La typisation HLA. "test génétique de maladie coeliaque" typisation HLA pour maladie coeliaque ; calprotectine fécale : deux tests utiles?

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1 typisation HLA pour maladie coeliaque ; calprotectine fécale : deux tests utiles? Dr Philippe de Saussure gastroentérologie et hépatologie F.M.H. Forum valaisan de gastroentérologie 27 octobre 2011 La typisation HLA "test génétique de maladie coeliaque" Blé Weizen (m) Wheat Orge Gerste (w) Barley Seigle Roggen (m) Rye Avoine Hafer (m) Oats Schuppan, Gastroenterology 2009; 137: 1912 Kagnoff, JCI 2007; 117: 41 1

2 tests sérologiques Test de référence : anti-transglutaminase tissulaire IgA ELISA Obsolètes ou inutiles : anti-endomysium : IF sur oesophage de singe ou cordon ombilical humain Ac anti gliadine Ac anti-réticuline En cours d'investigation Ac anti peptide gliadine déamidé revue : Leffler, Am J Gastro 2010; 105: 2520 tests sérologiques IgA anti-transglutaminase : très spécifique surtout à taux élevé cut-off sensibilité spécificité > 15 AU/ml * 91% 91% > 20 AU/ml ** 80% 98% revue : Leffler, Am J Gastro 2010; 105: 2520 (revue) van der Windt, JAMA 2010; 303: 1738 *Hopper BMJ 2007; 334: 729 **Rashtak, Al Pharmac Ther 2008; 28: 805 recherche des Ag HLA DQ2 et DQ8 Cas N 1 Mme *** 36 ans Institutrice, vient vous voir "car veut changer de médecin" Symptômes digestifs d'allure fonctionnelle depuis l'adolescence (alternance diarrhée-constipation, ballonnements, parfois difficulté d'exonération) Ancien diagnostic "d'intolérance au lactose et gluten", sous régime d'éviction très restrictif ("au moindre écart, c'est la cata") pas complètement efficace sur les symptômes. Mince, bon EG. Labo : pas d'inflammation ni carence. Ac anti-transglutaminase IgA : absents Prévalence des Ag HLA DQ2 ou DQ8 : population européenne générale : ~30-40% patients avec maladie coeliaque : 100% (image)green, NEJM 2007; 357: 17 Kaukinen, AJG 2002; 97: 695 Evid Rep/Tech Assess 2004 N 104 (p. 64) A-t-elle vraiment la maladie coeliaque? HLA DQ1-DQ2 : présents! quelle signification? HLA DQ1-DQ2 : absents! quelle signification? 2

3 deux sortes d'intolérance... deux sortes d'intolérance... phénomène fréquence domaine phénomène origine des symptômes seuil au gluten = mal. coeliaque "au blé" maladie autoimmune perception subjective rare fréquent médecine wellness au lactose = alactasie "aux laitages" déficit enzymatique perception subjective sucre non absorbé intolérance lipides? > 2,5 dl lait > 12 g lactose très bas ~50% de patients avec syndrome de l'intestin irritable sans maladie coeliaque sont améliorés / rémission sous régime sans gluten Chez les patients alactasiques, l'absorption de 240 ml de lait normal est aussi bien "tolérée" que celle de la même quantité de lait délactosé. Wahnschaffe, Clin Gastro Hepato 2007; 5: 844 Suarez, NEJM 1995; 333: 1. dessin Basile de Saussure Les pseudo-rationalisations souvent invoquées lors de symptômes digestifs inexpliqués maladie coeliaque maldigestion du lactose gastrite H pylori allergie alimentaire dolichocôlon vaccinations intoxication aux métaux lourds stress oxydatif candidose digestive Calprotectine fécale "une CRP dans les selles" 3

4 Calprotectine fécale : publications Calprotectine protéine des PMN (neutrophiles) reflète l'inflammation neutrophilique muqueuse digestive stable ~1 semaine à T ambiante 5 gr suffisent test ELISA reproductible "acceptable par 95% des patients"* * Schoepfer, DCR 2007; 50: 1697 Calprotectine : inconvénients CPF : quelques circonstances peut s'élever sous l'effet des AINS et aspirine (arrêt avant test) N'est pas un marqueur fiable de : - tumeurs - maladie diverticulaire - maladie coeliaque - colite microscopique moins bonne performance chez enfants/adolescents? reproductibilité? MICI suspectée MICI active MICI en rémission Le cas où l'on envisage une coloscopie symptômes persistants simili-mici [douleurs - diarrhée], et pas de clinique "évidente" (masse en FID, abcès para-anal...) pas de sy inflammatoire ni carentiel moins de 50 ans? pas de rectorragies Questions - l'iléo-coloscopie démontre-t-elle une maladie de Crohn? - la CPF révèle-t-elle une inflammation neutrophilique? 4

5 "discriminer MICI et SII" la question à la loupe... 2 sortes d'études : quelle est la plus utile pour nous? a) comparer la CPF chez des patients MICI et des patients SII b) mesurer la CPF chez des patients avec doute : MICI ou SII Votre réponse : a) ou b)? Tibble, GE 2002; 123: 450 van Rheenen, BMJ 2010; 341: c3369 "discriminer MICI et SII" "discriminer MICI et SII" cutoff 15 < faible > fort Tibble, Gut 2000; 47: 506 (gauche) Limburg, AJG 2000; 95: 2831 Schröder, APT 2007: 26: 1035 Diagnostic différentiel MICI /SII La CPF "corrèle" avec les lésions endoscopiques... Performance de la calprotectine pour diagnostic d'inflammation lorsqu'on hésite entre MICI et SII sensibilité spécificité adultes 93% 96% anfants/ados 92% 76% Population adulte : [~30% MICI] : test CPF sur 100 personnes, 3 faux-positifs (coloscopie normale) 2 faux-négatifs (MICI méconnue) 67% réduction nombre coloscopies SES-CD = simple endoscopic score for CD (Daperno GIE 2004) [-- 95% CI --] van Rheenen, BMJ 2010; 341: c3369 Schoepfer, AJG 2010; 105: 162 5

6 Exemple Mme V*J* 52 ans Troubles digestifs d'allure fonctionnelle, de longue date, crampes, parfois diarrhée. Examen clinique normal. Sang : pas d'inflammation ni carence, ni maladie coeliaque. CPF : 366 ( ) CPF : 20 ( ) Conclusion I Lorsqu'on hésite à faire une coloscopie pour confirmer / infirmer suspicion de MICI, - la CPF est un bon test chez l'adulte - moins bon chez enfant/ados, surtout à cause faux-positifs - quel seuil (cutoff)? : < 50 normal, " positif faible" (officiel) vrai positif à > 400 (expérience) "zone grise" probablement négatif. Coloscopie ( ) 6

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