ENTÉROSCOPIE Modalités Indications - Résultats Séminaire DES Samedi 24 mai 2012 Dr Gabriel Rahmi Service de Gastroentérologie, Pr Cel ier HEGP, Paris

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1 ENTÉROSCOPIE Modalités Indications - Résultats Séminaire DES Samedi 24 mai 2012 Dr Gabriel Rahmi Service de Gastroentérologie, Pr Cellier HEGP, Paris

2 Introduction Exploration de l intestin grêle délicate et longtemps incomplète Saignement inexpliqué (80%) Ø angiodysplasie (70%) Ø tumeur (10%) Ø ulcère (AINS) Entéropathie chronique Ø maladie coeliaque Ø maladie de Crohn Tumeur, lymphome Polypose et HNPCC

3 Explora(on morphologique du grêle Ø Diagnostic radiologie endoscopie (capsule) Transit du grêle Entéro-Scanner Entéro-IRM Ø Thérapeutique Endoscopie: entéroscopie chirurgie

4 Entéro-TDM Sténose Maladie de Crohn

5 Exploration endoscopique du grêle Entéroscopie poussée Entéroscopie par vidéo-capsule Entéroscopie Ø double ballon Ø simple ballon Ø spiralée Entéroscopie per-opératoire

6 Limites de l entéroscopie poussée Exploration limitée: 1,20 m jéjunum Exploration rétrograde: <5% de rentabilité Bouclage: thérapeutique limitée Rentabilité diagnostique: 30% à 40% Bezet et al, Clinical Gastroenterology Hepatology 2004

7 Technique Entéroscopie double ballon

8 Modalités Sous AG, +/- intubation Utilisation de la scopie non systématique Durée de plage endoscopique: 1 H+/- 30 à 45 min Par voie orale, à jeun Par voie anale, après préparation colique

9 Technique «Push and Pull»

10 Poignées en mousse Ecrou de blocage Spirale souple Overtube souple Large cale dents Extrémité biseautée

11 Technique: SPIRUS PROCEDURE: Ø Sous anesthésie générale Ø 2 opérateurs Ø Décubitus latéral gauche Ø Intubation facultative Ø Fluoroscopie

12 Saignement diges(f inexpliqué (occulte ou extériorisé) Répéter les endoscopies usuelles? Artériographie? Négative VIDEO CAPSULE Positive ENTEROSCANNER Refaire les endoscopies TTT d épreuve ENTEROSCOPIE TTT MEDICAL TTT CHIRURGICAL ICCE 2006

13 Etude Na(onale Endoballon (14 centres français, 494 pa(ents, CE) % Polypes Tumeurs Sténose Diverticule

14 Etude Endoballon ENTEROSCOPIE DOUBLE BALLON Longueur de grêle exploré (cm) 208,2 ± 90,6 Durée (min) 60 [50;82] N (%) Patients avec au moins une lésion 205 (77,1) N (%) avec un traitement endoscopique 185 (69,6) Localisation N (%) Jéjunum Iléom Complications N (%) majeures (Hémorragie, décès, perforation, pancréatite aiguë) 165 (62,0) 31 (11,7) 0

15 Complications procedures cpc pancréatite saignement perforation Total % 0.3% 0.8% 0.3% Dg % 0.3% 0.1% 0.1% Ttt % 0.2% 3.0% 0.8% Mensik et al Endoscopy 2007

16 Etude Endoballon Rentabilité Diagnostique 54% Voie HAUTE Voie BASSE Voie HAUTE et BASSE Rentabilité Diagnostique 80% T(mn) lésion / T (mn) caecum < 0,75* Si < 0,75 voie haute Si > 0,75 voie basse *Gay G et al Endoscopy 2005

17 ANGIODYSPLASIES

18 Généralités Angiodysplasie du grêle Malformation acquise d origine dégénérative Plus fréquente après 60 ans 70% des saignements du grêle Plus rare dans les série asiatiques Troubles de l hémostase dans 1/3 des lésions sym Angiodysplasies de l intes(n grêle: Malforma(on vasculaire acquise d origine dégénéra(ve Physiopathologie mal connue Arrêt spontané du saignement: 45 à 50% Traitements: Médicaux: Octréo(de/Thalidomide/Inhibiteurs de l angiogénèse Endoscopique: Coagula(on au plasma Argon

19 Les facteurs prédictifs indépendants de positivité diagnostique concernant les angiodysplasies L âge Les transfusions sanguines La prise d antiagrégants plaquettaires L imputabilité forte à la VCE conditionne la rentabilité diagnostique Etude Endoballon

20 EFFICACITE à long terme du traitement endoscopique? n Définitions Récidive Redondo E, Transfusion Taux d hémoglobine Madisch A, Transfusion Méléna 8% à 1 an (TRAITES) 24% à 1 an (NON traités) 20% à 2 mois (TRAITES) 18% à 2 mois (NON traités) Arakawa D, Transfusion 11% à 18 mois Gerson LB, Taux d hémoglobine Méléna May A, Transfusion Taux d hémoglobine Samaha E, Transfusion Méléna 45% à 30 mois (+/-7) 42% à 55mois (+/-7) 46% à 36 mois

21 Suivi à 1 an - Récidive? OGIB et Angiodysplasies (266 / 69,5%) R1 Chute hémoglobine >=2 pts 59 (22,2%) R3 Supplémenta(on mar(ale 116 (43,6%) R2 Transfusion 84 (31,6%) Etude Endoballon

22 Influence sur la récidive = transfusion Analyse multivariée OR Récidive à 1 an TRANSFUSION Age 1.48 [1.14;1.95] ATCD cardio-vasculaire 2.46 [1.10;5.77] Anticoagulants et antiagrégants plaquettaires 2.59 [1.32;5.18] p Etude Endoballon

23 Imputabilité à la VCE P0: potentiel hémorragique nul P1: douteux P2: potentiel élevé P3: présence de sang Saurin JC et al, Endoscopy 2003

24 Patients TRAITES (N=182): Lésions P2 et P3 ont une réduction plus importante du besoin transfusionnel À 1 an par rapport aux lésions P0 et P1 Etude Endoballon

25 Maladie coeliaque

26 Maladie coeliaque Facteur environnemental = le gluten Atrophie villositaire LIEs 1/ Cancer, Lymphome autoimmunité 1/ Spt digestifs Spt extradigestifs 0 Iceberg clinique 0.3-1% population Facteurs génétiques HLA-DQ2/DQ8

27 Biopsies

28 Résistante au régime sans gluten LIE (Tγδ) IL-15 +/- IFNγ +/- Atrophie villositaire EATL (Enteropathy Associated T cell Lymphoma) Sd occlusif, fièvre AEG Diarrhée > 12 mois Sprue réfractaire (Résistance au RSG primaire ou Secondaire) Al Toma et al Gut 2007, Verbeek et al Future drugs 2008 Malamut et al Gastroenterology 2009

29 SR II: diffusion intestinale Intestin grêle: jéjunite ulcéreuse et sténoses Atteinte gastrique: 46% Atteinte colique: 34%

30 Lymphome et maladie coeliaque connue Résistance au RSG Amaigrissement, Fièvre Douleurs abdominales, Rash cutané Survie: % à 5 ans Traitement chirurgie: complications chimiothérapie: laquelle?

31 Maladie de Crohn

32 Généralités Localisation: Recto colique : 20 % Iléo colique: 50 % Iléo jéjunale pure: 30 % VCE diagnostique: Suspicion de MC après bilan endoscopique standard avec biopsies négatif (HAS) Douleurs abdominales et/ou diarrhée Syndrome inflammatoire Amaigrissement et/ou hypo albuminémie Anémie ferriprive Entéroscopie: biopsies/dilatation

33 Critères diagnostiques à la capsule

34 ATTENTION Rétention de la VCE Patency Entero scanner EDB d emblée?

35

36 Polypes du grêle

37 Syndromes de prédisposition héréditaire Les polyposes adénomateuses colorectales «Polypose adénomateuse familiale», liée à APC Familial Adenomatous Polyposis (FAP) Forme «classique» et forme «atténuée» «Polypose associée à MYH» MYH Associated Polyposis (MAP)

38 Syndromes de prédisposition héréditaire Les polyposes hamartomateuses La polypose de Peutz-Jeghers, gène STK11/LKB1 La polypose juvénile, gène SMAD4 ou BMPRA1 La Maladie de Cowden, gène PTEN P juvénile Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouvrez à nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, vous devrez peut-être supprimer l'image avant de la réinsérer. Les ganglioneuromatoses digestives P de Peutz-Jeghers Transmission autosomique dominante Incidence: 10 fois inférieure à celle de la PAF / APC Ganglioneurome

39 Le syndrome de Peutz-Jeghers Polypose digestive: IG (jéjunum proximal) > Colon > Rectum > Estomac Lentiginose péri-orificielle OCCLUSION CANCER

40 Syndromes de prédisposition héréditaire Le syndrome de Lynch COLON (30-40%) ENDOMETRE (30%) + AUTRES LOCALISATIONS TUMORALES* Cancer de l ovaire (7%), Cancer de l estomac (<1%) Cancer de l intestin grêle (<1%) Cancer des voies excrétrices urinaires (bassinet et uretère) (2%) Cancer des voies biliaires (<1%) * Incidences cumulée 70 ans; données étude ERISCAM

41 Risque cumulé de cancer du grêle= 1 à 8% Surveillance par VCE et/ou Entero IRM À partir de 35 ans Ø Se: 80% Ø VPN: 98% Samaha et al, JFOHD 2012

42 Polypectomie du grêle

43 Indica(ons plus rares

44 Anastomose biliodigestive sur anse en Y Aabakken et al, Endoscopy déc 2007

45 Retrait capsule bloquée

46 Conclusion (1) Saignements digestifs inexpliqués Capsule et Entéroscopie Entéroscopie: Ø diagnostique et thérapeutique Ø bonne rentabilité Ø bien tolérée +

47 Conclusion (2) ANGIODYSPLASIES: Traitement par coagulation au plasma argon Une imputabilité FORTE à la Vidéo-capsule (lésion typique et/ou présence de sang) Ø Est liée à une meilleure rentabilité de l entéroscopie Ø Et à une réduction significativement plus grande du besoin transfusionnel à 1 an

48 Conclusion (3) MALADIE COELIAQUE: Résistante au régime sans gluten: complications? MALADIE DE CROHN: Confirmer les lésions vues à la VCE ou d emblée si il existe une sténose POLYPES DU GRELE: Alternative à la chirurgie

49 Cas clinique Dyl. 8 ans Fils unique Asthénie depuis 2 3 mois Hospitalisé pour méléna avec un taux d hémoglobine à 6 g/dl FOGD et Coloscopie totale normale, VCE: sang rouge et caillots Inspection cutanée:

50 Syndrome de Bean (blue rubber bleb naevus, BRBNS) Angiomatose cutanée et digestive rare + cerveau, des reins, des poumons, des yeux, des os Mutation germinale (Arg849Trp) sur le gène TIE2 (ch. 9) Transmission autosomique dominante Coagulopathie de consommation et trombocytémie Hémorragie Volvulus, l'intussusception et l'infarctus intestinal