Travaux pratiques 3. Retour sur accident. Niveau 2 ANIMATEURS DE PRÉVENTION

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1 Travaux pratiques 3 Niveau 2 Retour sur accident ANIMATEURS DE PRÉVENTION

2 Lors de ce travail, vous allez exploiter les résultats d un arbre des causes réalisé suite à un accident afin de proposer des mesures de prévention. > Consignes de travail Prenez connaissance de l accident survenu à Sara ; examinez attentivement la liste des faits et l arbre des causes puis répondez aux questions. > Contexte Sara, employée à temps partiel dans une grande surface, a été victime d un accident. Le comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) et Pierre, l animateur de prévention, ont réalisé l enquête après accident. Ils ont établi la liste des faits que vous trouverez en page suivante et construit l arbre des causes des page 4 et 5. > Descriptif de l accident Sara a été embauchée à temps partiel depuis deux semaines pour les fêtes de fin d année comme préparatrice de commandes dans un supermarché. Elle travaille dans la partie stockage du magasin. Son rôle consiste à préparer les lots qui sont demandés par les chefs de rayons afin de réapprovisionner les gondoles en cours de journée pour éviter la rupture d approvisionnement. Elle utilise les différents transpalettes électriques à conducteur accompagnant disponibles pour charger les lots. Une fois confectionnés, les transpalettes sont acheminés par l un des manutentionnaires attitrés pour la mise en rayon des lots. Celle-ci est assez délicate à réaliser compte tenu de l exiguïté de certains passages et surtout de la présence permanente des clients. Nous sommes le 18 décembre, il est 18 h 05. Le magasin connaît une affluence importante à l approche des fêtes de fin d année. Depuis une demi-heure, des clients se plaignent auprès de Djamel, responsable du rayon conserves, de l absence d un article promotionnel. Djamel demande à Michel, responsable des stocks, un réassorti rapide de l article. Sara, chargée de ce travail, cherche un transpalette disponible et en trouve un au fond du local de stockage, près du local de recharge des batteries. Elle prépare une palette de l article demandé. Tous les manutentionnaires étant occupés à décharger deux camions à quai à l autre bout du bâtiment, Michel lui demande de mettre elle-même les palettes en rayon. Il y a beaucoup de monde dans le magasin et la manœuvre du transpalette n est pas aisée car il faut éviter de heurter les clients. Arrivée au niveau du rayon, Sara se positionne en marche arrière pour surveiller son chargement pendant qu elle négocie un passage étroit de l allée, tout juste à la largeur du transpalette. Elle ne voit pas la trace grasse laissée sur le sol par la chute d une bouteille d huile. Elle glisse, chute en arrière et se fait coincer le pied gauche sous le transpalette qui continue d avancer. Bilan de cet accident : hématome important au pied gauche nécessitant un arrêt de travail de quinze jours. Lors de leur enquête, voici les informations complémentaires qu ont pu recueillir Pierre et le CHSCT : le transpalette utilisé par Sara était en attente de réparation ; le système de freinage était défectueux. Habituellement, sur ce type de matériel, lorsqu on lâche le timon, celui-ci remonte automatiquement et freine l engin ; Sara n est pas habituée à effectuer les mises en rayon pendant les heures d ouverture au public ; 2

3 le nettoyage du sol suite au bris de la bouteille d huile a été effectué à la serpillière, la laveuse autoportée étant en panne depuis la veille (en attente du remplacement d une pièce ; la laveuse a eu trois pannes au cours du dernier mois ; son remplacement est budgétisé pour la fin du premier semestre) ; Sara n a reçu aucune formation au maniement des transpalettes électriques ; en attendant d être réparé, le transpalette utilisé par Sara ne sert qu en cas de surcharge de travail, quand les autres transpalettes sont tous mobilisés ; Sara ignorait que le système de freinage de ce transpalette était défaillant ; la dernière vérification technique annuelle du transpalette n a pas été effectuée ; le 18 décembre, l un des manutentionnaires titulaires était en congé maladie (absent depuis une semaine) ; le constat fait sur l engin après l accident confirme que le système de freinage (par abaissement ou relèvement du timon) est inopérant lorsqu il y a une charge lourde sur le transpalette ; tous les transpalettes disposent d un système de «jupe» autour du bâti, mais sur celui-ci, la jupe avait été déposée en vue de l intervention prochaine ; Sara portait des chaussures de sécurité. > Liste des faits Pierre participe à la réunion du CHSCT au cours de laquelle l accident doit être analysé afin de proposer des mesures de prévention. Il propose d établir en premier lieu une liste de faits. Sara a un hématome au pied gauche. Sara a le pied coincé sous le transpalette. Il y a un petit espace entre le bâti du transpalette et le sol. Sara tombe. Sara est au sol. Le transpalette continue à avancer. Sara utilise le transpalette. La jupe de protection a été retirée pour intervention. Sara est préparatrice de commandes. Sara glisse. Le transpalette est motorisé. Le système de freinage n a pas fonctionné. Le transpalette a une force d inertie. Une intervention est programmée sur le transpalette. Le système de sécurité timon est défectueux. Sara réapprovisionne le rayon conserves. Le transpalette est chargé. Il reste de l huile sur le sol. Sara marche sur l huile. La palette de conserves pèse environ 200 kg. Le responsable des stocks demande à Sara d amener la palette en rayon. Il n y a pas d autres transpalettes disponibles. Une bouteille d huile est tombée du rayon. Le nettoyage des sols est effectué à la serpillière. Sara recule avec son transpalette. Le réassorti doit être effectué immédiatement. Le produit manquant en rayon est en promotion. La palette est prête sur le transpalette. Aucun manutentionnaire titulaire n est disponible. Rien n indique la panne sur l engin. Tous les engins de manutention sont utilisés pour le déchargement des camions. La laveuse autoportée est en panne depuis la veille. Sara surveille son chargement. Sara travaille à ce poste depuis deux semaines. Les clients se plaignent. Sara est en contrat à durée déterminée (CDD). Le rayon du produit en promotion est vide. C est la première fois que Sara met en rayon à une heure de pointe. L accident se produit à 18 h 05. Sara négocie un passage «étroit». Sara doit faire attention à ne pas heurter les clients. Sara a déjà manipulé des transpalettes. Il y a affluence à 18 h 00. Sara n a pas reçu de formation au poste. Sara ne trouve pas tout de suite un transpalette disponible. Deux camions sont en cours de déchargement. Sara travaille dans la partie stockage du magasin. À partir de ces faits, un consensus s est dégagé au sein du groupe pour établir l arbre des causes page suivante. 3

4 > Arbre des causes? La laveuse autoportée est en panne depuis la veille. Le nettoyage des sols est effectué à la serpillière. Sara est en CDD. Sara travaille dans la partie stockage du magasin. C est la première fois que Sara met en rayon à une heure de pointe.? Une bouteille d huile est tombée du rayon.? Sara négocie un passage «étroit». Sara surveille son chargement. Sara recule avec son transpalette. Il y a affluence à 18 heures. Sara doit faire attention à ne pas heurter les clients.? Le rayon du produit en promotion est vide. Les clients se plaignent. Le réassorti doit être effectué immédiatement. Le responsable des stocks demande à Sara d amener la palette en rayon. La palette est prête sur le transpalette. Tous les engins de manutention sont utilisés pour le déchargement des camions. Deux camions sont en cours de déchargement. Aucun manutentionnaire titulaire n est disponible. 4

5 Une intervention est programmée sur le transpalette. La jupe de protection a été retirée. Il y a un petit espace entre le bâti du transpalette et le sol. Il reste de l huile sur le sol. Sara glisse. Sara tombe. Sara est au sol. Sara marche sur l huile. Le transpalette est motorisé. Sara a le pied coincé sous le transpalette. Sara a un hématome au pied gauche.? Le système de sécurité timon est défectueux. Le système de freinage n a pas fonctionné. Le transpalette continue à avancer. Sara réapprovisionne le rayon conserves. Le transpalette est chargé. Le transpalette a une force d inertie. Il n y a pas d autres transpalettes disponibles. Sara utilise le transpalette.? Rien n indique la panne sur l engin 5

6 1. Certains faits (qui apparaissent en gras italique dans la liste des faits) formulés au cours de la réunion n apparaissent pas dans l arbre des causes. À votre avis, pourquoi? 6

7 2. Pierre a attiré l attention du groupe sur six de ces faits (qui apparaissent en couleur sur la représentation ci-dessus). À votre avis, pourquoi la formulation de ces faits n est-elle pas correcte? Pour ces six faits, quelle reformulation proposeriez-vous? 7

8 3. À partir des huit faits suivants extraits de l arbre des causes, complétez le tableau ci-dessous. Faits Exemples : La jupe de protection a été retirée pour intervention. Le rayon du produit en promotion est vide. 1. La laveuse autoportée est en panne depuis la veille. Risques associés Écrasement (avoir le pied coincé sous l appareil) Détérioration de l appareil (contact avec des objets passant sous le bâti) Etc. Perte de clientèle Agressivité des clients Stress du salarié Etc. 2. Sara négocie un passage «étroit». 3. Sara doit faire attention à ne pas heurter les clients. 4. Le système de sécurité timon est défectueux. 5. Le réassorti doit être effectué immédiatement. 6. Tous les manutentionnaires titulaires sont occupés. 7. Tous les engins de manutention sont utilisés pour le déchargement des camions. 8. C est la première fois que Sara met en rayon à une heure de pointe. 8

9 Mesures de prévention proposées Remettre la jupe. Intervenir auprès du service entretien pour que la réparation soit traitée plus rapidement. Immobiliser le transpalette en attendant la réparation. Etc. Revoir la gestion des produits en promotion. Établir une veille sur l état des stocks. Organiser des stocks tampon. Etc. 9

10 Dans la perspective de la mise à jour du document unique, Pierre et le CHSCT décident d élargir leur réflexion à l échelle de l entreprise et conviennent d exploiter à nouveau les résultats de l analyse de cet accident afin de dégager des facteurs potentiels d accident (FPA). Afin d alimenter leur réflexion, Pierre communique au CHSCT un relevé des accidents du dernier trimestre. Victime Circonstances Dommages Nombre de jours de l accident d arrêt Salarié permanent Heurté par un transpalette (automoteur porté) suite à une rupture de frein Contusions (choc) 15 jours Intérimaire Lors du déchargement d un camion à l aide d un transpalette Lombalgie (manutention manuelle) 8 jours Intérimaire Au cours de la vidange de la laveuse Hématome au coude (choc) Pas d arrêt Salarié permanent (agent de caisse en roller) En allant vérifier le prix d un article non étiqueté, dans une allée, à une heure de grande affluence Fracture (chute) 2 mois Salarié permanent (manutentionnaire) Alors qu il essayait d atteindre des produits rangés en hauteur sur un rayonnage Hématome (chute) Pas d arrêt Salarié permanent (opératrice) En utilisant un balai-brosse pour nettoyer les sols Mal de dos (manutention manuelle) 10 jours Salarié permanent (rayon boulangerie) Pas d accident Fatigue nerveuse (stress) Deux arrêts de travail (8 jours et 3 semaines) Voici quelques éléments déclencheurs identifiés lors de ces accidents : panne du chariot automoteur ; formation au poste et information des intérimaires insuffisantes ; panne de la laveuse autoportée ; mécontentement des clients suite à des ruptures fréquentes d approvisionnement aux heures d affluence. 10

11 4. Considérez l ensemble des accidents et incidents qui se sont produits dans l entreprise et identifiez des facteurs communs à ces situations accidentogènes. Pour ce faire, exploitez l ensemble des informations en votre possession : récit de l accident ; relevé des faits et arbre des causes ; accidents du dernier trimestre. Proposez une formulation générale de ces facteurs sous forme d au moins cinq facteurs potentiels d accident (pour vous aider, vous pouvez consulter la brochure Méthodes d analyses des accidents et incidents). 11

12 5. Complétez le tableau ci-dessous en formulant le facteur potentiel d accident (FPA) auquel chacun de ces faits peut se rattacher. Faits Facteurs potentiels d accident Exemples : Une intervention est programmée sur le transpalette. Gestion de la maintenance Sara est en CDD. Gestion du personnel La jupe de protection a été retirée pour intervention. La laveuse autoportée est en panne depuis la veille. Sara négocie un passage «étroit». Sara doit faire attention à ne pas heurter les clients. Le système de sécurité timon est défectueux. Le réassorti doit être effectué immédiatement. Tous les manutentionnaires titulaires sont occupés. Le rayon du produit en promotion est vide. C est la première fois que Sara met en rayon à une heure de pointe. Tous les engins de manutention sont utilisés pour le déchargement des camions. 12

13 6. Vous avez proposé un ensemble de mesures de prévention puis élargi votre analyse à l échelle de l entreprise. Proposez un plan d actions en vous appuyant sur les principes généraux de prévention (art. L du code du travail). 13

14 7. Examinez les mesures que vous avez proposées à l aide de la grille de cotation reproduite ci-dessous (voir la brochure Méthodes d analyse des accidents et incidents). Quels commentaires pouvez-vous faire? Critères 1. Aspect réglementaire : La mesure est conforme à la réglementation. 1 La mesure n est pas conforme à la réglementation Possibilité de déplacement du risque : La mesure ne génère pas d autre risque. 2 La mesure crée un autre risque ou le déplace Coût pour l opérateur : Mesure «transparente» ou facilitant le travail 3 Faible travail supplémentaire 2 Contrainte ou charge de travail supplémentaire 1 Contrainte inacceptable pour l opérateur 0 4. Stabilité de la mesure dans le temps : Mesure à caractère permanent 3 Effet à moyen terme 2 Effet à court terme 1 5. Délai d application : Application immédiate 3 Application à moyen terme (moins de six mois) 2 Application à long terme (plus de six mois) 1 6. Aspect économique : Pas de prévision budgétaire 3 Prévision budgétaire nécessaire 2 Gros travaux (infrastructure ou process) 1 14

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16 ANIMATEURS DE PRÉVENTION La collection de l INRS conçue dans le cadre d un enseignement à distance, pour les animateurs de prévention, comporte deux séries de travaux pratiques correspondant aux deux niveaux du cycle de formation. Ces documents sont exclusivement réservés aux apprenants inscrits au cycle d étude «Acquérir les bases de la mission prévention en entreprise» niveau 1 et niveau 2. Dans la même collection : Travaux pratiques, niveau 1 : TP n 1. Soyons factuels ED 2441 TP n 2. La chute de Christian ED 2442 TP n 3. Histoire de taille ED 2443 TP n 4. Situations dangereuses ED 2444 Travaux pratiques, niveau 2 : TP n 0. Parlons prévention ED 2450 TP n 1. Paroles croisées ED 2451 TP n 2. L entreprise Plastilux (et dossier correspondant) ED 2452 et ED 2453 TP n 4. Tubes à la chaîne (et dossier correspondant) ED 2455 et ED 2456 TP n 5. Espaces verts (et dossier correspondant) ED 2457 et ED 2458 TP n 6. Synthèse ED 2459 Ainsi que les brochures ED 2409 à ED 2422 Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles 30, rue Olivier-Noyer Paris cedex 14 Tél Fax Internet : info@inrs.fr Édition INRS ED re édition décembre ex. ISBN impression groupe Corlet S.A.