1ère demande & renouvellement. Si vous avez des enfants : fournir le livret de famille ou leurs extraits d'acte de naissance.

Transcription

1 F.22 Carte de Séjour Temporaire «Vie Privée et Familiale» Etranger Malade 1ère demande & renouvellement -articles L & R du CESEDA -Accord franco-algérien du 27 décembre 1968 modifié Concerne le ressortissant étranger résidant habituellement en France dont l'état de santé nécessite une prise en charge médicale dont le défaut pourrait entraîner pour lui des conséquences d'une exceptionnelle gravité, sous réserve de l'absence d'un traitement approprié dans le pays dont il est originaire. Démarche La demande doit être déposée au Service Etrangers de la Préfecture situé au 19, avenue Feuchères à Nîmes, après avoir impérativement pris rendez-vous. La prise de rendez vous s'effectuant uniquement par courriel à l'adresse mail suivante : pref-etrangers-rdv@gard.gouv.fr Pièces à Fournir ( originaux et copies) Passeport en cours de validité avec copie des pages relatives à l'identité, photographie, validité et visa avec tampon d'entrée en France. Extrait d'acte de naissance récent (moins de trois mois) traduit en français par un traducteur assermenté par les tribunaux français, Marié : votre livret de famille ou acte de mariage ainsi que la carte de séjour-d'identité ou passeport du conjoint. Si vous avez des enfants : fournir le livret de famille ou leurs extraits d'acte de naissance. En cas de renouvellement, carte de séjour (copie recto-verso). Un dossier médical constitué par le service hospitalier ou un médecin agrée par la DDASS (liste jointe). Le dossier sera déposé sous enveloppe fermée portant la mention «SECRET MEDICAL» et comportant le tampon du médecin ou du service consulté. Le dossier sera ensuite transmis pour avis au Médecin de la santé publique de la DDASS. Le règlement de la consultation sera à votre charge. /... 1

2 /... Tous justificatifs de votre résidence en France depuis votre entrée. Quatre photographies d identité identiques et récentes, tête nue, de face, sur fond clair (norme ISO/IEC :2005). Une enveloppe timbrée au tarif en vigueur à l'adresse du demandeur. Justificatifs de domicile personnel : - quittance récente de moins de 3 mois (EDF-GDF ou Télécom) - attestation d'assurance habitation de moins de 3 mois si vous êtes hébergé : attestation d'hébergement et titre d'identité de l'hébergeant (carte de séjour d'identité ou passeport français) + sa quittance EDF ou Télécom. Compléter la demande de titre de séjour. Compléter et signer l'attestation de Non Polygamie (uniquement les hommes). A U C U N D O S S I E R I N C O M P L E T N E S E R A A C C E P T E 2

3 Droit de visa de régularisation UNIQUEMENT POUR UNE PREMIERE DEMANDE Entrée ou séjour irréguliers sur le territoire français ou absence de visa long séjour Vous devez acquitter un droit de visa de régularisation de 340 EUR sous forme de timbres fiscaux uniquement - en application de l'article L D du CESEDA, modifié par l'article 42 de la loi N: du 29 décembre 2012 de finances pour 2013 et le décret N relatif aux taxes prévues par les dispositions législatives précitées : - 50 EUR exigibles lors du dépôt du dossier. L'acquittement de cette somme ne préjuge aucunement de la décision qui sera prise. En cas de refus de séjour, les 50 EUR ne seront pas remboursés EUR en complément des 50 EUR, si un titre de séjour vous est délivré. 50 lors du dépôt du dossier date : en complément lors de la délivrance du titre de séjour date :

4 ATTESTATION DE NON POLYGAMIE * Je soussigné, Déclare sur l'honneur ne pas vivre en état de polygamie en France. Fait à..., le... /... /... SIGNATURE : A compléter par les ressortissants des pays suivants : Afghanistan, Algérie, Angola, Arabie Saoudite, Bahreïn, Bangladesh, Bénin, Birmanie, Brunei, Burkina Faso, Cambodge, Cameroun, Centrafrique, Comores, Congo, Djibouti, Egypte, Emirats Arabes Unis, Gabon, Gambie, Guinée Equatoriale, Indonésie, Irak, Iran, Jordanie, Kenya, Koweït, Laos, Lesotho, Liban, Libéria, Libye, Mali, Maroc, Mauritanie, Nigéria, Oman, Ouganda, Pakistan, Qatar, Sénégal, Somalie, Soudan, Sri- Lanka, Swaziland, Syrie, Tanzanie, Tchad, Togo. 4

5 DEMANDE DE TITRE DE SEJOUR POUR ETRANGER «Vie Privée et Familiale» «Etranger malade» -articles L & R du CESEDA -Accord franco-algérien du 27 décembre 1968 modifié Motif de la demande (veuillez cocher la case correspondante) Conjoint de français Vie privée et familiale Autre (préciser)... Certificat de résidence pour algérien Parent d'enfant français Carte de résident 10 ans ETAT CIVIL - Nom de naissance :... - Prénom (s) :... - Nationalité :... - Né(e) le :... - Lieu de naissance :... - Nom des parents : Père :... Mère :... - N de téléphone (pour contact éventuel) : Fixe :... Portable :... - Courriel (pour contact éventuel) 5

6 ADRESSE EN FRANCE - Nom de l'hébergeant (le cas échéant) : - Numéro et rue... - Appartement : N... Etage.. Esc.... Bât.... Résidence... - Commune :...Code Postal... Scolarité actuelle (si étudiant) : Diplôme obtenu : SITUATION DE FAMILLE (veuillez cocher la case correspondante) Célibataire Veuf(ve) Séparé(e) Divorcé(e) Depuis le... Depuis le... Depuis le... Nom du : conjoint(e), partenaire, concubin(e) Prénom Marié(e) Pacsé(e) Concubin(e) Depuis le... Depuis le... Depuis le... Date de naissance Lieu de naissance Nationalité N de titre de séjour (s'il y a lieu) Lieu du : mariage, ou du PACS Domicile du : conjoint(e), partenaire, concubin(e) 6

7 Autre élément particulier à prendre en considération dans la demande de titre de séjour : Entré(e) en France le :... /... /... Seul(e) Accompagné(e) de : Passeport N... délivré le... valable jusqu'au... Visa d'entrée : C (court-séjour) D (long-séjour) 7

8 ENFANTS Sexe M/F Nom Prénom Né(e) le Lieu de naissance Nationalité Pays/Ville de résidence Scolarisé (classe) AUTRES MEMBRES DE FAMILLE Nom Prénom Né(e) le Nationalité Lien de parenté (père, mère, frère, sœur...) Pays / Ville de résidence Signature du demandeur Fait à le... /... /... 8

9 Direction Départementale de la Cohésion Sociale du GARD 1120, route de St-Gilles BP Nîmes cedex 9 Tél. : LISTE DES MEDECINS AGREES GENERALISTES ET SPECIALISTES DU GARD Valable du 16 juin 2011 au 15 juin 2014 ALLERGOLOGIE CANCEROLOGIE CARDIOLOGIE CHIRURGIE CARDIO- VASCULAIRE HEMATOLOGIE CLINIQUE ET ONCOLOGIE MEDICALE MEDECINE GENERALE Dr BARRIERE-TOURNIER Cécile 1, rue Rouget de Lisle Dr BONS Françoise C.H.U. CAREMEAU Radiothérapie Oncologie Place du Professeur Debré Dr FOURNIER Jean Bernard Cabinet de Cardiologie 5, avenue Franklin Roosevelt Dr JOYEUX André Centre de Consultations Cardiovasculaires 9, impasse Jean Bouin Dr JOURDAN Eric C.H.U. CAREMEAU Hématologie Oncologie Dr PUJOLAS Philippe 13 B, avenue des Anciens Combattants AIMARGUES Dr ALDEBERT Jean Louis 20, boulevard Victor Hugo ALES Dr MAFFEI Yves 2, avenue du Général De Gaulle ALES Dr SAUVAND Jack 4, boulevard Louis Blanc ALES : : : : : : : : :

10 MEDECINE GENERALE Dr LEFEBVRE Nathalie 10, boulevard Lacombe BAGNOLS SUR CEZE Dr LLOMBART Jean-Louis 3, chemin du Moulin de la Tour BAGNOLS SUR CEZE Dr RAMADIER Michel Résidence Saint Victor Place Pierre Boulot BAGNOLS SUR CEZE Dr MARTIN Jean-Louis 1, place Jean Jaurès BESSEGES Dr MORIN Didier Centre Médical 70, route d'anduze BOISSET ET GAUJAC Dr FLAISSIER Christian Parc des Glycines LASSALLE Dr PRADE Christian 25, rue Joliot Curie LAUDUN Dr RAOUX Jean-Louis Cabinet Médical Epidaure LEDIGNAN Dr ASSENAT Pierre 11, rue de Lille Dr BENSLIMA Mounir 6, rue Hôtel Dieu Dr CABANEL Bernard 21, rue Colbert Dr CECCARINI Denis 38, rue Roussy Dr CHAZOT Guilhem 31, avenue Jean Jaurès : : : : : : : : : : : : :

11 MEDECINE GENERALE (suite) Dr COMBEMALE Philippe 115, route d'uzès Dr JEAN Frédéric 973, route de Courbessac Dr LABORDE Thierry 8, galerie Richard Wagner Dr MALCOEFFE Bruno 117, route de Beaucaire Dr MARCELLIN Xavier 3, avenue des Poètes Dr MAUBON Henri 21, rue Colbert Dr PRANGERE Vincent 61, rue des Tilleuls Dr TRIAL Claude 14 bis, avenue Franklin Roosevelt Dr MEYRAND Gil Rue des Oratoires SAINTE ANASTASIE Dr GRAU Manuel 10, rue Canebières ST GENIES DE MALGOIRES Dr RAYMOND Christian 3 bis, rue Canebières 30190ST GENIES DE MALGOIRES Dr SIRVAIN Christian 3, place du Marché SAINT GERVASY Dr BROUSSE Alain Hôtel des Cordeliers UZES Dr DE SABOULIN BOLLENA Marc 12, avenue de la Gare UZES : : : : : : : : : : : : : :

12 NEPHROLOGIE NEUROCHIRURGIE NEUROLOGIE OPHTALMOLOGIE OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE PNEUMOLOGIE Dr BRANGER Bernard C.H.U. CAREMEAU Unités de Néphrologie et d'hémodialyse Place du Professeur Debré Dr FINIELS Pierre Jacques Le Quirinal 49, avenue Jean Jaurès Professeur LABAUGE Pierre C.H.U. CAREMEAU Place du Professeur Debré Dr LE GALLOU-WITTENBERG Anne 9, impasse Jean Bouin Dr BERARD Alain Parc Kennedy Bât. B 285, rue Gilles de Roberval Dr GAUBERT Philippe Valmédica (Ville Active) 221, rue Claude Nicolas Ledoux Dr AIME Jacques Centre médical DELTA-KM DELTA 25, avenue Amédée Bollée Dr MAUREL François Clinique Bonnefon 45, avenue Carnot ALES Dr PERGE-GOSZKA Christiane 19, boulevard Victor Hugo ALES Dr BENEZET Olivier Valmédica (Ville Active) 221, rue Claude Nicolas Ledoux Dr COSTE Estelle 1, rue Cité Foulc : : : : : : : : : : :

13 PNEUMOLOGIE PSYCHIATRIE RADIODIAGNOSTIC ET IMAGERIE MEDICALE RHUMATOLOGIE Dr SOROKATY Jean-Marc 65, avenue Jean Jaurès Professeur VINCENT Denis Hôpital CAREMEAU Médecine interne asthmologieallergologie Place du Professeur Debré Dr DELFIEU Jean-Marc 45 bis, avenue Carnot ALES Dr SUREL Bernard 14, cours Gambetta BEAUCAIRE Dr AGUSSOL Patrick 38, rue Pradier Dr MARCHAL-SEIGNOUR Christine 1, rue de Corconne Dr MENARD Charles 38, rue Pradier Dr SOUEDE Alain 17, rue de Grézan Dr SUREL Danièle 25, rue Porte d'alès Dr GASSER Philippe 1, rue St-Julien UZES Dr CATANESE Franck 1, rue Jeanne d'arc Dr BEDOS Hervé Centr'Alès Résidence l'espérou 14, rue Michelet ALES Dr PENCHINAT Antoine 25, avenue Jean Jaurès : : : : : : : : : : : : :

14 STOMATOLOGIE TOXICOMANIE ET ALCOOLOGIE Dr DUFFO Christophe 7, rue Espérandieu Dr LE BARS Yves C.H.U. CAREMEAU Addictologie Place du Professeur Debré : :