MSA SUD CHAMPAGNE 1, avenue Maréchal Joffre TROYES

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1 MSA SUD CHAMPAGNE 1, avenue Maréchal Joffre TROYES DEMANDE D'ECHELONNEMENT ET DE PRISE EN CHARGE DES COTISATIONS SOCIALES IDENTITE DU DEMANDEUR NOM. Prénom : ADRESSE Téléphone. Adresse mail. N d immatriculation MSA. Date d installation : Mode de paiement de vos cotisations MSA : Prélèvement automatique (à échéance ou mensuel) Autre En dehors de votre activité agricole avez-vous une autre activité rémunérée? oui non Si oui, laquelle?... SITUATION FAMILIALE : Marié Concubinage PACS Célibataire Divorcé Veuf Nom, prénom, date de naissance du conjoint :. Profession du conjoint :.. Enfants : Nom / Prénom Date de naissance Situation (études en cours ) STRUCTURE DE L EXPLOITATION : N SIREN N PACAGE Nombre de parts PAC par GAEC Raison sociale : S.A.U. : ha PERSONNES TRAVAILLANT SUR L'EXPLOITATION : Main d œuvre non salariée Nom / Prénom Date de Naissance Statut (1) % parts sociales Equivalant temps plein (2) (1) chef d'exploitation, conjoint chef d'exploitation, aide familial (AF) (2) Exemple : mi temps = 0.5 Main d oeuvre salariée Nombre de salariés : 1

2 PRODUCTIONS SCOP primée Elevage bovin (lait) Elevage bovin (viande) Elevage ovin Elevage porcin Vignes Autres productions Préciser : maraîchage : surface.. Superficie ensemencée... ha Nombre de têtes... Nombre de têtes... Nombre de brebis mères Nombre de têtes... Jachères... ha Dernier exercice clos le / /. Taux de spécialisation élevage : Chiffre d affaires total (hors primes) Chiffre d affaires productions animales Taux de spécialisation L endettement(au regard du dernier bilan) : Dette financières LMT Dettes CT Total des dettes Total PASSIF Taux d endettement Année N Année N-1 REVENU DE L'EXPLOITANT * Bénéfice déclaré * Revenus connexes * Revenus salariés REVENUS EXTERIEURS DU CONJOINT * Revenus du travail * Autres (chômage, IJ, pensions.)

3 RETARD DE PAIEMENTS A LA DATE DE LA DEMANDE Montant des impayés BANQUES et ORGANISMES de CREDIT (annuités en retard) NOUVEL EMPRUNT SOUSCRIT APRES CLOTURE DU BILAN Prêts familiaux (préciser) Découverts bancaires TRESOR PUBLIC FERMAGES M.S.A. Assurances Autres impayés (préciser le nom du fournisseur ou du créancier)... TOTAL = Vous êtes au forfait ou en micro entreprise Vous n êtes pas assujetti à la TVA - Total des recettes :. : - Montant remboursement forfaitaire TVA : : - Total des dépenses (TTC) de l'exploitation (hors achats de matériel et remboursements d'emprunts) : : - Annuités d'emprunts (capital + intérêts) :.. : Joindre copie du dernier échéancier d'emprunts et le dernier Avis d'imposition ou de Non Imposition. Vous êtes assujetti à la TVA : - Chiffres d'affaires H. T. : - Achats de biens et services H.T. (soumis à la TVA) hors achats de matériels et remboursements d'emprunts : - Autres dépenses (non soumises à la TVA) ex : fermages, assurances, MSA, etc.. : - Annuités d'emprunts (capital + intérêts) :.. : Joindre copie du dernier échéancier d'emprunts, de la dernière déclaration TVA et du dernier Avis d'imposition ou de Non Imposition. Vous êtes au réel Joindre : - la copie du dernier avis d'imposition ou de non imposition, ou la copie de l avis 2016 de situation déclarative à l impôt sur le revenu 2015 (ASDIR). - justificatifs dernière comptabilité (bilan, compte de résultat, SIG, ) 3

4 Raisons des difficultés actuelles (à compléter quelque soit votre régime fiscal) Modification(s) économique(s), financière(s) et autre(s) vous permettant d améliorer la situation Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur ce document. J'autorise la MSA à effectuer les vérifications nécessaires auprès de l'ensemble de mes créanciers et auprès de l'organisme tenant la comptabilité de mon exploitation. J autorise la MSA à transmettre ma demande d aide à la CDOA (Commission Départementale d Orientation de l Agriculture) afin que celle-ci se prononce sur la viabilité économique de l entreprise. Je m'engage : Je prends acte A payer ou à établir un échéancier sur le montant des cotisations restant à régler. : Que le montant de l'aide que je sollicite sera calculé selon les dispositions et dans la limite des montants fixés par l arrêté ministériel du 26 février A le 2016 Signature de l'exploitant (précédé de la mention "LU et APPROUVE") 4

5 Attestation respect des minimis (annexe 1) 5

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