Formation : Licence Pro. Contrôle et Développement des Matériaux. Renseignements concernant le candidat : Date de naissance : Commune : Pays :

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1 DOSSIER DE CANDIDATURE A UNE INSCRIPTION IUT de Blois - 15, rue de la Chocolaterie - CS Tél : DATE de départ du DOSSIER : DATE de retour du DOSSIER : IUT de Blois Nom d'usage ou marital : Photographie Dernière formation suivie : Baccalauréat Série : Spécialité : Préparé / Obtenu en : Mention : N RNE : DIPLÔME LE PLUS ELEVE OBTENU APRES LE BAC : Renseignements concernant le candidat : Date de naissance : Commune : Pays : Pays de nationalité : Adresse du candidat : N téléphone : N Portable : Code INE / BEA : Adresse de correspondance (où sera envoyé le dossier) : Dossier unique quelle que soit la formation envisagée (Cocher le type de formation demandé) Formation Initiale (Poursuite d'études directement après Bac +2) Formation Continue (Reprise d'études après période d emploi) Apprentissage (Alternance) Contrat de Professionnalisation (Alternance) Au cas où vous ne trouveriez pas d entreprise à temps, souhaiteriez-vous suivre la licence en formation initiale? Oui (dans ce cas ne pas faire de nouveau dossier) Non Page 1/5

2 IUT de Blois Renseignements concernant la scolarité du candidat : Dernier établissement fréquenté en Terminale N RNE : Code Postal : Ville : Dernier établissement fréquenté pendant l'année scolaire 2015 / 2016 (si différent de l'etablissement DE TERMINALE) N RNE : Code Postal : Ville : Récapitulatif des dernières années d'étude : Année Classe Établissement Ville 2015 / / / / / 2012 Dernière formation suivie : AUTRES CANDIDATURES : Classer vos différentes inscriptions en respectant l ordre de vos voeux (par intérêt décroissant), y compris BLOIS : Section Établissement Ville Page 2/5

3 IUT de Blois CURSUS PROFESSIONNEL : Complétez le tableau ci-dessous en mentionnant les emplois, emplois saisonniers que vous avez occupés, ainsi que les stages que vous avez suivis, le tout dans l'ordre chronologique décroissant. Période de service dernière Poste occupé ou stage effectué Emplois et stages Etablissement (nom et ville) FORMATIONS PROFESSIONNELLES : Complétez le tableau ci-dessous en mentionnant les formations professionnelles que vous avez suivies, dans l'ordre chronologique décroissant. dernière Années DIVERS : (Langues, sportif de haut niveau, autre...) : Indiquez ici toutes informations complémentaires utiles pour le jury. DATE ET SIGNATURE(S) : signature(s) de l'élève et, obligatoirement pour tous les élèves mineurs, du (ou des) représentant(s) légal (aux) attestant l'exactitude des renseignements transmis à l'i.u.t. Fait à, le Signature(s) : La loi n du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire. Page 3/5

4 AVIS SUR LA CANDIDATURE A UNE INSCRIPTION IUT de Blois - 15, rue de la Chocolaterie - CS Tél : Si vous fréquentez actuellement un établissement universitaire ou un lycée, faites remplir l'avis ci-dessous par le responsable de poursuites d'études de votre section 1. U.F.R. ou INSTITUT fréquenté: Université de :... ou Lycée : Votre avis pour cette poursuite d'études : o Favorable o Réservé o Défavorable 3. Votre appréciation sur cette poursuite d'études en insistant sur le sens des responsabilités, aptitude au travail personnel, la motivation, l'autonomie : Cachet de l'établissement Visa du responsable :... Qualité :... Courriel :... Date :... Signature : Page 4/5

5 DOSSIER DE CANDIDATURE A UNE INSCRIPTION IUT de Blois - 15, rue de la Chocolaterie - CS Tél : CONSTITUTION DU DOSSIER PIECES A RETOURNER OBLIGATOIREMENT : o Le dossier de candidature dûment complété (la page 4 est à remplir par le dernier établissement fréquenté) o Une photographie à coller ou à agrafer page 1 o La photocopie des bulletins de notes des années post-bac (pour les étudiants) o Les photocopies de vos diplômes universitaires o Une lettre de motivation d'une page o Pour les candidats étrangers, une attestation «Test de connaissance du Français» niveau 4 (Recto-Verso) (Voir le Service Culturel de l'ambassade de France) POUR LES ETUDIANTS ETRANGERS : Vous devez impérativement vous inscrire en parallèle sur le site de Campus France LE DOSSIER COMPLET DEVRA ÊTRE ENVOYÉ A L'ADRESSE SUIVANTE : INSTITUT UNIVERSITAIRE DE TECHNOLOGIE DE BLOIS SERVICE SCOLARITÉ Licence Professionnelle CDM 15, rue de la Chocolaterie - CS ( cdm.iut-blois@univ-tours.fr TRÈS IMPORTANT : Ø Un dossier doit être constitué pour chaque formation en licence pro. Ø En aucun cas, les pièces constituant ce dossier ne seront restituées. TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA SYSTÉMATIQUEMENT ÉCARTÉ Page 5/5