FÉDERATION FRANCAISE DE BASKET BALL DOSSIER MÉDICAL ARBITRE SECRET MÉDICAL

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1 FÉDERATION FRANCAISE DE BASKET BALL DOSSIER MÉDICAL ARBITRE SECRET MÉDICAL SAISON : Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Profession :... Adresse : N...rue Ville.. CP Téléphone (s) :... Courriel :... N Licence dernière saison : Niveau demandé : HN CF TERR <35 ANS >35 ANS AVIS DE LA COMMISSION MEDICALE DE Vu le dossier de l'arbitre cité ci-dessus et les conclusions de l examen du Docteur... La Commission Médicale transmet le dossier au secrétariat pour la délivrance de la licence arbitre. du CD de la Ligue Régionale de la Commission fédérale La Commission Médicale décide que le dossier ne peut être validé pour raison : Administrative. Motif :... Médicale. Motif : un courrier explicatif sera adressé à l'arbitre. Date : Signature et cachet :

2 QUESTIONNAIRE PRÉALABLE À LA VISITE MÉDICALE À REMPLIR ET SIGNER PAR LE SPORTIF Nom :... Prénom :.... Date de naissance : [Tapez une citation prise Avez-vous déjà un dossier médical dans une autre structure? Non Oui si oui laquelle? : Avez-vous déjà été opéré? Non Oui Précisez Avez-vous déjà été hospitalisé pour traumatisme crânien? Non Oui Epilepsie, perte de connaissance? Non Oui Avez-vous des troubles de la vue? Non Oui si oui, portez-vous des corrections? lunettes lentilles Avez-vous eu des troubles de l audition? Non Oui Avez-vous eu des troubles de l équilibre? Non Oui Avez-vous eu connaissance dans votre famille des évènements suivants : Accident ou maladie cardiaque ou vasculaire survenu avant l âge de 50 ans? Non Oui Mort subite survenue avant 50 ans (y compris mort subite du nourrisson)? Non Oui Avez-vous déjà ressenti pendant ou après un effort les symptômes suivants : Malaise ou perte de connaissance? Non Oui Douleur thoracique? Non Oui Palpitations (cœur irrégulier)? Non Oui Fatigue ou essoufflement inhabituel? Non Oui Présentez-vous: Non Oui Une maladie cardiaque? Non Oui Une maladie des vaisseaux Non Oui Une hypertension artérielle? Non Oui Un diabète? Non Oui Un taux de cholestérol élevé? Non Oui Avez-vous suivi un traitement régulier ces deux dernières années? Non Oui Une infection sérieuse dans le mois précédent? Non Oui Avez-vous déjà eu : un électrocardiogramme? Non Oui un échocardiogramme? Non Oui une épreuve d effort? Non Oui Avez-vous déjà eu des troubles de la coagulation? Non Oui À quand remonte votre dernier bilan sanguin? (le joindre si possible) Fumez-vous? Non Oui si oui, combien par jour? Depuis combien de temps?

3 Avez-vous des allergies respiratoires (rhume des foins, asthme)? non oui des allergies cutanées? non oui des allergies à des médicaments? non oui si oui, lesquels? : Prenez-vous des traitements pour l allergie? non oui si oui, lesquels? pour l asthme? non oui si oui, lesquels? Avez-vous des maladies ORL répétitives : angines, sinusites, otites? non oui Vos dents sont-elles en bon état? non oui Avez-vous déjà eu des problèmes vertébraux? : non oui une anomalie radiologique? : non oui Avez-vous déjà eu : (précisez le siège et quand) une luxation articulaire? non oui une ou des fractures? non oui une rupture tendineuse? non oui des tendinites chroniques? non oui des lésions musculaires? non oui des entorses graves? non oui Prenez-vous des médicaments actuellement? non oui Avez-vous pris par le passé des médicaments régulièrement non cités non oui précédemment? Avez-vous une maladie non citée ci-dessus? non oui Avez-vous eu les vaccinations suivantes : Tétanos Polio Hépatite? non oui Autres précisez : Si vous avez un carnet international de vaccinations merci de l apporter RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES CONCERNANT LES FEMMES À quel âge avez-vous été réglée? Avez-vous un cycle régulier? non oui Avez-vous des périodes d aménorrhée? non oui Combien de grossesses avez-vous eu Prenez-vous un traitement hormonal? non oui Prenez-vous une contraception orale? non oui Consommez-vous régulièrement des produits laitiers? non oui Suivez-vous un régime alimentaire? non oui Avez-vous déjà eu des fractures de fatigue? non oui Dans votre famille, y a-t-il des cas d ostéoporose? non oui Avez-vous une affection endocrinienne? non oui Si oui, laquelle? Combien effectuez-vous d heures d entraînement par semaine? Je soussigné (parent ou tuteur pour les mineurs) déclare être candidat à la qualification d arbitre Je soussigné (parent ou tuteur pour les mineurs) certifie sur l honneur l exactitude des renseignements portés ci-dessus. J atteste avoir reçu et pris connaissance des «10 règles d or» édictées par le club des Cardiologues du Sport. Nom : Date Signature

4 EXAMEN MÉDICAL CARNET de SANTÉ présenté : oui- non SAISON PRÉCÉDENTE Maladie (s):... Traitement(s):... Traumatisme(s): Période(s) d arrêt :. EXAMEN MORPHOSTATIQUE Taille :... (m) Poids:... (Kg) IMC (P/T ²):... Normal Surpoids Obésité modérée Obésité sévère Obésité morbide 18,5 à à à à 40 > 40 ACUITÉ VISUELLE OEIL DROIT OEIL GAUCHE Sans correction Avec correction Mode de correction éventuel lunettes lentilles EXAMEN SOMATIQUE ÉTAT DENTAIRE ET ORL : BILAN PSYCHOLOGIQUE : APPAREIL LOCOMOTEUR ET RACHIDIEN : RACHIS : Signes fonctionnels :. Cyphose : Scoliose :. Lordose : DDS :.. Lasègue:... Distance Talon- fesse en pro cubitus :. Membres supérieurs Membres inférieurs :.... État musculaire : État tendineux :. Signes fonctionnels ostéo-articulaires : APPAREIL RESPIRATOIRE: Signes fonctionnels : Auscultation :... Asthme :... APPAREIL CARDIOVASCULAIRE : Souffle cardiaque (position couchée et debout)

5 Palpation des fémorales Signes fonctionnels : Pression artérielle bras gauche : bras droit : Facteur de risque âge oui non Facteurs de risque hors âge oui non Antécédents familiaux HTA Diabète Tabac Hyperlipidémie Obésité ÉLECTROCARDIOGRAMME (ECG) Joindre le tracé et son interprétation ET/OU UN COMPTE RENDU DE BILAN CARDIOLOGIQUE EFFECTUÉ CHEZ UN CARDIOLOGUE OU DANS UN PLATEAU TECHNIQUE DE MÉDECINE DU SPORT. CONCLUSION Je soussigné(e),...certifie avoir examiné Mme, M...., arbitre de basketball, et constaté qu'il (elle) ne présente pas de contre-indication médicale à la pratique de l'arbitrage Date de l examen : Signature et cachet :

6 LES 10 RÈGLES D OR Recommandations édictées par le Club des Cardiologues du Sport 1/ Je respecte toujours un échauffement et une récupération de 10 minutes lors de mes activités sportives 2/ Je bois 3 à 4 gorgées d eau toutes les 30 minutes d exercice à l entraînement comme en compétition 3/ J évite les activités intenses par des températures extérieures inférieures à -5 C ou supérieures à 30 C 4/ Je ne fume jamais 1 heure avant ni 2 heures après une pratique sportive 5/ Je ne prends pas de douche dans les 15 minutes qui suivent l effort 6/ Je ne fais pas de sport intense si j ai de la fièvre, ni dans les 8 jours qui suivent un épisode grippal (fièvre + courbatures) 7/ Je pratique un bilan médical avant de reprendre une activité sportive intense si j ai plus de 35 ans pour les hommes et 45 ans pour les femmes 8/ Je signale à mon médecin toute douleur dans la poitrine ou essoufflement anormal survenant à l effort 9/ Je signale à mon médecin toute palpitation cardiaque survenant à l effort ou juste après l effort 10/ Je signale à mon médecin tout malaise survenant à l effort ou juste après l effort

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