La chirurgie de l obésité en 2014

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1 La chirurgie de l obésité en 2014 Clinique de l Alliance

2 Obésité La corpulence, lorsqu elle atteint un degré exceptionnel, doit être considérée comme une maladie ; puisqu elle entrave le libre exercice des fonctions animales, et tend à raccourcir la vie, en faisant le lit de maladies dangereuses Malcolm Flemyng, Royal Society of Medicine, 1757

3 Généralités Excès de masse grasse susceptible d avoir des effets néfastes pour la santé Le rôle physiologique du tissu adipeux est d assurer les réserves énergétiques de l organisme. Il n existe pas d évaluation facile de la masse grasse Poids idéal : formule de Lorentz P=(taille en cm-100)-{(taille en cm-150/2 si ou 150/4 si )}

4 Evaluation du poids Poids(kg) Taille(m) 2

5 Pourquoi prise de poids? Déséquilibre de la balance entrée-sortie Besoin de base pour chaque individu 1 kg de tissu adipeux =7 800 Kcal 1 kg sur 1 an correspond à un déséquilibre de 21 K cal par jour soit 5 grammes de sucre en excès

6 Epidémiologie Augmentation du poids avec l âge Homme = femme mais plus de surpoids (40 vs 25%) 2 à 5% dépenses de santé

7 Obésité en France

8 Obésité en France

9 Comorbidités

10 Prise en charge de l obésité

11 Chirurgie de l obésité Les indications de ces thérapeutiques symptomatiques agressives nous semblent devoir rester exceptionnelles, si d aventure elles existent (Drouin Revue du Praticien 1976)

12 Chirurgie bariatrique en 2014 un demi siècle (1952) > 30 techniques décrites > patients opérés > 6000 publications > procédures / an en France > aux USA

13 Indications Recommandation Françaises (AFERO,ALFEDIAM,SFN,AFC,SFCD,SOFCO) Recommandations Européennes (EAES )! Obésité sévère (IMC >40 ou >35 avec comorbidité)! Echec du traitement médical! Préparation multidisciplinaire! Information du patient! Planification du suivi médico-chirurgical

14 Chirurgie contre indications Contre-indications absolues : troubles psychiatriques, addictions boulimies (bing eater) maladies évolutives (cancer, MICI) Grossesse Différent d absence d indication IMC trop bas Pas de préparation multidisciplinaire Pas d effort

15 Chirurgie limites et objectif Entre 18 et 65 ans Objectif : perte de plus de 50% de l excès de poids amélioration des comorbidités

16 Prise en charge multidisciplinaire Patient Médecin ttt Endocrinologue / nutritionniste Chirurgien Groupe multidisciplinaire Bilan pré opératoire Intervention Suivi post opératoire

17 Consultation préopératoire : les points fondamentaux Objectif limité: perte progressive du poids intervention a priori définitive pas de la magie Risque de reprise de poids ++

18 Consultation préopératoire : les points fondamentaux Risque opératoire non nul (décès entre 0.1 et 2 %) mais inférieur à priori au risque des comorbidités Modification majeure de l alimentation, À VIE! Contraintes: Quotidiennes Au long cours : examens, complications INFORMATION ++

19 Chirurgie les principes RESTRICTION diminution du volume ingéré combinaison des 2 MALABSORPTION exclusion d une partie de l intestin grêle

20 Evolution des techniques 1954 Dérivations intestinales 1969 By pass gastrique 1980 Gastroplasties

21 Chirurgie restrictive Anneau gastrique Sleeve gastrectomy

22 Chirurgie de malabsorption (mixte) Gastric bypass Dérivation bilio-pancréatique

23 Chirurgie de malabsorption (mixte) Mini bypass ou bypass en oméga?

24 Techniques Coelioscopie 3 ou 4 incisions 1 heure à 2 heures d opération

25 ANNEAU GASTRIQUE Confection d un bandage circulaire autour de la partie haute de l estomac délimitant un compartiment de 15 à 20 ml;

26 Principes Entraîne une satiété précoce Provoque inconfort et vomissement Inefficace pour l alimentation liquide (soda, glace = sweet-eaters) Ajustable dans le temps Intervention réversible

27 Résultats Efficacité: perte de 50 à 60% de l excès de poids à 2 ans 24 kg à 1 an 27 kg à 2 ans Sûreté : 0.1 à 0,2% de mortalité

28 Complications immédiates après anneau gastrique Liées à l anneau! perforation gastrique! difficultés à manger! abcès profond! Hémorragie.. autres pneumopathies, phlébite, infection, échec de pose, paralysie par compression

29 Complications tardives

30 Sleeve gastrectomy = gastrectomie en manchon = gastrectomie longitudinale Principes réduction gastrique tube gastrique agrafé non réversible développé pour les obèses extrêmes (> 60 d IMC)

31 Sleeve gastrectomy Complications perforation digestive, hémorragie fistule sténose Reflux gastrique

32 Sleeve gastrectomy Résultats Efficacité : perte de 60 à 70 % de l excès de poids à 1 an long cours inconnu reprise de poids modérée probable Sûreté : 0,5 à 1% de mortalité selon âge et poids

33 Gastric by pass Principes association réduction gastrique et court circuit satiété précoce malabsorption

34 Gastric by pass Efficacité perte de 70 à 80% de l excès de poids à 1 an reprise fréquente de poids, +/- modérée sûreté: 0.2 à 2% de mortalité selon âge, poids

35 Gastric by pass Complications +/- idem sleeve gastrectomie occlusions Hypoglycémies carences vitamines : fer, vitamines liposolubles, B12 mais pas de problème de reflux

36 Perte pondérale Résultats Médical / diététique Anneau Gastroplastie By pass

37 Résultats Comorbidités et Mortalité Diabete - 92% Cardio-vasculaire - 56% Cancer - 60%... Causes accidentelles + 58% (complications, réinterventions, AVP ) Mortalité globale - 40 %

38 Surveillance Multi-disciplinaire toujours régulière et illimitée trimestrielle / 18 mois annuelle ensuite doit évaluer perte de poids et son maintien état nutritionnel et comorbidités adaptation des traitements qualité de vie / état psychologique

39 Quelques problèmes possibles au cours du suivi Perte de Cheveux (dents) Apport protéines, zinc, Gaz nauséabonds Prolifération bactérienne dans tube digestif (by-pass) Modifier alimentation Charbon, parfois antibiotiques Diarrhées / vomissements Souvent erreurs alimentaires

40 Quelques problèmes possibles au cours du suivi dumping syndrome arrivée brutale du bol alimentaire céphalées, palpitations, flush, pâleur, syncope, diarrhée, nausée, crampes abdo faim, troubles de conscience, sueur hypoglycémie

41 Grossesse et chirurgie bariatrique

42 Avant la conception Infertilité plus fréquente femmes / hommes en surpoids Chirurgie bariatrique améliore la fertilité Mais la fertilité reste plus faible que celle de la population générale

43 Grossesse dans la 1ère année Risque de fausse couche augmenté jusqu à 30% des grossesses Risque d accouchement prématuré Risque de malformation grave (spina bifida)

44 Projet de grossesse après chirurgie bariatrique Avant tout projet de grossesse, une évaluation diététique, nutritionnelle et biologique, doit être effectuée Grossesse est déconseillée avant 12 à 18 mois après l intervention

45 Contraception +++ Risque de réduction de l efficacité de la pilule en cas de chirurgie malabsorptive Autres contraceptions possibles : stérilet implant à la progestérone préservatifs

46 Tabagisme et chirurgie bariatrique Risques liés au tabac: Complications post opératoires Ulcère anastomose Gastrite Infection Problèmes respiratoires

47 Vapotter c est Fumer! 47

48 48

49 Calculs vésiculaires Peuvent être liés à une forte variation de poids Si douleur nécessite ablation de la vésicule biliaire Si calculs vu en pré op => ablation «préventive» de la vésicule

50 Conclusions Recommandations françaises et européennes! Obésité sévère : IMC >40 ou >35 avec comorbidité! Echec du traitement médical! Préparation et décision multidisciplinaire! Information du patient! Planification du suivi médico-chirurgical et psychologique

51 Questions?

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