Docteur Guy CHATAP (Praticien Hospitalier - Hôpital René Muret) 28/02/2010 GC

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1 Docteur Guy CHATAP (Praticien Hospitalier - Hôpital René Muret) 1

2 PLAN 1. Anatomo-physiologie de la douleur 2. La douleur et ses particularités chez le SA 3.Prise en charge pluridisciplinaire de la douleur 2

3 La douleur : définition «C est une expérience émotionnelle désagréable, en réponse à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en ces termes» IASP,

4 La douleur est pluridimensionnelle. 4

5 Les 4 composantes de la douleur Sensorielle (décodage neurophysiologique) Émotionnelle (connotation affective) Cognitive (processus mentaux) Comportementale (réaction du patient douloureux) 5

6 Les 3 étapes de la transmission douloureuse 6

7 Les 3 étapes de la transmission douloureuse Élaboration de l influx douloureux Le nocicepteur La fibre nerveuse périphérique Relais et modulation médullaires Intégration corticale et transformation en sensation douloureuse et ses 4 composantes 7

8 Élaboration de l influx douloureux : les nocicepteurs 8

9 Élaboration de l influx douloureux : les nocicepteurs Terminaisons nerveuses libres (neurones en T) Amyéliniques Très nombreuses (200/cm 2 ) Localisées : sur la peau et les muqueuses (sensibilité superficielle) Dans la paroi des viscères, sur les os, les muscles et dans les articulations (sensibilité profonde) 9

10 Élaboration de l influx douloureux : les nocicepteurs Mécanorécepteurs (déformations mécaniques) Thermorécepteurs (T <5 C ou > 42 C) Nocicepteurs silencieux (stimulations très intenses) Nocicepteurs polymodaux 10

11 Élaboration de l influx douloureux : l homunculus 11

12 Élaboration de l influx douloureux : le rôle des nocicepteurs Transduction du stimulus douloureux Transmission de l influx douloureux 12

13 Élaboration de l influx douloureux : la stimulation des nocicepteurs Directement par le stimulus Indirectement par des substances algogènes endogènes 13

14 Élaboration de l influx douloureux : l activation des nocicepteurs 14

15 Transmission de l influx douloureux : la fibre nociceptive périphérique 15

16 Transmission de l influx douloureux : la fibre nociceptive périphérique 16

17 Le relais médullaire Terminus des fibres nociceptives 17

18 Le relais médullaire Terminus des fibres nociceptives 18

19 Le relais médullaires les dermatomes sensitifs 19

20 Le relais médullaire 20

21 La modulation médullaire La théorie du Gate Control 21

22 La modulation médullaire Le TENS : théorie du Gate Control 22

23 Intégration corticale de la douleur 23

24 Intégration corticale de la douleur De nombreux faisceaux sont concernés : Fx spino-thalamique ( rôle dans la composante sensitivo discriminative) Fx spino-réticulaire (formation réticulée bulbaire réactions comportementales ) Fx spino-para brachiale ( rôle dans l aspect neuro endocrinien et émotionnel) Les colonnes dorsales : Rôle dans la transmission des messages nociceptifs viscéraux 24

25 Modulation centrale de la douleur 2 types de neurotransmetteurs : Les opiacés Les transmetteurs biogéniques aminés 25

26 La douleur et ses particularités chez le sujet âgé 26

27 La douleur en pratique caractéristiques Siège Type Intensité Évolution Irradiations Facteurs déclenchants Facteurs apaisants Signes associés 27

28 La douleur en pratique classification selon l ancienneté Douleur aiguë : C est une douleur-alarme Disparait avec la guérison de la lésion causale Peut provoquer des réactions végétatives musculaires et comportementales Douleur chronique : C est une douleur-maladie Présence > 6 mois, même après guérison de la cause Peut entrainer des modifications structurales du système nerveux 28

29 La douleur en pratique classification selon le mécanisme Douleur nociceptive (par excès de nociception) Mécanisme le plus fréquent Déclenchée par la stimulation excessive des nocicepteurs Causée par : blessure, maladie d un organe (muscle, os, viscère, ) Examen neurologique normal Douleur neuropathique : Causée par une lésion du système nerveux Examen neurologique anormal Périphérique (zona, diabète) ou centrale (AVC, SEP, ) Douleur psychogène (sans lésion) Douleur mixte Douleur idiopathique 29

30 Caractéristiques de la douleur du Sujet Agé Douleurs sous-évaluées Douleurs multiples Douleurs méconnues Apparition de nouvelles douleurs : Liées au vieillissement Liées aux pathologies Liées aux médicaments Liées à des situations spécifiques 30

31 Douleurs amoindries ou absentes Urgences cardio et pneumo Urgences abdominales 31

32 Douleurs méconnues ou " oubliées " Céphalées, Migraines Douleurs dentaires Douleurs au réveil Médicaments 32

33 Impact de la douleur sur le SA. Le syndrome d immobilisation et ses retentissements Cardio-vasculaire Broncho-pulmonaire Digestif Urinaire Cutané Ostéo-articulaire et musculaire psychologique 33

34 Impact de la douleur du sujet âgé sur son environnement. Famille / entourage Équipe soignante 34

35 Prise en charge pluridisciplinaire de la douleur 35

36 Cadre juridique de la prise en charge Le code déontologique "En toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances de son malade, l'assister moralement " (art.37). Le droit du patient L article L du Code de la Santé Publique : " Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée «Loi relative aux droits des malades en fin de vie dite "Loi LEONETTI" Les mesures législatives Article R De participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d'accompagner, en tant que de besoin, leur entourage 36

37 L IDE au centre du dispositif Kinés et ergothérapeutes Tous les acteurs de soins Infirmières Traitements physiques Médecins Détection, Évaluation, Transmission Aide- soignants Organisation de la prise en charge Validation, démarche étiologique Certains traitements physiques 23/11/2008 Groupe "Douleurs aiguës de la personne âgée" - Pavillon Calmette (CHER) 37

38 Dépistage de la douleur 38

39 Douleur, symptômes et situations Constipation Rétention d urines Alitement Troubles du sommeil Soins (change, toilette, pansements, rééducation) Manutentions et transferts Marche 39

40 Douleur et pathologies Arthrose Fractures Chutes Escarres Ulcères Tassements vertébraux / Ostéoporose Cancers / Métastases AVC 40

41 Les masques de la douleur du sujet âgé Anorexie Dépression Confusion Repli sur soi Mutisme Agitation Agressivité 41

42 La douleur est souvent une hypothèse Connaissance du malade Probabilité de douleur Observation pluridiscplinaire Expérience 42

43 43

44 Échelle Visuelle Analogique (EVA) Auto-évaluation 44

45 Échelle numérique (EN) Auto-évaluation Le patient peut noter l intensité de sa douleur sur une échelle de 0 à 10 0 : absence de douleur 10 : douleur insupportable 45

46 Échelle Verbale Simple (EVS) Auto-évaluation Souvent plus accessible au patient que l EVA car moins abstraite Elle propose au patient de choisir le qualificatif correspondant le mieux à sa douleur, entre : douleur absente douleur faible douleur modérée douleur intense 46

47 Échelle Comportementale (EC) Hétéro-évaluation 47

48 L hétéro évaluation L échelle DOLOPLUS 2 (coter en équipe) NOM : PRENOM : SERVICE : RETENTISSEMENT SOMATIQUE 1. Plaintes somatiques 2. Positions antalgiques au repos 3. Protection de zones douloureuses Pas de plainte... Plaintes uniquement à la sollicitation... Plaintes spontanées occasionnelles... Plaintes spontanées continues... Pas de position antalgique... Le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle... Position antalgique permanente et efficace... Position antalgique permanente inefficace... Pas de protection... Protection à la sollicitation n empêchant pas la poursuite de l examen ou des soins... Protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soins... Protection au repos, en l absence de toute sollicitation Mimique Mimique habituelle... Mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation... Mimique semblant exprimer la douleur en l absence de toute sollicitation... Mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle (atone, figée, regard vide) Sommeil Sommeil habituel... Difficultés d endormissement... Réveils fréquents (agitation motrice)... Insomnie avec retentissement sur les phases d éveil

49 RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR 6. Toilette et/ou habillage Possibilités habituelles inchangées... Possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet)... Possibilités habituelles très diminuées, toilette et/ou habillage étant difficiles et partiels... Toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition à toute tentative Mouvements Possibilités habituelles inchangées... Possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue son périmètre de marche, )... Possibilités habituelles actives et passives limitées (même aidé, le malade diminue ses mouvements)... Mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une opposition... RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL 8. Communication Inchangée... Intensifiée (la personne attire l attention de manière inhabituelle)... Diminuée (la personne s isole)... Absence ou refus de toute communication Vie Sociale Participation habituelle aux différentes activités (repas, animations, ateliers thérapeutiques, )... Participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation... Refus partiel de participation aux différentes activités... Refus de toute vie sociale Troubles du comportement Comportement habituel... Troubles du comportement à la sollicitation et itératif... Troubles du comportement à la sollicitation et permanent.. Troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation)... SCORE

50 Échelle Algoplus 50

51 Les traitements non médicamenteux de la douleur 51

52 Intérêt des techniques non médicamenteuses Souvent appréciées des patients Simples à mettre en œuvre Peu de contre-indications Favorisent la prise en charge physique et relationnelle Peuvent être une alternative ou un complément efficace à la médication 52

53 Le rôle du toucher dans le soin Patients sensibles au toucher Rôle fondamental dans l approche du patient Outil privilégié de la communication tactile Doit être réalisé avec écoute et respect 53

54 54

55 Massage par les IDE Massage superficiels de détente et de bien-être Nécessite un apprentissage Objectifs : Détente, relaxation, bien-être Rassurer Communiquer Permet de maintenir la relation malgré les limites de la communication 55

56 Indications Patients agités Réanimation Patients dans le coma Patients en fin de vie 56

57 La thermothérapie Application locale de chaleur Technique la plus anciennement utilisée pour soulager la douleur 57

58 Les différentes sources thermiques Compresses de gel, chauffées au micro-onde Application de boue chauffée à (fangothérapie) Application de paraffine chauffée à (parafangothérapie) 58

59 Indications Contractures musculaires Arthrose du rachis et des membres Douleurs de dérouillage matinal Séquelles traumatiques 59

60 La cryothérapie Méthode thérapeutique ancienne Longtemps empirique Bases physiologiques s affirment 60

61 Indications Douleurs traumatiques Douleurs inflammatoires aiguës Douleurs liées aux rhumatismes chroniques Douleurs neuropathiques Céphalées, douleurs dentaires 61

62 La Neurostimulation Electrique Transcutanée (TENS) Dans l Antiquité : utilisation des poissons électriques du Nil pour soulager les douleurs En 1965 : publication par Melzack et Wall de la Théorie du "gate-control" Aujourd hui : utilisée par les kinés, IDE, médecins et patients au domicile pour soulager divers types de douleurs 62

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64 La sophrologie (A. Caycédo-1960) Issue de la relaxation, l hypnose et des techniques orientales Modification de l état de conscience avec la coopération du patient Détourne l attention de la douleur Indications Les douleurs rebelles chroniques Prévention de la douleur (au cours d un soin) Examen douloureux (diminuer l anxiété) 64

65 L art-thérapie Exploitation du potentiel artistique dans un but thérapeutique Détente physique et psychologique Détourner l attention de la douleur Moyen d expression de la douleur En pratique Musique Peinture Ecriture Théâtre 65

66 La rééducation fonctionnelle Objectifs : Prévenir les douleurs de "non-utilisation" Conserver les fonctions motrices Maintenir l autonomie Techniques : Mobilisations passives et actives Postures Entretien de l autonomie dans les déplacements et les gestes de la vie quotidienne Techniques de nursing 66

67 Aides physiques et aides techniques Collaboration avec l ergothérapeute Orthèses Coussins Contentions d immobilisation Aides techniques aux gestes de la vie courante Choix des vêtements 67

68 Prévention de la douleur 68

69 Le confort est antalgique Installations correctes Utilisation des techniques d ergonomie 69

70 ENTRETIEN DE LA MOBILITE Préserver l autonomie Prévenir les déformations articulaires 70

71 INSTALLATIONS AU FAUTEUIL Objectifs : Confort Stabilité Sécurité Choix du fauteuil Réglage des paramètres Mise en place de matériel adapté 71

72 Les installations au lit Installation en décubitus dorsal Position en décubitus dorsal dite en semi-fowler à 30 Position en décubitus dorsal, "dite" normale 72

73 Installation en décubitus latéral Position en décubitus latéral à 30 73

74 Les transferts Techniques manuelles Prévenir le patient Le faire participer Principes de manutention 74

75 Avec aide technique Lève-malade Verticalisateur 75

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77 Prise en charge non médicamenteuse des douleurs liées aux soins Rôle central de l infirmier Fait appel aux dimensions technique, relationnelle et éducative des soins infirmiers Objectif : Améliorer la qualité des soins dispensés aux patients 77

78 L interdisciplinarité Complémentarité des compétences de tous les soignants Réunions de travail Transmission Elaboration d un projet de soins commun Réévaluation en équipe 78

79 Pour en savoir plus 79

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