THÈME EPP CERTIFICATION V2010

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1 THÈME EPP CERTIFICATION V2010 CHIRURGIE AMBULATOIRE DES AMYGDALES DE L ENFANT AU CHU D AMIENS V. STRUNSKI, M. FERARY Service ORL et CCF

2 PROGRESSION DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE Quatre raisons au changement de paradigme concernant la chirurgie ambulatoire: Sécurité de la prise en charge Aspect économique favorable Aspect organisationnel connu Benchmarking international

3 SÉCURITÉ DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE Plusieurs études en faveur d une bonne sécurité de la prise en charge ambulatoire: Procédure anesthésique et chirurgicale sans morbimortalité péri-opératoire surajoutée Chirurgie ambulatoire: moins invasive moins d EI dont les infections

4 ASPECT ECONOMIQUE Intérêt majeur à développer la chirurgie ambulatoire dans le contexte budgétaire actuel L ambulatoire mobilise moins de ressources que la chirurgie classique en termes de coûts hospitaliers directs (études internationales) l assurance maladie a montré, sur cinq actes, que les coûts directs sont moins élevés, même en intégrant les phases amont et aval de l hospitalisation

5 ORGANISATION DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE Etude de la Haute Autorité de Santé (HAS) et l Agence nationale d appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP): «bonne pratique organisationnelle et professionnelle de chirurgie ambulatoire (avec évaluation économique)»

6 MISE EN PLACE DE L ÉTUDE CLINIQUE Développement de la tonsillectomie en ambulatoire au CHU d Amiens : étude des caractéristiques et comparaison avec l hospitalisation conventionnelle

7 PROBLÈME POSÉ Retard en France / pays nordiques et anglo- saxons

8 AMYGDALECTOMIE AMBULATOIRE UN VERITABLE ENJEU Chirurgie hémorragique orale sous AG Terrain: enfant Majoration du score NVPO Fréquence des difficultés de reprise alimentaire Douleurs Réticence ancienne des chirurgiens: avoir l enfant sous la main à cause du risque hémorragique

9 ASPECTS POSITIFS DE LA PRISE EN CHARGE EN AMBULATOIRE Environnement familier au domicile pour l enfant opéré Gain de temps pour les parents Augmentation du nombre de place disponible dans le service

10 CONTRAINTES DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE Séniorisation de la prise en charge et enseignement aux jeunes internes Organisation d aval et d amont (rôle++ des IDE et secrétariat) Réalisation le matin seulement: pas de chirurgie amygdales après 12h

11 RECOMMANDATIONS RÉFERENTIELS Les conférences d expert de la SFAR : Anesthésie pour amygdalectomie chez l enfant en 2006 Prise en charge des nausées et vomissements postopératoires en 2007 Complications et risques au cours de la chirurgie ambulatoire en 2009 Recommandation pour la pratique clinique de la SFORL et de la SFAR : Amygdalectomie de l enfant en 2009

12 MATERIEL ET MÉTHODE DE L ÉTUDE Etude observationnelle prospective, monocentrique réalisée au centre hospitalo-universitaire d Amiens pendant la période du 1er septembre 2011 au 1er septembre 2012 Le critère d inclusion : amygdalectomie en ambulatoire et en chirurgie conventionnelle chez les sujets < 18 ans 103 enfants inclus Protocole d organisation d amont et d aval 2 formulaires: Lien entre ORL et CPA: indications versus contre-indications Guide de surveillance pour les parents

13 OBJECTIFS DE L ÉTUDE Comparaison du nombre/type de complications entre ambulatoire et hospitalisation > 24h dans le cadre de la mise en place de nouvelles pratiques professionnelles. Etude des caractéristiques médicales de contre indication à la chirurgie ambulatoire Taux de conversion en hospitalisation conventionnelle Mesures correctives secondaires

14 MISE EN ŒUVRE DU PROTOCOLE(1) Double accord du chirurgien et de l anesthésiste pour la prise en charge en ambulatoire sur formulaire Remise d un document aux parents et ordonnance de sortie Protocole anesthésique dédié à l ambulatoire avec prévention systématique des NVPO

15 PROTOCOLE MIS EN OEUVRE(2) Sortie après délai post-anesthésie de 6H après examen d un chirurgien ORL et un anesthésiste Avant la sortie: information aux parents sur les suites opératoires rappel téléphonique systématique à J1 de l intervention par le cadre IDE Deux consultations de suivi programmées à J10 et J30 post-opératoire

16 CONTRE-INDICATIONS À L AMBULATOIRE Passage de 29% à 62,5% de l éligibilité à l ambulatoire Selon 2 périodes d inclusion

17 RESULTATS (1) 52,43% des patients initialement programmés en ambulatoire (sur une population de 103 patients ) 12,9% de conversions en hospitalisation conventionnelle Soit un total de 45,63% de patients ambulatoires au final

18 RÉSULTATS (2) Le taux de complication post-amygdalectomie de 12,95% en ambulatoire versus 12,24% en hospitalisation conventionnelle Pas de différence significative en terme de morbi-mortalité Similaire aux taux retrouvés dans la littérature

19 RESULTATS (3) 7 conversions de l ambulatoire sur 54 patients (12,9%) 3,7% de problème de réalimentation à J0 (refus alimentaires) 3,7% d oedème du voile surveillé jusqu à J1 1,85% de problème de douleurs pharyngées postopératoire soulagées à J2 par morphine 1,85% somnolence ++ à J0 1,85% vomissement incoercible à J0 NB 1/54 hémorragie à J7

20 CONCLUSIONS (1) Pathologies associées plus complexes prises en charge en CHU: taux d ambulatoire logiquement moins élevé que dans le secteur libéral, mais marge de progression possible Malgré cela, taux d amygdalectomie en ambulatoire à 45,63% dès la 1ère année contre une moyenne de 12,9% dans les hôpitaux publics ces dernières années. Progression identique dans la plupart des hôpitaux, mais plus rapide en secteur libéral

21 CONCLUSIONS (2) Cette étude confirme le caractère sûr de la procédure d amygdalectomie en ambulatoire Mise en œuvre simple à réaliser sans logistique importante L expérience acquise au fil de la pratique de cette chirurgie en ambulatoire nous permet de prédire une marge de progression: enfants 2 à 3 ans enfants avec suspicion de SAS petites complications

22 ENJEUX POUR LE CHU D AMIENS DGOS: 50% chir ambu à l horizon 2016 Au CHU d Amiens: spécialités proches du 50% spécialités en forte progression spécialités avec fort potentiel de progression

23 ENJEUX POUR LE CHU D AMIENS 2014 NCHU: 2 niveaux de bloc et SSPI 1 bloc pour endoscopies avec mise à la rue 1 hôpital de jour pédiatrique Double préparation dès maintenant: organisationnelle intégration de la chir ambu dans les pratiques: 39 GHM puis rapprochement tarifaire pour 18 suppression bornes basses 12 GHM

24 TROIS PHASES A PREVOIR 1. Avant le NCHU: 2. NCHU: 3. NCHU: préparation organisationnelle intégration des 39 GHM appropriation locaux et fonctionnement continuation montée en charge chir ambu organisation d un bloc et d une hospitalisation dédiées autres scenari

25 ENJEU MAJEUR POUR LE CHU LA CHIRURGIE AMBULATOIRE EST UN LEVIER PUISSANT POUR: L INNOVATION: techniques moins évasives sécurité de soins accrue L ENSEIGNEMENT LE TRAVAIL EN ÉQUIPE (voire l accréditation)

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