Contraception hormonale et risque vasculaire: la polémique 3G 4G

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1 Contraception hormonale et risque vasculaire: la polémique 3G 4G Z.SADI Clinique de gynécologie obstétrique CHU Mustapha Alger 12 ème congrès national SAERM Alger mai 2014

2 Contraception hormonale et risque de thrombose La première pilule estroprogestative a été mise sur le marché aux Etats-Unis en Le risque thromboembolique a été suggéré dès 1961, mais ne sera reconnu qu en 1970

3 Contraception hormonale et risque de thrombose Le rapprochement entre les accidents thromboemboliques et la présence d un estrogène de synthèse va imposer la diminution des doses: de 150µg au début, à 100µg puis 50, et enfin µg d éthinyloestradiol. Dernièrement, une pilule associant un progestatif de synthèse à un estrogène naturel a été mise sur le marché en 2009.

4 Contraception hormonale et risque de thrombose Parallèlement, le taux de progestatif de synthèse a diminué de 5 à 10 fois. Des molécules avec moins d effets secondaires ont été utilisées. Ces deux précautions ont permis de réduire le risque thrombo-embolique des contraceptifs oraux sans pourtant l annuler. Cet accident reste rare, nettement inférieur au risque gravidique et du post-partum.

5 Contraception hormonale et risque de thrombose Les pilules estroprogestatives plus récentes dites de 3ème et 4ème génération augmentent encore le risque de thrombose veineuse par rapport aux pilules de 2ème génération. Récemment, en 2012, une polémique très médiatisée concernant le sur-risque de thrombose des pilules 3G et 4G a fait réagir des autorités de santé.

6 les «générations» de pilules en fait, ce sont les progestatifs qui sont classés en générations en fonction de la date de leur mise sur le marché, en association à l éthinylestradiol :

7 les «générations» de pilules 1ère génération, il s agit de dérivés progestatifs androgéniques : noéthistérone ou norethindrone. 2G : lévonorgestrel 3G : désogestrel, gestodène, norgestimate 4G : dérivés de la 17 hydroxyprogestérone : acétate de chlormadinone et acétate de cyprotérone ; et les dérivés de la spironolactone :la drospirénone ; et le diénogest.

8 les facteurs de risque de thrombose: 1Facteurs de risque de thrombose veineuse (thrombose veineuse des membres) *l âge supérieur à 35 ans, *l obésité, *les antécédents familiaux de thrombose veineuse, ou l existence de facteurs biologiques de thrombose veineuse (thrombophilie). Les thromboses veineuses des membres peuvent se compliquer d embolie pulmonaire, accident rare (10 décès par million d utilisatrices de pilule et par an).

9 les facteurs de risque de thrombose: 2/Facteurs de risque de thrombose artérielle (AVC et IM) âge supérieur à 35 ans, tabac, HTA, diabète, dyslipidémie, migraine avec aura.

10 Les complications thrombotiques veineuses et artérielles sous contraception hormonale Seules les contraceptions estroprogestatives augmentent le risque de complications veineuses et très accessoirement artérielles. La contraception progestative seule utilisée chez les femmes à risque ayant une contre-indication aux estrogènes, n ont pas d impact sur le risque thromboembolique hormis la contraception injectable par l acétate de médroxyprogestérone (DEPOPROVERA ) qui est associé à un risque de thrombose significatif.

11 Quels sont les sur-risques des femmes sous contraception hormonale? Par rapport à l absence de contraception, le risque de thrombose veineuse sous COC (contraception orale combinée = pilule estroprogestative) est multiplié par 3 pour les pilules 2G, par 5-6 pour les 3G, et 6-8 pour 4G (selon des études citées dans le rapport du 26 février 2013 de l Académie Nationale de Médecine France )

12 Le risque d accident thromboembolique veineux exprimé en incidence annuelle : Utilisatrices de COC : 6.29/ années/femmes Mais les sur-risques sous pilule sont bien inférieurs à ceux de la grossesse (29 pour /années femmes) et du post-partum ( /10.000années femmes) Non utilisatrices de COC: 3.01/10.000années/femmes

13 Le risque de thrombose artérielle sous pilule EP la thrombose artérielle est beaucoup plus rare que la t. veineuse et n a pas les mêmes facteurs de risque. Pour ces accidents artériels, il n y a pas de différence selon le type de génération de progestatif de la pilule. Ils sont observés chez les femmes à risque artériel

14 Les évènements médiatiques qui avaient suivi les publications rapportant l augmentation de risque de thrombose a semble-il été limité à la France. En effet, aucune décision de retrait de certaines pilules par les agences européennes ou américaines n a été prise.

15 La sécurité des contraceptifs oraux semble plutôt imposer la nécessité d une prévention active des thromboses plutôt qu une réduction du choix des méthodes contraceptives qui augmenterait le nombre de grossesses non désirées avec les risques qui en découlent. Mais nous ne pouvons non plus négliger le risque vasculaire.

16 conclusion Comment réduire le risque vasculaire? - Par le dépistage des facteurs de risque vasculaire avant la prescription de pilule, et donc la détection des femmes à risque - En suivant les critères d éligibilité des contraceptifs établis par l OMS avant une première prescription

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