Prise en charge des aires ganglionnaires dans les carcinomes cutanés cervico-faciaux

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1 Prise en charge des aires ganglionnaires dans les carcinomes cutanés cervico-faciaux DU de chirurgie réparatrice des cancers cutanés de la face (Angers)

2 Le drainage lymphatique de la face Calqué sur le drainage veineux

3 Le drainage lymphatique de la face

4 Classification des aires ganglionnaires Sous mentale et sous maxillaire prélaryngée Sous digastrique Sus omo-hyoïdienne Sus claviculaire spinale

5 Analyse des aires ganglionnaires Clinique : palpation Imagerie Que si N+ Peu d intérêt sinon car peu spécifique TDM-IRM Echographie Médecine nucléaire TEP

6 Traitement chirurgical des aires ganglionnaires Curage +/- parotidectomie

7 Complications des curages neurologique Atteinte du XI Épaule tombante Atteinte du VII Tronc ou branche Atteinte sensitive Névromes Musculaire SCM Vasculaire Oedème de la face lymphorrhée

8 Métastases ganglionnaires Généralités Carcinomes basocellulaires 0 à 0.4%: anecdotique Carcinomes spinocellulaires 0.5 à 16% (5-7%) Mélanomes 10-20% Carcinome à cellule de Merkel 55% Facteurs prédictifs de l'envahissement critères de gravité

9 Carcinomes basocellulaires et métastases ganglionnaires Population jeune : 45 ans Régions Régions à risque

10 Classification topographique Bas risque Tronc, membres Risque intermédiaire Front, joues, menton, cuir chevelu, cou Haut risque Région centro-faciale, occulaire, auriculaire, nasale, zones périorificielle de fusion embryonnaire

11 Carcinomes basocellulaires et métastases ganglionnaires Population jeune : 45 ans Régions Régions à risque Facteurs de risque Récidive locale (souvent multiples) Caractère étendu (T>10 cm 2) et ulcéré Atteinte périneurale Type histologique

12 Facteurs pronostics en fonction de l histo Bon pronostic Superficiel Nodulaire < 1 cm en zone à risque intermédiaire < 2 cm en zone à bas risque Pronostic intermédiaire Récidive superficielle Nodulaire <1 cm en zone à haut risque >1 cm en zone à risque intermédiaire >2 cm en zone à bas risque Mauvais pronostic Nodulaire > 1 cm en zone à haut risque Sclérodermiforme, trabéculaire, infiltrant Récidive profonde

13 Carcinomes basocellulaires et métastases ganglionnaires Population jeune : 45 ans Régions Régions à risque Facteurs de risque Récidive locale (souvent multiples) Caractère étendu (T>10 cm 2) et ulcéré Atteinte périneurale Type histologique Délai de survenue : 6-9 ans après le Dg initial Mauvais pronostic Survie à 1 an : 20% Fréquence des métastases hématogènes associées

14 Carcinome spinocellulaire Facteurs de risques Localisation tumorale oreille+++, Pavillon auriculaire (méta parotidienne) Front, lèvre, paupière, nez, cuir chevelu Etat cutané antérieur Peau cicatricielle (brûlure) Peau non exposée aux UV Patient sous immunosuppresseurs Récidive locale (25-45 % de méta ganglionnaires) Dépend du choix du traitement initial

15 Carcinome spinocellulaire Facteurs anatomopathologiques Taille de la tumeur > à 2 cm Taux de récidive : 7% # 15% Taux de métastases ganglionnaires : 9% # 30% Epaisseur tumorale >4-6 mm (15 à 45%) Invasion en profondeur Derme réticulaire Glandes sébacées Muscle, périoste Envahissement péri-nerveux (47.3%) Faible différenciation (X par 3 le risque de méta)

16 Carcinome spinocellulaire Évolution des métastases Délai de survenue : 50%< 6 mois 69% < 1 an 96% dans les 5 ans Survie à 5 ans : fonction du nombre de N+ 1 =>49% 2 =>30% 3 et plus =>13% Fonction de la rupture capsulaire Absente => 47% Présente => 23%

17 Carcinome spinocellulaire cas des métastases parotidiennes Si isolée De meilleur pronostic Critère prédictif de récidive locale Si associée à N+ cevical Plus mauvais pronostic Critère prédictif pour la survie O Brien, head&neck,2002,24;417-22

18 Attitude thérapeutique Carcinomes spinocellulaires Pas de traitement standardisé Contrôle ganglionnaire parotidien+++ Si >0 : survie à 5 ans = 27,8% Localisation Oreille externe et région préauriculaire Partie ant du cuir chevelu, tempe Lésion nasale Parotidectomie superficielle +/- totale Place de la radiothérapie? Adjuvante Exclusive Associée à une chimiothérapie Pas d AMM

19 Attitude thérapeutique N0 Surveillance régulière si risque faible Clinique Echographique Trtt prophylactique si risque de N+>20% Facteurs de gravité Taille> 3cm, épaisseur>4mm Récidive locale, peau cicatricielle, Ø d'uv Siège auriculaire, lèvres Envahissement périnerveux, cartilagineux Peu différencié Recherche du ganglion sentinelle?

20 Traitement prophylactique N0 Pour certains : Analyse extemporané du 1 er relais gg Fonction de la localisation Oreille, joue, nez et partie ant cuir chevelu Parotidectomie (totale) Curage cervical fonctionnel IIV (VJE!) Partie post du cuir chevelu Curage cervical fonctionnel IIV GG mastoidiens, occipitaux, spinaux!!! Péri-buccale Curage cervical fonctionnel IV GG facial!!! Tumeurs médianes: geste bilatéral

21 Attitude thérapeutique N+ Curage ganglionnaire Orienté par le siège tumoral Fonctionnel +/- radical Parotidectomie (fonction du siège) Radiothérapie Complémentaire systématique Exclusive si CI chirurgicale

22 Attitude pratique

23 Mélanome Facteur prédictif : l épaisseur tumorale E 0.75 mm : aucun N+ E 4 mm : 57% de N+ Présence de N+: facteur pronostic +++ Evidement prophylactique inutile Si N0 Intérêt de l étude du ganglion sentinelle si e>1 mm ou ulcéré Curage conservateur si N+ Complet : Skip métastases fréquentes

24 Biopsie du ganglion sentinelle But Hypothèse : envahissement du 1er relais gg avant propagation Repérer le 1er gg de drainage et déterminer s il est atteint Permet de diminuer l importance du geste chirurgical Technique Injection péritumorale d un radio colloide (Te 99 Sulf) Injection péritumorale de Bleu d isosulfan et massage Repérage de la radioactivité et incision en regard Repérage du ganglion bleu et radioactif et analyse extemporanée Critères de positivité GG coloré en bleu Vx lymphatique afférent coloré en bleu Ratio de radiation/ au milieu et aux autres GG

25 Bilan initial Mélanomes M0 Pas d ex cpl Echo Echo-TDM corps entier-tep

26

27 Conclusions Pronostic péjoratif des N+ Qualité de l'exérèse tumorale initiale Traitement prophylactique inutile Connaissance des facteurs de risque Drainage spécifique de la face Geste ganglionnaire adapté Surveillance régulière

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