Unéo, partenaire de votre vie.

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Unéo, partenaire de votre vie."

Transcription

1 vie de couple, enfant, reconversion, retraite... Unéo, partenaire de votre vie. Mutuelle Référencée Ministère De la Défense MILITAIRE EN ACTIVITÉ GARANTIES SANTÉ ÉTENDUES UNE ASSISTANCE, DES SERVICES INCLUS DES GARANTIES PRÉVOYANCE ADAPTÉES UN ACCOMPAGNEMENT SOCIAL ON S ENGAGE AVEC LES MÊMES VALEURS appel non surtaxé

2 adhésion - militaire en activité - informations importantes Où envoyer ces formulaires (U01MW, U03SW...)? Unéo - Service Fichier - 48, rue Barbès Montrouge cedex (ou remettez-les à votre conseiller Unéo). Le futur membre participant remplit et signe un bulletin d adhésion à la mutuelle. L inscription à la mutuelle prend effet à la date de la signature du bulletin d adhésion, sauf disposition contraire formelle (article M.1 du règlement mutualiste 1 ). La date d adhésion ne peut être antérieure à la date de la signature du présent bulletin. Pour tout renseignement, vous pouvez vous référer aux statuts 1 et règlement mutualiste 1 de la mutuelle Unéo et à la plaquette «Garanties santé, prévoyance et services 2». Pièces à joindre impérativement : une copie de votre pièce d identité ; une copie de votre dernier bulletin de solde ; une copie de l attestation de votre carte Vitale ; pour le prélèvement de votre cotisation, si vous optez pour un prélèvement sur compte bancaire, le formulaire «U03SW - Mandat de prélèvement SEPA» accompagné d un Relevé d Identité Bancaire. Pièce(s) complémentaire(s) à fournir, suivant vos choix : > Si vous souhaitez que le versement de vos prestations soit effectué sur un autre compte bancaire : formulaire 3 «U04W - Demande de changement de coordonnées bancaires pour le versement des prestations». > Si vous souhaitez rattacher un ou plusieurs bénéficiaires (conjoint(e), partenaire, concubin, enfant de moins de 30 ans, enfant handicapé) : formulaire 3 «U02W - demande de rattachement» complété, daté et signé ; photocopie de la pièce d identité de la ou des personnes à rattacher ; photocopie de ou des attestation(s) de carte(s) Vitale afférante(s) ; - attestation de vie commune sur papier libre signée par les deux membres du couple ; - ou copie du Pacte Civil de Solidarité (PACS) ; - ou copie de l acte de mariage ou du livret de famille ; - et/ou copie de l extrait d acte de naissance ou du livret de famille pour les enfants. Vous pouvez également demander le rattachement de vos enfants ou descendants de plus de 30 ans, ascendants, collatéraux ou alliés à condition qu ils soient bénéficiaires des prestations en nature de la Sécurité sociale (ou de pouvoir y prétendre) sur votre compte ou celui de votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire. > Si vous souhaitez réaliser une désignation particulière concernant la Garantie Maintien d autonomie-dépendance/décès : formulaire «U05W - Désignation de bénéficiaire(s)». > Si vous souhaitez adhérer à la Garantie Prévoyance facultative : formulaire 3 «U15W - Désignation de bénéficiaire(s) Garantie Prévoyance facultative pour les militaires en activité». (1) Documentation disponible auprès de votre conseiller Unéo ou consultable et téléchargeable à l adresse Internet suivante : onglet «Téléchargements» puis onglet «Documents réglementaires». (2) Documentation disponible auprès de votre conseiller Unéo ou consultable et téléchargeable à l adresse Internet suivante : onglet «Téléchargements» puis onglet «Documents d informations». (3) Formulaire consultable et téléchargeable à l adresse Internet suivante : fr/, onglet «Téléchargements» puis onglet «Documents administratifs». Tout dossier incomplet vous sera retourné pour complément d information Garanties Santé Garanties santé référencées La contribution du ministère de la Défense, sous conditions, est calculée en fonction de l indice de solde, de l âge et de la garantie souscrite. Renforts complémentaires santé et services La souscription d un renfort est subordonnée à l adhésion de l une des garanties suivantes : Utile, Naturelle, Essentielle ou Optimale. Le renfort Jeune est ouvert à la souscription uniquement aux moins de 30 ans. anticipation Garanties Maintien d autonomie - Dépendance / Décès Que signifie invalidité de 2 e ou 3 e catégorie? Conformément à l article L du Code de la Sécurité sociale, est considéré comme : invalide de 2 e catégorie : la personne absolument incapable d exercer une activité quelconque, invalide de 3 e catégorie : la personne qui, étant absolument incapable d exercer une profession, est, en outre, dans l obligation d avoir recours à l assistance d une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. Les personnes en invalidité de 2 e ou 3 e catégorie, à la date d adhésion, ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance. Que signifie GIR 1 ou 2? L évaluation de la dépendance est établie par l assureur à partir de la grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupe Iso-Ressources) en vigueur, visée à l article R232-3 du Code de l action sociale et des familles. Elle permet de classer le niveau de dépendance en plusieurs groupes GIR. Le GIR 1 comprend des personnes confinées au lit ou au fauteuil, ayant perdu leur activité mentale, corporelle, locomotrice et sociale, qui nécessitent une présence indispensable et continue d intervenants. Le GIR 2 est composé essentiellement de deux sous groupes : d une part les personnes qui sont confinées au lit ou au fauteuil tout en gardant des fonctions mentales non totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante, une surveillance permanente et des actions d aides répétitives de jour comme de nuit ; d autre part, les personnes dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités locomotrices ainsi que certaines activités corporelles que, souvent, elles n effectuent que stimulées. La conservation des activités locomotrices induit une surveillance permanente, des interventions liées aux troubles du comportement et des aides ponctuelles mais fréquentes pour les activités corporelles. Les personnes en GIR 1 ou 2 ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance. Qu est-ce que l APA (Allocation Personnalisée à l Autonomie)? Allocation attribuée par un conseil général aux personnes de plus de 60 ans en situation de dépendance. Les personnes bénéficiant de l APA ou en cours de demande d APA ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance.

3 anticipation (suite) Quels sont les 4 Actes de la Vie Quotidienne (AVQ) à effectuer sans l aide d une tierce personne? se déplacer : capacité de se déplacer sur une surface plane, après recours aux équipements adaptés, s alimenter : capacité de se servir et de manger de la nourriture préalablement préparée et mise à disposition, se laver : capacité de satisfaire, de façon spontanée et non incitée, à un niveau d hygiène corporelle conforme aux normes usuelles, s habiller : capacité de s habiller et de se déshabiller, avec recours éventuel à des vêtements adaptés. Les personnes qui ne sont pas en mesure de réaliser spontanément les 4 Actes de la Vie Quotidienne ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance. Garanties Inaptitude à servir Obligatoire pour les militaires en activité. Cotisation* Prestation* Option 1 0,06 % 75 % Option 2** 0,07 % 80 % Option 3 0,09 % 90 % * en % de la solde indiciaire brute. ** minimum 500 / mois. Les prestations sont limitées à 100 % de la rémunération nette de l adhérent. Toute adhésion avec une date d effet postérieure à la date du placement en position de non activité n ouvre pas droit à cette indemnité (article M.24 du règlement mutualiste 1 ). Ordre successoral de la clause type La clause de désignation de bénéficiaire type en cas de décès est : mon conjoint survivant non séparé de corps par un jugement définitif passé en force de chose jugée, à défaut à mon concubin notoire ou mon partenaire lié par un Pacs ayant cette qualité au moment du décès, à défaut à mes enfants, nés ou à naître, par parts égales entre eux, vivants ou représentés, à défaut à mes ascendants par parts égales entre eux, à défaut, à mes autres héritiers, par parts égales, en application des règles de dévolution successorale légales. Garanties prévoyance facultative Réservées aux militaires en activité. Capital invalidité Capital décès Rente permanente invalidité et absolue permanente* Option 1A 70 % 70 % - Option 1B 70 % 70 % 75 % Option 2A 100 % 100 % - Option 2B 100 % 100 % 80 % * Le montant de la rente invalidité est calculé déduction faite de l ensemble des pensions (de retraite ou d invalidité), rémunérations ou indemnisations perçues par ailleurs, dans la limite de 100 % de la rémunération nette de l adhérent. Si l adhérent est en arrêt de travail depuis plus de 15 jours au moment de son adhésion, il ne sera admis au bénéfice de la Garantie Invalidité Permanente qu à compter du lendemain du jour où il est en mesure de justifier d une période ininterrompue de travail à temps plein d au moins 180 jours. Il s agit d un contrat souscrit auprès de l AGPM et du GMPA. Rente éducation Obligatoire pour les militaires en activité, optionnelle pour les réservistes. En cas de décès accidentel du membre participant en service, une rente mensuelle est versée aux orphelins justifiant de la poursuite d études secondaires ou supérieures, stages de formation professionnelle ou contrat d apprentissage, âgés de 16 ans minimum et sur une durée maximale de 4 ans, sous réserve de ne pas avoir atteint l âge de 26 ans. Assistance Unéo Assistance en partenariat avec IMA Assurances, vous offre une assistance : pour répondre aux besoins de la vie quotidienne en cas d événements immédiats et imprévus (accident corporel ou maladie soudaine) ; lors d événements au domicile (panne d électricité, de chauffage, perte de clés, fuite d eau). Arméo Assistance En cas de perte d autonomie, que vous soyez aidant ou aidé, Arméo Assistance, en partenariat avec IMA Assurances, vous accompagne pour : proposer des solutions de garde de l aidé ; soulager le quotidien de l aidé et de l aidant ; assurer tranquillité et sécurité. Priorité Santé Mutualiste informe sur les maladies, les facteurs de risque, les dépistages et les traitements ; oriente vers un professionnel de santé, un établissement ou une association ; accompagne dans les démarches personnelles (diététique, arrêt du tabac ). Arméo Plus Arméo Plus, en partenariat avec DOMPLUS, vous accompagne à travers sa ligne téléphonique dédiée pour : prévenir le risque de dépendance ; être conseillé et accompagné afin de conserver la plus grande autonomie à domicile ; être aidé au quotidien dès la souscription en cas de perte d autonomie, que vous soyez aidant ou aidé. KIT MIL 1312 : CHEM + U01M + FLY 01M + U02 +U03S + U05 + U15 + PLAQ SANTE + PLAQ RENFORTS + FMYER Optic Zéro RAC Les conditions d adhésion, montant des cotisations et le détail de ces différentes garanties sont précisées dans les documentations et notices d information consultables et téléchargeables à l adresse Internet suivante : onglet «Téléchargements» puis onglets «Documents d informations», «Documents administratifs» ou «Documents réglementaires». ou flashez ce code :

4 Demande d adhésion MILITAIRE en activité Cadre réservé aux services d Unéo - Ne rien inscrire Recrut. Évèn. U01MW U_FORM_U01MW_1304 avant de remplir votre demande, veuillez consulter la FicHe d information ci-jointe administratif merci d écrire en lettres capitales ou de cocher vos choix sans déborder des cases ////////////////////////////////// les dates sont à inscrire au Format jjmmaaaa (par exemple : 15 août ) votre situation personnelle Né(e) lefl Numéro de Sécurité sociale (2) fl Cléfl flcélibataire flconcubin(e) flpacsé(e) flmarié(e) flséparé(e) fldivorcé(e) flveuf(ve) depuisfl lefl Téléphone fixefl Téléphone portablefl Étiez-vous jusqu ici bénéficiaire d un membre participant Unéo? votre situation professionnelle Date d entréefl en servicefl N matricule oufl livret de soldefl (1) Nom figurant sur votre acte de naissance - (2) Information obligatoire pour le précompte de vos cotisations directement sur votre solde Affectationfl ou écolefl flnon floui, son n d adhérentfl N identificationfl Défense (3) fl flair flgendarmerie flmarine flservices communs flssa flterre flautre flmousse/arpète Gradefl paiement de votre cotisation Indice de soldefl (3) Information obligatoire pour le précompte de vos cotisations directement sur votre solde et disponible sur votre carte d identitié militaire ou votre carte de circulation SNCF flpar précompte sur solde Par prélèvement automatique sur votre compte bancaire (à la date du 5 du mois de référence). Il est indispensable de remplir le formulaire «U03sW - Mandat de prélèvement sepa» ci-joint, accompagné d un relevé d identité bancaire. santé /////////////// garanties santé à ChaqUE situation, sa garantie garanties référencées : ces garanties ouvrent droit, pour les militaires en activité de service, à une contribution du ministère de la Défense. Voir conditions sur la fiche d information. flutile flnaturelle flessentielle flnouvelle-calédonie floptimonde flautre garantie floptimale adhésion souhaitée le (4) fl renforts santé-services (4) la date d adhésion ne peut être antérieure à la date de signature du présent formulaire. flrenfort Jeune (5) flrenfort famille flrenfort Senior flrenfort Plus adhésion souhaitée le (6) fl J entre dans une démarche solidaire pour préserver l accès à tous à une protection renforcée. Je m engage à ne pas démissionner de la mutuelle Unéo et à conserver la garantie et/ou le renfort choisi sur une durée minimum de 3 ans à compter de sa souscription (facultatif). services /////////////////////// (5) Réservé aux moins de 30 ans. (6) la date d adhésion ne peut être antérieure à la date de signature du présent formulaire. des services gratuits pour vous faciliter la vie Ces services sont inclus avec votre garantie santé de base (Voir fiche d information ci-jointe) X flunéo Assistance X flpriorité Santé Mutualiste X flarméo ASSISTANCE X flarméo PLUS E-abonnements Je m abonne à l alerte remboursement. Je ne recevrai pas de relevés par courrier. Je consulte mon magazine Être Unéo en ligne. Je ne le recevrai pas par courrier.

5 anticipation ////////////////////////////// quoi qu il arrive, garantissez votre avenir U01MW U_FORM_U01MW_1304 garanties Maintien d autonomie/dépendance - décès arméo (contrat souscrit auprès de Mutex) X fladhésion garanties inaptitude à servir floption 1 : 75 % de la Solde Indiciaire Brute floption 2 : 80 % de la SIB floption 3 : 90 % de la SIB rente éducation X fladhésion obligatoire pour les militaires en activité garanties facultatives (contrat souscrit auprès de l agpm et du gmpa) 1. Choix de l option : option 1a : invalidité permanente et absolue - décès capital invalidité permanente et absolue - décès égal à 70 % de la Solde Indiciaire Brute (SIB) annuelle option 1B : invalidité permanente, invalidité permanente et absolue - décès capital invalidité permanente et absolue - décès égal à 70 % de la SIB annuelle rente invalidité permanente(2) mensuelle égale à 75 % de la SIB annuelle option 2a : invalidité permanente et absolue - décès capital invalidité permanente et absolue - décès égal à 100 % de la SIB annuelle option 2B : invalidité permanente, invalidité permanente et absolue - décès capital invalidité permanente et absolue - décès égal à 100 % de la SIB annuelle rente invalidité permanente(2) mensuelle égale à 80 % de la SIB annuelle Si l adhérent est en arrêt de travail depuis plus de 15 jours au moment de son adhésion, il ne sera admis au bénéfice de la Garantie Invalidité Permanente qu à compter du lendemain du jour où il est en mesure de justifier d une période ininterrompue de travail à temps plein d au moins 180 jours. ACCOMPAGNEMENT EngagEons-noUs avec les MêMEs valeurs //////////////////////////////////////////// Je demande mon adhésion à la : Fait àfl signature ///////////////////////// important : Les garanties Maintien d'autonomie/dépendance - Décès sont soumises à un choix qui doit être formellement identifié sur le présent formulaire d'adhésion. Suivant votre choix, vous devez donc cocher dans le point 2 : soit la case désignation standard, clause type (après avoir pris connaissance de l'ordre successoral de celle-ci, indiqué sur la notice d information ci-jointe) ; soit la case désignation particulière en joignant impérativement le formulaire «u05w - désignation de bénéficiaire(s)» au présent formulaire d'adhésion. EN AUCUN CAS VOUS NE DEVEZ COCHER LA CASE désignation particulière SANS NOUS JOINDRE LE FORMULAIRE AFFÉRANT «u05 - désignation de bénéficiaire(s)». Vous pourrez, ultérieurement, en remplissant un formulaire «u05w - désignation de bénéficiaire(s)», remplacer toute désignation standard, clause type par une désignation particulière. 1. déclaration sur l honneur au titre de la garantie Maintien d autonomie/dépendance : Je déclare sur l honneur, au titre de la garantie Maintien d autonomie/dépendance, être âgé de moins de 65 ans et être dans une des situations suivantes : Invalidité 2 ème ou 3 ème catégorie (1) et/ou GIR 1 ou 2 (1) et/ou bénéficiaire de l APA (1) et/ou avoir une demande d APA en cours avant la date d effet de cette garantie. À ce titre, je reconnais avoir été informé ne pas pouvoir bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance. Je ne serai donc pas prélevé de la part de la cotisation correspondante. 2. déclaration de bénéficiaire(s) au titre de la garantie décès : fldésignation standard : fldésignation particulière : joindre impérativement le formulaire «u05w - désignation flclause type, voir notice flde bénéficiaire(s)» au présent formulaire d adhésion (voir cadre ci-dessus). flcaisse Nationale du Gendarme (CNG) Je déclare avoir pris connaissance et reçu les statuts de la mutuelle d accompagnement social concernée, y compris les taux et montants de cotisation. MErCi d écrire En lettres CapitalEs signature de votre adhésion à Unéo 2. Choix de la désignation : flmutuelle Nationale Militaire (MNM) désignation standard : mon conjoint ou mon partenaire, à défaut mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, à défaut mes parents, à défaut mes héritiers légaux. désignation particulière: si vous cochez cette case, renseignez le formulaire «u15w - désignation de bénéficiaire(s) pour les militaires en activité» et joignez-le à la présente demande. Signature de l adhérent(e) (obligatoire) si l une des options ci-contre est choisie Je suis informé(e) que je peux renoncer à la présente adhésion pendant trente jours calendaires à compter de la date d émission du premier certificat d adhésion. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à Unéo. Elle peut être rédigée suivant le modèle de lettre inclus dans le règlement mutualiste d Unéo (voir fiche d information ci-jointe). (2) Le montant de la rente invalidité est calculé déduction faite de l ensemble des pensions (de retraite ou d invalidité), rémunérations ou indemnisations perçues par ailleurs, dans la limite de 100 % de la rémunération nette de l adhérent. adhésion souhaitée le (3) fl Conformément à l article L du Code des assurances, il est défendu à toute personne de contracter en cas de décès sur la tête d un mineur âgé de moins de douze ans, d un majeur en tutelle, d une personne placée dans un établissement psychatrique d hospitalisation. Conformément à l article L du Code des assurances, la réticence ou la fausse déclaration intentionnelle de votre part est une cause de nullité du contrat au titre duquel est prévue la garantie Maintien d autonomie/dépendance - Décès. En conséquence, les cotisations dont vous vous serez acquitté resteront acquises à l assureur et vous perdrez la garantie au titre des risques couverts. (1) Voir définitions sur la fiche d information ci-jointe. flmutuelle de l Armée de l Air (MAA) Signature de l adhérent(e) (obligatoire) précédée de la mention «Lu et approuvé» (3) la date d adhésion ne peut être antérieure à la date de signature du présent formulaire. Je certifie l exactitude des éléments mentionnés et déclare avoir reçu et avoir pris connaissance des statuts de la mutuelle Unéo, du règlement mutualiste, y compris les différentes notices d information, les taux et montants de cotisation. Mon adhésion comprend la cotisation à la Garantie santé, à la Garantie Inaptitude à Servir, à la Rente éducation pour les militaires en activité, au Maintien d autonomie/dépendance - Décès et selon mon choix des garanties facultatives Prévoyance et Accompagnement social. Je suis informé(e) que je peux renoncer à la présente adhésion pendant trente jours calendaires à compter du jour où j'ai été informé que mon adhésion a pris effet. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à Unéo suivant le modèle de lettre inclus dans le règlement mutualiste (voir fiche d information ci-jointe). Fait àfl Conformément à la loi Informatique et libertés n du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant, pouvant s exercer auprès du correspondant informatique et libertés de la mutuelle Unéo. Les données collectées font l objet d un traitement informatique pour permettre à Unéo et à ses partenaires de gérer votre contrat. Elles sont indispensables à cet effet et pourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment. Si vous ne souhaitez pas recevoir d information sur l offre Unéo, veuillez cocher la case ci-contre. Ces données pourront être cédées aux partenaires de la mutuelle à des fins de prospection. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre. Signature de l adhérent(e) (obligatoire) précédée de la mention «Lu et approuvé» Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n Siège social : 48 rue Barbès Montrouge Cedex.

6 Demande de rattachement Cadre réservé aux services d Unéo - Ne rien inscrire U02W U_FORM_U02W_1304 Unéo - Service Fichier - 48, rue Barbès Montrouge Cedex - Tél. : (appel non surtaxé) - LES PIÈCES JUSTIFICATIVES À JOINDRE IMPÉRATIVEMENT SONT INDIQUÉES AU DOS Merci d écrire en lettres capitales ou de cocher vos choix sans déborder des cases Les dates sont à inscrire au format JJMMAAAA (par exemple : 15 août ) Votre identité Votre numéro d adhérent Numéro de Sécurité socialefl Cléfl (1) Nom figurant sur votre acte de naissance Demande de rattachement de votre conjoint(e) / partenaire / concubin(e) (voir pièces à joindre au verso) Nom de famille (2) fl Né(e) lefl Numéro de Sécurité socialefl Cléfl Marié(e)fl Pacsé(e)fl Concubin(e)fl Depuis lefl Téléphone fixefl Téléphone portablefl Garanties Maintien d autonomie/dépendance - Décès, obligatoire - Déclaration sur l honneur au titre de la garantie Maintien d autonomie/dépendance Ces informations doivent impérativement être renseignées par votre conjoint(e)/partenaire/concubin(e) : Je déclare sur l honneur au titre de la garantie Maintien d autonomie/dépendance être dans une des situations suivantes : Invalidité 2 ème ou 3 ème catégorie (3) et/ou GIR1 ou 2 (3) et/ou bénéficiaire de l APA et/ou avoir une demande d APA (3) en cours avant la date d effet de cette garantie. A ce titre, je reconnais avoir été informé ne pas pouvoir bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance. Je ne serais donc pas prélevé de la part de la cotisation correspondante. J ai 65 ans ou plus et déclare sur l honneur au titre de la garantie Maintien d autonomie/dépendance pouvoir effectuer de manière spontanée les 4 actes de la vie quotidienne suivants : se laver, se déplacer, s alimenter, s habiller, sans l aide d une tierce personne, et ne pas être Invalide 2 ème ou 3 ème catégorie (3) et/ou GIR1 ou 2 (3) et/ou bénéficiaire de l APA et/ou avoir une demande d APA (3) en cours. Je bénéficie à ce titre de la garantie Maintien d autonomie/dépendance et de la garantie Décès et m acquitte de la cotisation correspondante. Désignation de bénéficiaire(s) au titre de la garantie Décès fldésignation standard (clause type, voir au verso) fldésignation particulière renseigner le formulaire fl«désignation de bénéficiaire U05» Conformément à l article L du Code des assurances, la réticence ou la fausse déclaration intentionnelle de votre part est une cause de nullité du contrat au titre duquel est prévue la garantie Maintien d autonomie/dépendance - Décès. En conséquence, les cotisations dont vous vous serez acquitté resteront acquises à l assureur et vous perdrez la garantie au titre des risques couverts. Conformément à l article L du Code des assurances, il est défendu à toute personne de contracter une assurance en cas de décès sur la tête d un mineur âgé de moins de douze ans, d un majeur en tutelle, d une personne placée dans un établissement psychiatrique d hospitalisation. Demande de rattachement de votre enfant de moins de 30 ans (voir pièces à joindre au verso) Nom de famille (4) fl (2) Nom figurant sur l acte de naissance Signature du conjoint(e)/concubin(e)/partenaire (obligatoire) (3) voir définitions au verso Né(e) lefl Numéro de Sécurité socialefl Cléfl Handicapfl Tutellefl Téléphonefl Demande de rattachement de votre enfant de moins de 30 ans (voir pièces à joindre au verso) (4) Nom figurant sur l acte de naissance flm. Nomfl Nom de famille (5) fl Né(e) lefl Numéro de Sécurité socialefl Cléfl Handicapfl Tutellefl Téléphonefl P.1/2 - Tournez la page SVP (5) Nom figurant sur l acte de naissance

7 U02W U_FORM_U02W_1304 Demande de rattachement de votre enfant de moins de 30 ans (voir pièces à joindre ci-dessous) Né(e) lefl N de Sécurité socialefl Cléfl Handicapfl Tutellefl Téléphonefl En cas de demande de rattachement d enfant(s) supplémentaire(s), utiliser un deuxième formulaire «U02» Autre demande de rattachement (voir pièces à joindre ci-dessous) (1) Nom figurant sur l acte de naissance flm. Nomfl Nom de famille (2) fl Né(e) lefl N de Sécurité socialefl Cléfl Handicapfl Curatellefl Tutellefl Autre :fl Tél.fl Signature (2) Nom figurant sur l acte de naissance Je certifie l exactitude des éléments déclaratifs mentionnés ci-dessus et avoir pris connaissance des modifications de la cotisation et de mon contrat mutualiste qui en résultent. Fait àfl Conformément à la loi Informatique et libertés n du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant, pouvant s exercer auprès du correspondant informatique et libertés de la mutuelle Unéo. Les données collectées font l objet d un traitement informatique pour permettre à Unéo et à ses partenaires de gérer votre contrat. Elles sont indispensables à cet effet et pourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment. Si vous ne souhaitez pas recevoir d information sur l offre Unéo, veuillez cocher la case ci-contre. Ces données pourront être cédées aux partenaires de la mutuelle à des fins de prospection. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre. Signature de l adhérent(e) (obligatoire) précédée de la mention «Lu et approuvé» Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n rue Barbès Montrouge cedex - Mutex, assureur des garanties dépendance et décès, société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital de RCS Nanterre n : , avenue de Paris Châtillon cedex - Son organisme de contrôle est l ACP (Autorité de Contrôle Prudentiel) dont le siège se situe 61 rue Taitbout Paris cedex 9 - IMA Assurances, société anonyme au capital de euros entièrement libéré, entreprise régie par le Code des assurances, dont le siège social est situé 118 avenue de Paris Niort, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Niort sous le numéro , soumise au contrôle de l ACP 61, rue Taitbout Paris cedex 09 - DOM Plus - SAS au Capital de , Immatriculée au RCS de Grenoble sous le n Siège social: La Passerelle, 3, rue Roland Garros Eybens. PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT À VOTRE DEMANDE DE RATTACHEMENT : DANS TOUS LES CAS : copie de la pièce d identité de chaque personne à rattacher copie de l attestation de carte Vitale sur laquelle apparaissent le ou les bénéficiaires dont vous demandez le rattachement. VOTRE DEMANDE CONCERNE : le rattachement de votre conjoint : copie du livret de famille ou de l acte de mariage. le rattachement de votre partenaire : copie du Pacte Civil de Solidarité (PACS). le rattachement de votre concubin : attestation de vie commune sur papier libre signée par les deux membres du couple. le rattachement d enfant(s) : copie de l extrait d acte de naissance ou du livret de famille. le rattachement d un enfant handicapé : copie de sa carte d invalidité ou décision de la CDAPH vous attribuant l allocation d éducation de l enfant handicapé (AEES). PAIEMENT DES PRESTATIONS Pour les bénéficiaires de plus de 16 ans, la loi autorise le versement des prestations sur un compte personnel. Si vous souhaitez que le remboursement des soins du ou des bénéficiaires de plus de 16 ans, dont vous demandez le rattachement, s effectue sur un compte différent du vôtre, joindre le Relevé d Identité Bancaire correspondant. QUE SIGNIFIE INVALIDITÉ DE 2 EME OU 3EME CATÉGORIE? Conformément à l article L du Code de la Sécurité sociale, est considéré comme : invalide de 2 eme catégorie : la personne absolument incapable d exercer une activité quelconque, invalide de 3 eme catégorie : la personne qui, étant absolument incapable d exercer une profession, est, en outre, dans l obligation d avoir recours à l assistance d une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. Les personnes en invalidité de 2 eme ou 3 eme catégorie, à la date d adhésion, ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance. QUE SIGNIFIE GIR 1 OU 2? L évaluation de la dépendance est établie par l assureur à partir de la grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupe Iso-Ressources) en vigueur, visée à l article R232-3 du Code de l action sociale et des familles. Elle permet de classer le niveau de dépendance en plusieurs groupes GIR. Le GIR 1 comprend des personnes confinées au lit ou au fauteuil, ayant perdu leur activité mentale, corporelle, locomotrice et sociale, qui nécessitent une présence indispensable et continue d intervenants. P.2/2 Le GIR 2 est composé essentiellement de deux sous groupes : d une part les personnes qui sont confinées au lit ou au fauteuil tout en gardant des fonctions mentales non totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante, une surveillance permanente et des actions d aides répétitives de jour comme de nuit ; d autre part, les personnes dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités locomotrices ainsi que certaines activités corporelles que, souvent, elles n effectuent que stimulées. La conservation des activités locomotrices induit une surveillance permanente, des interventions liées aux troubles du comportement et des aides ponctuelles mais fréquentes pour les activités corporelles. Les personnes en GIR 1 ou 2 ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance. QU EST-CE QUE L APA (ALLOCATION PERSONNALISÉE À L AUTONOMIE)? Allocation attribuée par un conseil général aux personnes de plus de 60 ans en situation de dépendance. Les personnes bénéficiant de l APA ou en cours de demande d APA ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance. QUELS SONT LES 4 ACTES DE LA VIE QUOTIDIENNE (AVQ) À EFFECTUER SANS L AIDE D UNE TIERCE PERSONNE? se déplacer : capacité de se déplacer sur une surface plane, après recours aux équipements adaptés, s alimenter : capacité de se servir et de manger de la nourriture préalablement préparée et mise à disposition, se laver : capacité de satisfaire, de façon spontanée et non incitée, à un niveau d hygiène corporelle conforme aux normes usuelles, s habiller : capacité de s habiller et de se déshabiller, avec recours éventuel à des vêtements adaptés. Les personnes qui ne sont pas en mesure de réaliser spontanément les 4 Actes de la Vie Quotidienne ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance. Ordre successoral de la clause type LA CLAUSE DE DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRE TYPE EN CAS DE DÉCÈS EST : mon conjoint survivant non séparé de corps par un jugement définitif passé en force de chose jugée, à défaut à mon concubin notoire ou mon partenaire lié par un Pacs ayant cette qualité au moment du décès, à défaut à mes enfants, nés ou à naître, par parts égales entre eux, vivants ou représentés, à défaut à mes ascendants par parts égales entre eux, à défaut, à mes autres héritiers, par parts égales, en application des règles de dévolution successorale légales.

8 Mandat de prélèvement SEPA U03SW U_FORM_U03SW_1307 Unéo - Service Fichier - 48, rue Barbès Montrouge Cedex - Tél. : (appel non surtaxé) - Merci d écrire en lettres capitales ou de cocher vos choix sans déborder des cases Les dates sont à inscrire au format JJMMAAAA (par exemple : 15 août ) N OUBLIEZ PAS DE SIGNER LE MANDAT ET DE JOINDRE UN RELEVÉ D IDENTITÉ BANCAIRE Votre numéro d adhérent (si connu) Important, à lire avant de compléter En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Unéo à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d Unéo. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les instructions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Identité du titulaire du contrat flm. Nomfl Date de naissancefl Vos coordonnées personnelles (1) Nom figurant sur votre acte de naissance Téléphone fixefl Téléphone portablefl Objet du paiement : le montant du prélèvement comprend les cotisations telles que définies dans le règlement mutualiste de la mutelle et afférentes aux contrats collectifs à adhésion obligatoire ou facultative souscrits auprès d'unéo ou de ses partenaires. Type de paiement : récurrent. Périodicité de prélèvement choisie (à la date du 5 du mois de référence) flmensuelle fltrimestrielle flsemestrielle flannuelle Coordonnées de votre compte bancaire (ces données figurent dans votre carnet de chèques ou sur votre relevé de compte) Numéro d identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) : Code international d identification de votre banque - BIC (Bank Identifier code) : Coordonnées de votre créancier : Unéo - Service Fichier - 48, rue Barbès Montrouge Cedex - Identifiant créancier SEPA (ICS) : FR85ZZZ Signature (N oubliez pas de joindre au présent formulaire un relevé d identité bancaire) Je certifie l exactitude des éléments mentionnés et déclare avoir pris connaissance et accepté les conditions d utilisation du mandat de prélèvement SEPA (voir au verso) Fait àfl Conformément à la loi Informatique et libertés n du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant, pouvant s exercer auprès du correspondant informatique et libertés de la mutuelle Unéo. Les données collectées font l objet d un traitement informatique pour permettre à Unéo et à ses partenaires de gérer votre contrat. Elles sont indispensables à cet effet et pourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment. Si vous ne souhaitez pas recevoir d information sur l offre Unéo, veuillez cocher la case ci-contre. Signature de l adhérent(e) Ces données pourront être cédées aux partenaires de la mutuelle à des fins de prospection. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre. Référence Unique du Mandat Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n rue Barbès Montrouge cedex Conditions d utilisation du mandat de prélèvement SEPA au dos - Tournez la page SVP P.1/2

9 U03SW U_FORM_U03SW_1307 Conditions d utilisation du mandat de prélèvement SEPA Le montant des prélèvements comprend les cotisations afférentes aux garanties relatives aux contrats souscrits auprès d'unéo, définies au sein de son règlement mutualiste, et celles afférentes aux contrats collectifs à adhésion obligatoire ou facultatif souscrits auprès de ses partenaires, dans les conditions figurant dans les notices correspondantes. Le montant peut aussi comprendre le prélèvement des cotisations d'adhésion aux mutuelles : Caisse Nationale du Gendarme - Mutuelle de la Gendarmerie (CNG-MG), Mutuelle de l'armée de l'air (MAA) et Mutuelle Nationale Militaire (MNM). Il est convenu, entre Unéo et l'adhérent, que l'échéancier, adressé à chaque fin d'année précisant la cotisation annuelle à venir, est considéré comme information du montant et de la date d'échéance des prélèvements futurs. Aussi, toute adhésion en cours d'année à la mutuelle ou toute modification des informations relatives aux caractéristiques du mandat de prélèvement et figurant sur l'échéancier transmis à l'adhérent, fera l'objet d'une information dans un délai minimal de 2 jours ouvrés avant la date d'échéance du premier prélèvement, appliquant les nouvelles modalités de réglement. L'adhérent devra adresser à la mutuelle Unéo - Service Fichier - 48, rue Barbès Montrouge Cedex, tout justificatif de nature à modifier l'exécution du mandat notamment le montant des cotisations, et toutes modifications apportées aux données inscrites sur le mandat. La révocation du mandat par l'adhérent devra aussi être adressée par écrit à la mutuelle Unéo - Service Fichier - 48, rue Barbès Montrouge Cedex, et à sa propre banque. Toute demande de prélèvement sur un nouveau compte bancaire entraîne la signature d'un nouveau mandat de prélèvement SEPA. De même, toute nouvelle demande de prélèvement suite à la révocation ou la caducité du présent mandat entraîne la signature d'un nouveau mandat de prélèvement SEPA. Chaque signature d'un nouveau mandat de prélèvement devra être accompagnée d'un relevé BIC-IBAN. Toute contestation ou arrêt d'un prélèvement n'annule pas le montant de la créance due par l'adhérent. P.2/2

10 Assurance décès - Contrat collectif n Désignation de bénéficiaire(s) Ce formulaire annule et remplace toute désignation antérieure. La déclaration de bénéficiaire est un document personnel. Unéo - Service M2D - 48, rue Barbès Montrouge Cedex - Tél. : (appel non surtaxé) - JOINDRE IMPÉRATIVEMENT À VOTRE ENVOI UNE COPIE DE VOTRE PIÈCE D IDENTITÉ Merci d écrire en lettres capitales ou de cocher vos choix sans déborder des cases Les dates sont à inscrire au format JJMMAAAA (par exemple : 15 août ) Votre identité Votre numéro d adhérent Cadre réservé aux services d Unéo - Ne rien inscrire U05W U_FORM_U05W_1304 flm. Nom (1) fl Nom de famille (2) fl Date de naissancefl Vos coordonnées personnelles (1) Joindre impérativement à votre envoi une copie de votre pièce d identité - (2) Nom figurant sur votre acte de naissance Téléphone fixefl Téléphone portablefl Je soussigné(e) (1), désigne comme bénéficiaire(s) au titre de la garantie Décès : - Ce document est à compléter si vous ne souhaitez pas adopter la clause type (voir au verso). - Les dates de naissance ne sont à renseigner que si vous désignez les bénéficiaires par leurs noms et prénoms. flm. Nom oufl organisme (2) fl Nom de famille (3) fl Né(e) lefl Lieu de naissancefl Dépt.fl Ordre de priorité (4) fl Répartition du capital (4) fl fl% (1) Joindre impérativement à votre envoi une copie de votre pièce d identité - (2) : voir explications au dos - (3) Nom figurant sur l acte de naissance - (4) : voir explications au dos flm. Nom oufl organisme (1) fl Nom de famille (2) fl Né(e) lefl Lieu de naissancefl Dépt.fl Ordre de priorité (3) fl Répartition du capital (3) fl fl% (1) : voir explications au dos - (2) Nom figurant sur l acte de naissance - (3) : voir explications au dos P.1/2 - Tournez la page SVP

11 U05W U_FORM_U05W_1304 flm. Nom oufl organisme (1) fl Nom de famille (2) fl Né(e) lefl Lieu de naissancefl Dépt.fl Ordre de priorité (3) fl Répartition du capital (3) fl fl% (1) : voir explications au dos - (2) Nom figurant sur l acte de naissance - (3) : voir explications ci-dessous Si vous souhaitez ajouter d autres bénéficiaires à la clause bénéficiaire, il suffit d'indiquer sur papier libre, daté et signé (en joignant la copie de votre pièce d identité) les informations suivantes : nom, prénom, adresse, ordre de priorité, date et lieu de naissance du ou des bénéficiaire(s) et répartition des capitaux décès. Signature Fait àfl Mutex et votre mutuelle mettent en oeuvre un traitement à caractère personnel, dont elles sont coresponsables, afin de gérer votre contrat. Les données collectées sont indispensables à cet effet. Elles pourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment. Conformément à la loi Informatique et libertés n du 6 janvier 1978, modifiée, vous disposez d'un droit d'opposition pour motifs légitimes, d'interrogation, d'accès et de rectification concernant ces données, pouvant s'exercer par courrier, accompagné d'une copie d'un titre d'identité, auprès de la Direction des Projets de Mutex, situé 125, avenue de Paris, Châtillon cedex et du Correspondant Informatique et Libertés de la mutuelle Unéo située 478 rue Barbès, Montrouge Cedex. Ces données pourront être cédées aux partenaires de la mutuelle à des fins de prospection. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre. Signature de l adhérent(e) (obligatoire) précédée de la mention «Lu et approuvé» Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n rue Barbès Montrouge Cedex - Mutex, assureur des garanties dépendance et décès, société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital de RCS Nanterre , avenue de Paris Châtillon cedex - Son organisme de contrôle est l ACP (Autorité de Contrôle Prudentiel) dont le siège se situe 61 rue Taitbout Paris cedex 9. Conformément à l'article L132-3 du Code des assurances, il est défendu à toute personne de contracter une assurance en cas de décès sur la tête d'un mineur âgé de moins de douze ans, d'un majeur en tutelle, d'une personne placée dans un établissement psychiatrique d'hospitalisation. 1. Vous avez la possibilité d ajouter, après le nom et le prénom du (ou des) bénéficiaire(s) que vous souhaitez désigner, la précision suivante «et à défaut, ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales» ou «à défaut ses héritiers». 2. Nous vous faisons les recommandations suivantes afin que votre désignation soit dépourvue d ambiguïté: Si vous désirez nommer plusieurs bénéficiaires, il y a lieu de préciser l ordre des priorités et la répartition du capital. EXEMPLES : Monsieur A Priorité = 1 Répartition = 100 % M. A est le seul bénéficiaire Monsieur B Priorité = 2 Répartition = 30 % M. B est bénéficiaire à hauteur de 30 % du capital si la personne en n 1 décédait avant l assuré Monsieur C Priorité = 2 Répartition = 70 % M. C est bénéficiaire à hauteur de 70 % du capital si la personne en n 1 décédait avant l assuré Monsieur D Priorité = 3 Répartition = 100 % M. D est seul bénéficiaire si les personnes en n 1 et n 2 décédaient avant l assuré Vous devez vous assurer qu à chaque rang de priorité, le capital est bien réparti à 100 %. Attention, si vous avez désigné plusieurs bénéficiaires au même rang de priorité et si l un d eux venait à décéder avant l assuré, sa part de capital sera répartie entre les bénéficiaires restants de même rang en fonction de leur part respective. Si vous désirez nommer un bénéficiaire précisément : indiquez simplement son nom et prénom(s), sans mention de qualité (par exemple, ne pas mettre «mon épouse», rédaction qui poserait des problèmes d interprétation si survenait un changement d état civil suite à un divorce ou un remariage). N oubliez pas de préciser sa date de naissance afin d éviter les contestations par des homonymes. Si vous désirez nommer vos enfants comme bénéficiaires : vous ne voulez pas avantager l un par rapport à l autre, indiquez «mes enfants nés ou à naître par parts égales», ceci permettra de désigner comme bénéficiaire l ensemble de vos enfants nés au moment de la désignation ainsi que vos enfants nés postérieurement à la désignation. Si votre clause bénéficiaire est ambiguë, nous enregistrerons la clause type le temps que vous nous communiquiez votre nouvelle clause bénéficiaire. Dans ce cas l'ordre successoral est la clause type: mon conjoint survivant non séparé de corps par un jugement définitif passé en force de chose jugée, à défaut à mon concubin notoire ou mon partenaire lié par un Pacs ayant cette qualité au moment du décès, à défaut à mes enfants, nés ou à naître, par parts égales entre eux, vivants ou représentés, à défaut à mes ascendants par parts égales entre eux, à défaut, à mes autres héritiers, par parts égales, en application des règles de dévolution successorale légales. Ordre successoral. Lorsqu'aucune désignation particulière n'est réalisée, c'est l'ordre successoral correspondant à la clause type qui s applique. NOTA La clause bénéficiaire peut être modifiée lorsqu'elle n'est plus appropriée. Toutefois, la désignation du bénéficiaire devient irrévocable en cas d acceptation par ce dernier, effectuée dans les conditions suivantes: par un écrit signé de l organisme assureur, de vous-même et du bénéficiaire; par voie d acte notarié ou sous seing privé, signé de vous-même et du bénéficiaire qui devra être notifié par écrit à l organisme assureur pour lui être opposable. IMPORTANT: pour un assuré mineur de plus 12 ans, non émancipé, la clause bénéficiaire doit uniquement indiquer : mes héritiers. pour une personne sous tutelle, nous vous rappelons que le représentant légal ne peut être désigné bénéficiaire sans l accord préalable du juge des tutelles. P.2/2

12 Désignation de bénéficiaire(s)* Garantie Prévoyance facultative pour les militaires en activité Cadre réservé aux services d Unéo - Ne rien inscrire U15W U_FORM_U15W_1304 Unéo - Service M2D - 48, rue Barbès Montrouge Cedex - Tél. : (appel non surtaxé) - JOINDRE IMPÉRATIVEMENT À VOTRE ENVOI UNE COPIE DE VOTRE PIÈCE D IDENTITÉ Merci d écrire en lettres capitales ou de cocher vos choix sans déborder des cases Les dates sont à inscrire au format JJMMAAAA (par exemple : 15 août ) Votre numéro d adhérent *Désignation de bénéficiaire(s) relative au contrat d assurance de groupe à adhésion facultative souscrit par Unéo auprès d AGPM Vie et Allianz Vie au bénéfice de ses membres participants dans le cadre de l offre référencée par le ministère de la Défense Important : à lire avant de compléter CE FORMULAIRE ANNULE ET REMPLACE TOUTE DéSIGNATION ANTéRIEURE Recommandations pour la rédaction de la clause bénéficiaire particulière : Lors de la rédaction de la nouvelle clause bénéficiaire, nous vous recommandons : - d utiliser les expressions suivantes pour la clause bénéficiaire : (nom et prénoms du premier bénéficiaire, date et lieu de naissance, adresse), à défaut (nom et prénoms du deuxième bénéficiaire, date et lieu de naissance, adresse) à défaut (etc.) lorsque vous désirez fixer un ordre de priorité, (nom et prénoms ou qualité du premier bénéficiaire) et (nom et prénoms du deuxième bénéficiaire) et (etc.) à parts égales, lorsque vous souhaitez que le capital décès soit partagé en parts égales, X% à (nom et prénoms du bénéficiaire, date et lieu de naissance, adresse) Y% à (nom et prénoms du bénéficiaire, date et lieu de naissance, adresse) Z% à (nom et prénoms du bénéficiaire, date et lieu de naissance, adresse) lorsque vous préférez fixer un pourcentage. Cas particuliers : - en ce qui concerne les enfants mineurs, nous préconisons leur désignation directe et nominale. Un administrateur légal sera alors désigné pour gérer leurs biens jusqu à leur majorité sous le contrôle du juge des tutelles, ce qui préservera leurs intérêts. - en ce qui concerne le (la) concubin(e), nous vous recommandons de le (la) désigner uniquement par les noms et prénoms. Important Nous vous rappelons que sous réserve des dispositions légales en matière d acceptation de la désignation du bénéficiaire prévues à l article L du Code des assurances, vous avez la possibilité de modifier cette désignation, notamment en cas de changement de situation de famille (exemple : mariage, séparation, naissance). Votre identité flm. Nom (1) fl Nom de famille (2) fl Date de naissancefl Vos coordonnées personnelles (1) Joindre impérativement à votre envoi une copie de votre pièce d identité - (2) Nom figurant sur votre acte de naissance Téléphone fixefl Téléphone portablefl P.1/2 - Tournez la page SVP

13 U15W U_FORM_U15W_1304 Après m être reporté aux recommandations du recto pour renseigner la clause, je désigne comme bénéficiaire(s) du capital décès Lieu de naissancefl Dept.fl Date naiss.fl Répartition du capital.fl fl% (1) Nom figurant sur l acte de naissance Lieu de naissancefl Dept.fl Date naiss.fl Répartition du capital.fl fl% (1) Nom figurant sur l acte de naissance Lieu de naissancefl Dept.fl Date naiss.fl Répartition du capital.fl fl% (1) Nom figurant sur l acte de naissance Si vous souhaitez ajouter d autres bénéficiaires à la clause bénéficiaire, il suffit d'indiquer sur papier libre, daté et signé (en joignant la copie de votre pièce d identité) les informations suivantes : nom, prénom, adresse, ordre de priorité, date et lieu de naissance du ou des bénéficiaire(s) et répartition des capitaux décès. Signature Fait àfl Conformément à la loi Informatique et libertés n du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant, pouvant s exercer auprès du correspondant informatique et libertés de la mutuelle Unéo. Les données collectées font l objet d un traitement informatique pour permettre à Unéo et à ses partenaires de gérer votre contrat. Elles sont indispensables à cet effet et pourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment. Si vous ne souhaitez pas recevoir d information sur l offre Unéo, veuillez cocher la case ci-contre. Ces données pourront être cédées aux partenaires de la mutuelle à des fins de prospection. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre. Signature de l adhérent(e) (obligatoire) précédée de la mention «Lu et approuvé» Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, inscrite au répertoire SIRENE sous le n , dont le siège social est situé 48 rue Barbès Montrouge cedex - AGPM Vie, Société d assurance mutuelle à cotisations fixes, régie par le Code des Assurances - SIRET APE 6511Z, rue Nicolas Appert Toulon cedex 9 - Allianz Vie, Société anonyme au capital de euros, régie par le Code des Assurances, immatriculée SIREN RCS Paris APE 6511Z, 87, rue de Richelieu Paris. P.2/2

on s engage avec les mêmes valeurs Mutuelle Référencée Ministère De la Défense vie de couple, enfant, reconversion, retraite

on s engage avec les mêmes valeurs Mutuelle Référencée Ministère De la Défense vie de couple, enfant, reconversion, retraite vie de couple, enfant, reconversion, retraite Mutuelle Référencée Ministère De la Défense GARANTIES SANTÉ ÉTENDUES UNE ASSISTANCE, DES SERVICES INCLUS DES GARANTIES PRÉVOYANCE ADAPTÉES UN ACCOMPAGNEMENT

Plus en détail

Unéo, partenaire de votre vie.

Unéo, partenaire de votre vie. vie de couple, enfant, reconversion, retraite... Unéo, partenaire de votre vie. Mutuelle Référencée Ministère De la Défense civil et réserviste GARANTIES SANTÉ ÉTENDUES UNE ASSISTANCE, DES SERVICES INCLUS

Plus en détail

UNÉO, LA MUTUELLE SANTÉ DES FORCES ARMÉES

UNÉO, LA MUTUELLE SANTÉ DES FORCES ARMÉES SANTÉ PRÉVENTION ACCOMPAGNEMENT SOCIAL KIT ADHÉSION JANVIER 2015 POUR LES CIVILS ET RÉSERVISTES, DES GARANTIES COMPLÈTES : REMBOURSEMENT DE SOINS MAINTIEN D AUTONOMIE/DÉPENDANCE/DÉCÈS ASSISTANCE Mutuelle

Plus en détail

MAA. DEMANDE D AIDE REMBOURSABLE «1ère INSTALLATION» (ARI) Tél :

MAA. DEMANDE D AIDE REMBOURSABLE «1ère INSTALLATION» (ARI) Tél : MAA DEMANDE D AIDE REMBOURSABLE «1ère INSTALLATION» (ARI) Mutuelle de l Armée de l Air - Pôle Social - 48, rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex Tél. : 0 970 809 721 (appel non surtaxé). Site internet : www.mutaa.fr

Plus en détail

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE ORIGINE ADHÉSION AGENCE CONSEILLER INFORMATION ADHÉSION INTERNET ZONE TARIFAIRE Nouvelle adhésion Modification adhésion GARANTIES RETENUES EN SANTE ADHÉRENT

Plus en détail

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :...

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :... Centre de Gestion rue Albert Briand - BP 4286 Tél. 05 08 41 42 79 Fax 05 08 41 09 32 S P M Bulletin d adhésion Nouvelle adhésion Avenant - N d adhérent Je soussigné(e) M. Mme NOM... Prénom... Né(e) le...

Plus en détail

Toutes Les infos Sont ici!

Toutes Les infos Sont ici! VOTRE GUIDE PRATIQUE Vivre au quotidien avec unéo Toutes Les infos Sont ici! i vie de couple, enfant, reconversion, retraite... Unéo, partenaire de votre vie Mutuelle Référencée Ministère De la Défense

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

GUIDE PRATIQUE JANVIER 2015 UNÉO, LA MUTUELLE SANTÉ DES FORCES ARMÉES. Mutuelle Référencée Ministère De la Défense

GUIDE PRATIQUE JANVIER 2015 UNÉO, LA MUTUELLE SANTÉ DES FORCES ARMÉES. Mutuelle Référencée Ministère De la Défense SANTÉ PRÉVENTION ACCOMPAGNEMENT SOCIAL GUIDE PRATIQUE JANVIER 2015 i Mutuelle Référencée Ministère De la Défense UNÉO, LA MUTUELLE SANTÉ DES FORCES ARMÉES TERRE - MER - AIR - GENDARMERIE 0 970 809 709

Plus en détail

DEMANDE D ADHESION AU CONTRAT AVOCAPI

DEMANDE D ADHESION AU CONTRAT AVOCAPI Société Anonyme d assurance sur la vie et de capitalisation au capital de 22 204 256 E entièrement libéré. Entreprise régie par le code des assurances - 430 435 669 RCS Nanterre Siège social : 50, avenue

Plus en détail

Offre MMJ - Ouverture

Offre MMJ - Ouverture M U T U E L L E D U M I N I S T E R E D E L A J U S T I C E Bulletin d adhésion Offre MMJ - Ouverture MES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Merci de renseigner les informations demandées EN LETTRES CAPITALES N

Plus en détail

41,29 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* 59,87 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent*

41,29 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* 59,87 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* Siège social : 110 boulevard de la Salle Boigny-sur-Bionne 45432 CHECY CEDEX Voici le bulletin d adhésion aux offres IBaMéo. Celui-ci vous rappelle le détail des cotisations de chacune des offres ainsi

Plus en détail

Bulletin d adhésion MMJ-RÉFÉRENCE

Bulletin d adhésion MMJ-RÉFÉRENCE Réservé à la MMJ P Bulletin d adhésion MMJ-RÉFÉRENCE Cette offre est destinée aux agents du ministère de la Justice et des autres organismes visés par la convention de référencement conclue avec le ministère

Plus en détail

Bulletin individuel d adhésion

Bulletin individuel d adhésion Bulletin individuel d adhésion Distributeur : Code : Conseiller : Code : Adresse : Téléphone : Fax : Email : Adhésion santé Dispositions concernant les adhésions nouvelles aux conventions d assurance de

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS

DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS L assurance n est plus ce qu elle était. TNS 0350 STNS150415 DEMANDE D ADHÉSION MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES N adhérent : Êtes-vous déjà assuré chez APRIL

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le. A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :.. Tél. portable :. Fax : Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

2013 offre arméo notices d informations

2013 offre arméo notices d informations Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n 503 380 081-48 rue Barbès, 92544 Montrouge cedex 2013 offre arméo notices d informations

Plus en détail

Les modalités d application des garanties et le détail des services d assistance sont décrits dans la Notice d information.

Les modalités d application des garanties et le détail des services d assistance sont décrits dans la Notice d information. INFORMATIONS PRÉALABLES RELATIVES A L ENTREPRISE Raison Sociale de l entreprise Adresse Code postal Ville VOUS (L ADHÉRENT) M. Mme Nom d usage Prénom Nom de naissance Date de naissance Adresse Code postal

Plus en détail

architecte expert médecin chirurgien dentiste vétérinaire pha hérapeute 3,40% AMPLI-GRAIN 9 La croissance garantie de votre épargne comp

architecte expert médecin chirurgien dentiste vétérinaire pha hérapeute 3,40% AMPLI-GRAIN 9 La croissance garantie de votre épargne comp 2015 ASSURANCE VIE En Euros médecin AMPLI-GRAIN 9 La croissance garantie de votre épargne chirurgien dentiste vétérinaire pha hérapeute architecte expert La mutuelle des professions libérales et indépendantes

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle

CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle > RETRAITÉ DE LA BRANCHE DES HÔTELS, CAFÉS, RESTAURANTS CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle Vous êtes retraité d une entreprise appliquant la Convention collective nationale

Plus en détail

BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE

BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE GARANTIE COMPLEMENTAIRE SANTE OSALYS GARANTIE IJH CONFORT PLUS GARANTIE EVIDENCIEL ACCIDENT PROTECTION FAMILIALE GARANTIE DES ACCIDENTS DE LA

Plus en détail

Demande de retraite d un fonctionnaire de l Etat ou d un magistrat

Demande de retraite d un fonctionnaire de l Etat ou d un magistrat Nous sommes là pour vous aider Demande de retraite d un fonctionnaire de l Etat Articles D.1 et D.21 du code des pensions civiles et militaires de retraite et demande de retraite additionnelle Article

Plus en détail

Garanties en cas de décès et perte totale et irréversible d autonomie

Garanties en cas de décès et perte totale et irréversible d autonomie Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirène sous le n 503 380 081 Siège social : 48 rue Barbès, 92544 Montrouge cedex Garanties en cas

Plus en détail

on assurance anté globale

on assurance anté globale on assurance anté globale Demande d adhésion dématérialisée L assurance n est plus ce qu elle était. GLO 02 50 GLOS 13-05/13 Demande d adhésion dématérialisée MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà

Plus en détail

Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires

Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires qui doivent compléter un formulaire «Travailleur indépendant») Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom...

Plus en détail

CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr

CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr!" Pour qui? L'ensemble du personnel cadre, ETAM, employé et ouvrier de la branche est concerné

Plus en détail

avocat architecte expert médecin chirurgien dentiste vétérinaire pharmacien infirmier kinésithérapeute étudiant avocat AMPLI-FAMILLE

avocat architecte expert médecin chirurgien dentiste vétérinaire pharmacien infirmier kinésithérapeute étudiant avocat AMPLI-FAMILLE 2015 INDEMNITES JOURNALIERES INVALIDITE PTIA OU DECES HOSPITALISATION RENTE EDUCATION RENTE DE CONJOINT La mutuelle des professions libérales et indépendantes Professions Libérales & Indépendantes AMPLI-FAMILLE

Plus en détail

Votre dossier d adhésion commun ASFE-CFE Vous avez besoin d aide pour compléter votre dossier d adhésion? Contactez-nous au +33 (0)1 44 20 48 77.

Votre dossier d adhésion commun ASFE-CFE Vous avez besoin d aide pour compléter votre dossier d adhésion? Contactez-nous au +33 (0)1 44 20 48 77. MSH INTERNATIONAL pour le compte En complément de la CFE Votre dossier d adhésion commun ASFE-CFE Vous avez besoin d aide pour compléter votre dossier d adhésion? Contactez-nous au +33 (0)1 44 20 48 77.

Plus en détail

Caisse Interprofessionnelle de Prévoyance et d Assurance Vieillesse. Professionnels libéraux. Votre guide de. l invalidité-décès

Caisse Interprofessionnelle de Prévoyance et d Assurance Vieillesse. Professionnels libéraux. Votre guide de. l invalidité-décès Caisse Interprofessionnelle de Prévoyance et d Assurance Vieillesse Professionnels libéraux Votre guide de l invalidité-décès 2013 Afin de vous permettre de comprendre le SOMMAIRE La cotisation du régime

Plus en détail

additif sur l accord national interprofessionnel à la notice d information

additif sur l accord national interprofessionnel à la notice d information additif sur l accord national interprofessionnel à la notice d information Relative au contrat collectif de prévoyance complémentaire à adhésion obligatoire souscrit par votre employeur RéUNICA Prévoyance

Plus en détail

Forfait journalier hospitalier dans les établissements de santé (2) Illimité Illimité Illimité. Monture + 2 verres simples (4) 100 150

Forfait journalier hospitalier dans les établissements de santé (2) Illimité Illimité Illimité. Monture + 2 verres simples (4) 100 150 ! té... optique à la portée de tous les budgets Une mutuelle à votre porte otisation nette identique pour tous les âges niveaux de protection sans avance de frais est nous I Mutuelle Santé ACS Parce que

Plus en détail

Demande de Prêt Habitat Bonifié

Demande de Prêt Habitat Bonifié Demande de Prêt Habitat Bonifié Concernant l'adhérent CNG-MG NOM Prénom : : Numéro d'adhérent : PRET SOLLICITE Montant : Durée : ans Partenariat entre la CNG-MG et la Banque Française Mutualiste Page 1

Plus en détail

PREVOYANCE -----------------------

PREVOYANCE ----------------------- NOTICE D INFORMATION PREVOYANCE ----------------------- CONNAISSEZ VOS DROITS... Juillet 2011 Caissedeprévoyancedesagentsdelasécuritésocialeetassimilés régieparlecodedelasécuritésociale 2ter,boulevardSaintMartin75010PARIS

Plus en détail

QUALIOPÉE PRÉVOYANCE ENTREPRISE GUIDE PRATIQUE ASSURÉ

QUALIOPÉE PRÉVOYANCE ENTREPRISE GUIDE PRATIQUE ASSURÉ QUALIOPÉE PRÉVOYANCE ENTREPRISE GUIDE PRATIQUE ASSURÉ QUALIOPÉE PRÉVOYANCE ENTREPRISE VOTRE CONTRAT PRÉVOYANCE EN PRATIQUE Votre entreprise a mis en place un contrat de prévoyance complet : garanties +

Plus en détail

CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle

CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle > DE LA BRANCHE DES HÔTELS, CAFÉS, RESTAURANTS CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle Vous êtes salarié d une entreprise appliquant la Convention collective nationale des

Plus en détail

Voyagez en toute liberté et confiez votre plan de protection sociale à un vrai professionnel!

Voyagez en toute liberté et confiez votre plan de protection sociale à un vrai professionnel! Voyagez en toute liberté et confiez votre plan de protection sociale à un vrai professionnel! De grandes ONG ainsi qu un grand nombre de Volontaires ont choisi JP LABALETTE pour l assurance des expatriés.

Plus en détail

Demande de Prêt «Aide au Logement Remboursable (ALR) - Acquisition / Construction»

Demande de Prêt «Aide au Logement Remboursable (ALR) - Acquisition / Construction» Demande de Prêt «Aide au Logement Remboursable (ALR) - Acquisition / Construction» Partenariat entre la Mutuelle de l Armée de l Air et la Banque Française Mutualiste BANQUE FRANCAISE MUTUALISTE Profession

Plus en détail

Bulletin d Adhésion. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0. La complémentaire santé éthique

Bulletin d Adhésion. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0. La complémentaire santé éthique 2014 Bulletin d Adhésion c : 91 m : 10 j : 72 n : 0 La complémentaire santé éthique www.fidelis-vita.com Osez une complémentaire santé respectueuse de la Vie. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0 www.fidelis-vita.com

Plus en détail

Édition 2015. Applicable à compter. du 1 er janvier 2015. Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité N SIREN 503 380 081

Édition 2015. Applicable à compter. du 1 er janvier 2015. Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité N SIREN 503 380 081 Édition 2015 Applicable à compter du 1 er janvier 2015 Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité N SIREN 503 380 081 Ce document vous est adressé conformément aux dispositions

Plus en détail

Liste des pièces à fournir pour une demande de prise en charge des frais d hébergement en maison de retraite au titre de l aide sociale

Liste des pièces à fournir pour une demande de prise en charge des frais d hébergement en maison de retraite au titre de l aide sociale Centre Communal d Action Sociale 01.34.90.89.73 Liste des pièces à fournir pour une demande de prise en charge des frais d hébergement en maison de retraite au titre de l aide sociale - Livret de Famille

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Je joins

Plus en détail

Dans le cas contraire, l ouverture de votre compte ne pourra être finalisée.

Dans le cas contraire, l ouverture de votre compte ne pourra être finalisée. DOSSIER D OUVERTURE DE COMPTE > BANQUE > COMPTE BANCAIRE 1 / REMPLISSEZ INTÉGRALEMENT LE FORMULAIRE CI-APRÈS, DATEZ-LE SIGNEZ-LE. Si vous souhaitez garder une copie de votre dossier, pensez à photocopier

Plus en détail

PROJET CONTRAT COLLECTIF A ADHESION FACULTATIVE «LOI MADELIN» «CONTRAT RETRAITE PROFESSIONS INDEPENDANTES»

PROJET CONTRAT COLLECTIF A ADHESION FACULTATIVE «LOI MADELIN» «CONTRAT RETRAITE PROFESSIONS INDEPENDANTES» PROJET CONTRAT COLLECTIF A ADHESION FACULTATIVE «LOI MADELIN» «CONTRAT RETRAITE PROFESSIONS INDEPENDANTES» CONTRAT COLLECTIF A ADHESION FACULTATIVE «LOI MADELIN» «CONTRAT RETRAITE PROFESSIONS INDEPENDANTES»

Plus en détail

Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Pacsé(e)*

Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Pacsé(e)* Bulletin d adhésion NOTRE PRIORITE : VOTRE SATISACTION Bulletin d Adhésion Code courtier conseil : E04C2003 TIN Bulletin d Adhésion X Vente à distance Bulletin de odification N d adhérent : Changement

Plus en détail

COIFFEURS NON SALARIÉS

COIFFEURS NON SALARIÉS KIT D ADHÉSION Régime frais de santé des COIFFEURS NON SALARIÉS Siège social : 8 terrasse du Front du Médoc 33054 BORDEAUX Cedex Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité N

Plus en détail

DOSSIER UNIQUE Famille Plus et Crèche DEMANDE DE CALCUL DE TARIF

DOSSIER UNIQUE Famille Plus et Crèche DEMANDE DE CALCUL DE TARIF ANNEE FAMILLE n :... NOM :. PRENOM :. DOSSIER UNIQUE Plus et Crèche DEMANDE DE CALCUL DE TARIF Les familles qui n ont pas fait cette demande seront facturées au tarif plein et aucun effet rétroactif ne

Plus en détail

DISPOSITIONS GÉNÉRALES. Plan ÉPARMIL. AGPM Vie

DISPOSITIONS GÉNÉRALES. Plan ÉPARMIL. AGPM Vie DISPOSITIONS GÉNÉRALES Plan ÉPARMIL AGPM Vie Édition mai 2013 NOTE D INFORMATION - DISPOSITIONS ESSENTIELLES DU CONTRAT D ASSURANCE VIE EN EUROS PLAN ÉPARMIL (Article A. 132-8 du Code des assurances) Contrat

Plus en détail

Notice d information. prévoyance. Convention collective nationale des Entreprises de propreté et services associés Personnel non cadre

Notice d information. prévoyance. Convention collective nationale des Entreprises de propreté et services associés Personnel non cadre prévoyance Incapacité et invalidité Décès Notice d information Convention collective nationale des Entreprises de propreté et services associés Personnel non cadre SOMMAIRE Présentation 5 Tableau récapitulatif

Plus en détail

Demande d adhésion SANTÉ. Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants. Offre Santé des Professionnels Indépendants

Demande d adhésion SANTÉ. Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants. Offre Santé des Professionnels Indépendants frais de SANTÉ Demande d adhésion Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants Nouvelle adhésion (1) Avenant (1) Offre Santé des Professionnels Indépendants N D ADHÉSION Identification de l

Plus en détail

Notre priorité? Bien s assurer au meilleur prix

Notre priorité? Bien s assurer au meilleur prix Habitation Notre priorité? Bien s assurer au meilleur prix Formule Étudiant À partir de 39 e TTC/an* * Selon clauses et conditions du contrat. Tarif pour une chambre, garantie vol non souscrite. Valable

Plus en détail

GUIDE DE LA PORTABILITE

GUIDE DE LA PORTABILITE GUIDE DE LA PORTABILITE Article 14 de l Accord National Interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2008 Présentation du dispositif de Portabilité et Répercussions sur vos contrats Complémentaires Santé / Prévoyance

Plus en détail

d adhésion Un mandat de prélèvement SEPA

d adhésion Un mandat de prélèvement SEPA Dossier Vous trouverez dans ce PDF : Un bulletin sur 2 pages en 2 exemplaires (exemplaire 2 à conserver) Un mandat de prélèvement SEPA permettant la mise en place du prélèvement automatique de votre cotisation

Plus en détail

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION SPIRICA ALPHA SOLIS. Pour souscrire un contrat d assurance vie SPIRICA Alpha Solis, suivez le mode d'emploi ci dessous :

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION SPIRICA ALPHA SOLIS. Pour souscrire un contrat d assurance vie SPIRICA Alpha Solis, suivez le mode d'emploi ci dessous : PROCEDURE DE SOUSCRIPTION SPIRICA ALPHA SOLIS Pour souscrire un contrat d assurance vie SPIRICA Alpha Solis, suivez le mode d'emploi ci dessous : Le dossier de souscription Complétez et signez le bulletin

Plus en détail

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier.

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. : comment souscrire Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. Sur notre site www.asfe-expat.com Connectez-vous sur www.asfe-expat.com, rubrique Nos solutions.

Plus en détail

Angeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors

Angeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors 2004 Frais de Santé DA demande d adhésion Angeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors 11/2003 DE VOUS A NOUS, TOUT EST BEAUCOUP PLUS RASSURANT Frais de Santé Cachet et code du Conseil en Assurances demande

Plus en détail

Tous ensemble, Maitrisons nos dépenses de santé

Tous ensemble, Maitrisons nos dépenses de santé P Des outils à votre disposition Vous cherchez des tarifs de consultation, des adresses de médecins,. www.ameli-direct.ameli.fr Vous cherchez des informations sur les centres mutualistes. www.mutualite.fr

Plus en détail

COMPRENDRE LES MODALITES PRATIQUES DES VERSEMENTS

COMPRENDRE LES MODALITES PRATIQUES DES VERSEMENTS Bulletin de Versement AMPLISSIM PEE Ce document vous permet de : comprendre les modalités pratiques des versements, prendre connaissance des Conditions Générales d adhésion et de fonctionnement du service

Plus en détail

infirmier kinésithérapeute avocat artisan commerçant

infirmier kinésithérapeute avocat artisan commerçant 2012 ASSURANCE EMPRUNTEUR La mutuelle des professions libérales et indépendantes Professions Libérales & Indépendantes médecin AMPLI-EMPRUNTEUR Spécial Professions Libérales chirurgien dentiste vétérinaire

Plus en détail

NOTICE D INFORMATION DU CONTRAT PLURIO OBSEQUES MI-05. document contractuel

NOTICE D INFORMATION DU CONTRAT PLURIO OBSEQUES MI-05. document contractuel NOTICE D INFORMATION DU CONTRAT PLURIO OBSEQUES MI-05 document contractuel A effet du 1 er janvier 2015 DISPOSITIONS COMMUNES 1. Objet du contrat et définitions 1.1 Objet En application des statuts de

Plus en détail

Demande de pension. à la suite du décès d un fonctionnaire de l État, d un magistrat ou d un militaire retraité

Demande de pension. à la suite du décès d un fonctionnaire de l État, d un magistrat ou d un militaire retraité Nous sommes là pour vous aider Demande de pension Articles L. 38 à L. 52 du code des pensions civiles et militaires de retraite et demande de réversion de la retraite additionnelle Article 76 de la loi

Plus en détail

JE, SOUSSIGNÉ(E)...AGISSSANT EN QUALITÉ DE...

JE, SOUSSIGNÉ(E)...AGISSSANT EN QUALITÉ DE... Institution de Prévoyance ocirp SIEGE SOCIAL : 12, RUE MASSUE - 94684 VINCENNES CEDEX ADHESION AU REGIME DE PREVOYANCE OBLIGATOIRE JE, SOUSSIGNÉ(E)...AGISSSANT EN QUALITÉ DE... Institution de Prévoyance

Plus en détail

demande de modification LinXea Evolution ADHÉRENT - ASSURÉ*

demande de modification LinXea Evolution ADHÉRENT - ASSURÉ* SA d assurances sur la vie Au capital de 270 120 720 Entreprise régie par le Code des assurances 9 boulevard Gouvion-Saint-Cyr 75017 PARIS Siren 412 257 420 RCS Paris www.acmnvie.fr Société de courtage

Plus en détail

ack Spécial PVT Demande d adhésion 2015 [ LA MOBILITÉ ] PARTICULIERS

ack Spécial PVT Demande d adhésion 2015 [ LA MOBILITÉ ] PARTICULIERS [ LA MOBILITÉ ] PARTICULIERS ack Spécial PVT Demande d adhésion 2015 APRIL International s'engage avec la Fondation pour la Nature et l'homme et l'association Handicap International L assurance n est plus

Plus en détail

CONTRAT NOUVEAU CAP. Notice d information

CONTRAT NOUVEAU CAP. Notice d information ASSURANCE VIE EN EUROS maif.fr maif.fr CONTRAT NOUVEAU CAP Notice d information Nouveau Cap est un contrat d assurance vie en euros à adhésion individuelle. Il est conçu et géré par Parnasse-MAIF, filiale

Plus en détail

LE PRÊT Nouvel Équipement

LE PRÊT Nouvel Équipement vous propose : LE PRÊT Nouvel Équipement Profitez de conditions exceptionnelles pour améliorer votre bien-être et réaliser des économies d énergie LE PRÊT Nouvel Équipement Le prêt Nouvel Équipement est

Plus en détail

DE PRéVOYANCE NOTICE D INFORMATION RELATIVE AU. de l Institution de Prévoyance Banque Populaire INSTITUTION DE PRÉVOYANCE BANQUE POPULAIRE

DE PRéVOYANCE NOTICE D INFORMATION RELATIVE AU. de l Institution de Prévoyance Banque Populaire INSTITUTION DE PRÉVOYANCE BANQUE POPULAIRE NOTICE D INFORMATION RELATIVE AU RéGime DE PRéVOYANCE de l Institution de Prévoyance Banque Populaire Entrée en vigueur : 1 er juillet 2014 INSTITUTION DE PRÉVOYANCE BANQUE POPULAIRE La présente notice

Plus en détail

Retraité d un régime français d assurance vieillesse

Retraité d un régime français d assurance vieillesse Retraité d un régime français d assurance vieillesse Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom... Nom de jeune fille... Prénoms... Date de naissance... Lieu... Nationalité... Je suis

Plus en détail

Vous conseiller pour les démarches clés

Vous conseiller pour les démarches clés Vous conseiller pour les démarches clés Les principales formalités DANS LES 48 H DANS LA SEMAINE DANS LE MOIS DANS LES 6 MOIS Faire la déclaration de décès au service de l Etat Civil de la mairie pour

Plus en détail

infirmier kinésithérapeute AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS avocat La protection de votre revenu, à la carte

infirmier kinésithérapeute AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS avocat La protection de votre revenu, à la carte 2015 INDEMNITÉS JOURNALIÈRES Professions Libérales Artisans & Commerçants La mutuelle des professions libérales et indépendantes AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS médecin La protection de votre revenu,

Plus en détail

En partenariat avec. Hors Aéromax RT+

En partenariat avec. Hors Aéromax RT+ Prêt Thermor Prêt réservé aux particuliers pour financer l installation d un chauffe-eau thermodynamique Aéromax * dans le cadre de la rénovation de leur habitat * Hors Aéromax RT+ CHAUFFE-EAU THERMODYNAMIQUE

Plus en détail

Notice d information Prévoyance

Notice d information Prévoyance Personnel des cabinets médicaux Notice d information Prévoyance Edition février 2015 Notice d information au régime de prévoyance du personnel des cabinets médicaux sommaire sommaire 1. Participants 3

Plus en détail

REGLEMENT MUTUALISTE DE LA MUTUELLE D ARGENSON ET DES FONCTIONNAIRES DE L ENSEIGNEMENT PUBLIC (Article 4 des Statuts) TITRE I

REGLEMENT MUTUALISTE DE LA MUTUELLE D ARGENSON ET DES FONCTIONNAIRES DE L ENSEIGNEMENT PUBLIC (Article 4 des Statuts) TITRE I REGLEMENT MUTUALISTE DE LA MUTUELLE D ARGENSON ET DES FONCTIONNAIRES DE L ENSEIGNEMENT PUBLIC (Article 4 des Statuts) Siège Social : 7/9 Villa de Lourcine 75014 PARIS. TITRE I DISPOSITIONS GENERALES Article

Plus en détail

Notice d'information relative au contrat d assurance collective à adhésion facultative de prévoyance décès - PTIA

Notice d'information relative au contrat d assurance collective à adhésion facultative de prévoyance décès - PTIA Notice d'information relative au contrat d assurance collective à adhésion facultative de prévoyance décès - PTIA souscrit par PREVOYANCE FER Cette notice d'information est destinée aux adhérents relevant

Plus en détail

MNH Prev actifs. MNH Prev actifs

MNH Prev actifs. MNH Prev actifs MNH Prev actifs MNH Prev actifs CAPITAL DECES, RENTE EDUCATION, RENTE DE CONJOINT CAPITAL INVALIDITE TOTALE ET DEFINITIVE, INDEMNITES INCAPACITE TEMPORAIRE DE TRAVAIL MNH Prev actifs est une offre de prévoyance

Plus en détail

Prêt DolceVita BoostÉlec

Prêt DolceVita BoostÉlec Prêt DolceVita Prêt bonifié par GDF SUEZ, réservé aux particuliers pour financer l installation d une pompe à chaleur et/ou d un chauffe-eau thermodynamique à accumulation En partenariat avec Prêt DolceVita

Plus en détail

Les démarches après un décès

Les démarches après un décès Les démarches après un décès Il faut savoir que la succession s'ouvre dès le jour du décès. En conséquence, de nombreuses démarches doivent être faites assez rapidement pour ne pas perdre d'éventuels avantages.

Plus en détail

RETRAITE MUTUALISTE DU COMBATTANT

RETRAITE MUTUALISTE DU COMBATTANT Demande d adhésion RETRAITE MUTUALISTE DU COMBATTANT Siège social 17 rue de la Victoire 69003 Lyon mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, SIREN n 431 988 021 RETRAITE MUTUALISTE

Plus en détail

REGLEMENT MUTUALISTE. Règlement Mutualiste 2015. Règlement Mutualiste 2016

REGLEMENT MUTUALISTE. Règlement Mutualiste 2015. Règlement Mutualiste 2016 REGLEMENT MUTUALISTE Règlement Mutualiste 2015 Règlement Mutualiste 2016 TITRE I GENERALITES Article 1 Objet Conformément aux dispositions de l article 5 des statuts, il est institué un règlement mutualiste

Plus en détail

Bénéficiez de votre protection sociale, même après votre départ du Groupe Veolia Environnement

Bénéficiez de votre protection sociale, même après votre départ du Groupe Veolia Environnement GRAS SAVOYE PROTECTION COMPLEMENTAIRE & AVANTAGES SOCIAUX Bénéficiez de votre protection sociale, même après votre départ du Groupe Veolia Environnement Version 2014 1 Vous allez demander, prochainement,

Plus en détail

Amélioration du contrat Prévoyance

Amélioration du contrat Prévoyance Amélioration du contrat Prévoyance Communication aux salariés 13 janvier 2014 Introduction Améliorations des garanties «décès» Nouvelle garantie «Dépendance» Vue générale des garanties du régime Prévoyance

Plus en détail

Pour plus de simplicité : Nous vous rappelons que vous pouvez saisir vos opérations en ligne en vous connectant sur www.altaprofits.com.

Pour plus de simplicité : Nous vous rappelons que vous pouvez saisir vos opérations en ligne en vous connectant sur www.altaprofits.com. SA d assurances sur la vie Au capital de 270 120 720 Entreprise régie par le Code des assurances 9 boulevard Gouvion-Saint-Cyr 75017 PARIS Siren 412 257 420 RCS Paris Pour plus de simplicité : Nous vous

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION réalisée en face à face vente à distance

DEMANDE D ADHÉSION réalisée en face à face vente à distance DEMANDE D ADHÉSION Cachet de votre assureur conseil GARANTIES ET Code et nom du producteur A.S.A.F. A.F.P.S. À EFFET DU échéance principale : er janvier DEMANDE D ADHÉSION réalisée en face à face vente

Plus en détail

NOTICE D INFORMATION. Régime Complémentaire

NOTICE D INFORMATION. Régime Complémentaire NOTICE D INFORMATION Régime Complémentaire STATUT JURIDIQUE DU RCAR Le RCAR est une institution de prévoyance sociale : dotée de la personnalité morale et de l autonomie financière, créée par le Dahir

Plus en détail

> Dimension. Avenir Professionnels. Contrat de retraite Madelin

> Dimension. Avenir Professionnels. Contrat de retraite Madelin > Dimension Avenir Professionnels Contrat de retraite Madelin Notice d Information Dispositions essentielles du contrat Dimension Avenir Professionnels 1. Nature du contrat Dimension Avenir Professionnels

Plus en détail

Puissance Vie DEMANDE DE MODIFICATION

Puissance Vie DEMANDE DE MODIFICATION SA d assurances sur la vie Au capital de 270 120 720 Entreprise régie par le Code des assurances 9 boulevard Gouvion-Saint-Cyr 75017 PARIS Siren 412 257 420 RCS Paris Pour plus de simplicité : Nous vous

Plus en détail

FONDS MUTUEL DE GARANTIE DES MILITAIRES (FMGM)

FONDS MUTUEL DE GARANTIE DES MILITAIRES (FMGM) Le soussigné (organisme prêteur) Agence Code banque Nom du gestionnaire du dossier Fonction Code guichet Téléphone fixe mobile fax e-mail : sollicite la garantie du Fonds Mutuel de Garantie des Militaires

Plus en détail

TRELAZE BASKET DOSSIER DE CREATION DE LICENCE

TRELAZE BASKET DOSSIER DE CREATION DE LICENCE DOSSIER DE CREATION DE LICENCE Ce dossier contient toutes les informations nécessaires à la création de votre licence ou de celle de votre enfant. Il est important que vous le lisiez attentivement. CONTENU

Plus en détail

PACK HOSPI. Notice d information contractuelle

PACK HOSPI. Notice d information contractuelle Notice d information contractuelle PRÉVOYANCE PACK HOSPI CONDITIONS GÉNÉRALES... 2-6 OBJET DU CONTRAT... 2 ADHÉSION AU CONTRAT... 2-3 GARANTIE... 3 COTISATIONS... 4 CESSATION DE LA GARANTIE... 4 PAIEMENT

Plus en détail

LES GARANTIES DU REGIME CONVENTIONNEL DES CADRES DE LA PRODUCTION AGRICOLE

LES GARANTIES DU REGIME CONVENTIONNEL DES CADRES DE LA PRODUCTION AGRICOLE LES GARANTIES DU REGIME CONVENTIONNEL DES CADRES DE LA PRODUCTION AGRICOLE Dernière mise à jour : avril 2010 CPCEA 1 2 Préambule Le régime conventionnel des cadres de la production agricole est institué

Plus en détail

Prêt EnerGEDIA BBC GAZ NATUREL

Prêt EnerGEDIA BBC GAZ NATUREL Prêt EnerGEDIA BBC GAZ NATUREL Prêt EnerGEDIA BBC GAZ NATUREL LE PRÊT EnerGEDIA BBC GAZ NATUREL est réservé aux particuliers pour financer une installation de chauffage au gaz naturel dans leur maison

Plus en détail

monabanq. invente le 1 er Compte courant tout compris et en illimité pour 6 /mois (1)

monabanq. invente le 1 er Compte courant tout compris et en illimité pour 6 /mois (1) - 1 - Envie d essayer une banque différente et innovante? monabanq. invente le 1 er Compte courant tout compris et en illimité pour 6 /mois (1) Découvrez notre offre dans son intégralité : 0810 002 001

Plus en détail

SELEXANCE 1818 DEMANDE D OPÉRATIONS FINANCIÈRES

SELEXANCE 1818 DEMANDE D OPÉRATIONS FINANCIÈRES SELEXANCE 1818 DEMANDE D OPÉRATIONS FINANCIÈRES N du contrat TOUTE MODIFICATION NE POURRA ÊTRE PRISE EN COMPTE QUE CONFORMÉMENT ÀLA NOTICE D INFORMATION DU CONTRAT ADHÉRENT(S) ADHÉRENT(E) : M. Mme Mlle

Plus en détail

Contrat de Souscription : CA Certificat + Conditions Générales d Utilisation Annexe 2 : Guide de souscription

Contrat de Souscription : CA Certificat + Conditions Générales d Utilisation Annexe 2 : Guide de souscription Contrat de Souscription : CA Certificat + Conditions Générales d Utilisation Annexe 2 : Guide de souscription Pour souscrire le service, le Client doit disposer des logiciels pré-requis indiqués ci-dessous

Plus en détail

LE PRÊT NUOS CHAUFFE-EAU THERMODYNAMIQUE

LE PRÊT NUOS CHAUFFE-EAU THERMODYNAMIQUE LE PRÊT NUOS CHAUFFE-EAU THERMODYNAMIQUE Prêt réservé aux particuliers pour financer l installation d un chauffe-eau thermodynamique NUOS dans le cadre de la rénovation de leur habitat. En partenariat

Plus en détail

Action sociale de la Mutuelle Audiens. de la presse, du spectacle et de la communication. Notice d information. À vos côtés tout au long de la vie

Action sociale de la Mutuelle Audiens. de la presse, du spectacle et de la communication. Notice d information. À vos côtés tout au long de la vie Action sociale de la Mutuelle Audiens de la presse, du spectacle et de la communication Notice d information À vos côtés tout au long de la vie Les aides complémentaires aux dépenses de santé Nature de

Plus en détail

SOMMAIRE. Définitions. Page 5. Nature et objet de la garantie. Page 6. Formation du contrat. Page 7. Déclarations de l adhérent Page 8.

SOMMAIRE. Définitions. Page 5. Nature et objet de la garantie. Page 6. Formation du contrat. Page 7. Déclarations de l adhérent Page 8. 3 SOMMAIRE Définitions Page 5 Nature et objet de la garantie Risques garantis Durée des garanties Montant et forme des prestations Désignation de bénéficiaire(s) Formation du contrat Prise d effet des

Plus en détail

DOSSIER D AFFILIATION DES NON SALARIES AGRICOLES

DOSSIER D AFFILIATION DES NON SALARIES AGRICOLES DOSSIER D AFFILIATION DES NON SALARIES AGRICOLES Non salarié agricole Un dossier pour votre affiliation à la MSA Afin de vous aider à remplir ce dossier d affiliation, nous vous informons que selon le

Plus en détail

DOSSIER DE SOUSCRIPTION OFI PREMIUM RETRAITE

DOSSIER DE SOUSCRIPTION OFI PREMIUM RETRAITE DOSSIER DE SOUSCRIPTION OFI PREMIUM RETRAITE Afin réaliser votre souscription, merci bien vouloir suivre les instructions suivantes : Documents à remplir : ü Signez le document présentation Mon Projet

Plus en détail

Gérer son patrimoine Demande d ouverture de comptes

Gérer son patrimoine Demande d ouverture de comptes Gérer son patrimoine Demande d ouverture de comptes Compte à la carte Compte Oligo Livret AXanque Je demande l ouverture d un Compte à la carte ou d un Compte Oligo 1 er titulaire Mme Mlle M. individuel

Plus en détail