RÈGLEMENTS MUTUALISTES applicables au 1 er janvier 2013

Transcription

1 RÈGLEMENTS MUTUALISTES applicables au 1 er janvier rue de la Victoire Lyon Tél. : Fax : courrier@mutuelleprevoyancesante.fr 117 route de Vienne Lyon Tél. : Fax : courrier@mutuellesudlyonnais.fr Maison de la Mutualité 116 boulevard Vermorel Villefranche sur Saône Tél. : Fax : courrier@mutuellebeaujolaise.fr Maison de la Mutualité 116 boulevard Vermorel Villefranche sur Saône Tél. : Fax : courrier@mutuelledemonsols.fr Mutuelles substituées auprès de de l Union Mutualiste de de Prévoyance n n 443 Siren et de et de la Mutuelle la Épargne Retraite n n 431 Siren , 021, soumise soumise aux aux dispositions du livre du livre II du II Code du Code la de la Mutualité.

2 Sommaire Règlement mutualiste n 1 page 3 «Option BASE» Règlement mutualiste n 2 page 6 «Option COMPLET» Règlement mutualiste n 3 page 9 «Option HOSPITALISATION SEULE» Règlement mutualiste n 4 page 12 «Option RENFORCE» Règlement mutualiste n 5 page 16 «Option SOLIDARITE MUT» Règlement mutualiste n 6 page 20 «Option SOLIDARITE MUT +» Règlement mutualiste n 7 page 23 «Option PETITE COUVERTURE» Règlement mutualiste n 8 page 26 «Option COMPLEMENT +» Règlement mutualiste n 9 page 29 «Option HOSPIT MAL» Règlement mutualiste n 12 page 33 «Option CMU» Règlement mutualiste n 13 page 34 «Option EX CMU» Règlement mutualiste n 14 page 36 «Option ASSISTANCE HOSPITALIERE» Règlement mutualiste n 20 page 38 «Garantie NATALITE» Règlement mutualiste n 21 page 39 «Garantie NUPTIALITE» Règlement mutualiste n 22 page 40 «Garantie DECES» Règlement mutualiste n 26 page 41 «Garantie DECES SEUL» Règlement mutualiste n 66 page 43 «Option ELEMENTAIRE» Règlement mutualiste n 67 page 46 «Option SIMPLE» Règlement mutualiste n 97 page 48 «Option STATUT SEUL» Règlement mutualiste n 100 page 50 «Membre HONORAIRE» Les règlements mutualistes ci après sont communs aux 4 mutuelles figurant sur la première page, sauf exception notifiée en objet.

3 REGLEMENT MUTUALISTE N 1 «OPTION GARANTIE BASE» Souscrite dans le cadre d une adhésion individuelle Branche Maladie Article L II du Code de la Mutualité ARTICLE I : OBJET La présente garantie individuelle est régie par le Code de la Mutualité. Elle est prise en charge par référence à l article 2 des statuts de la Mutuelle dans le cadre d un dispositif conventionnel de substitution négocié entre la Mutuelle et l Union Mutualiste de Prévoyance en application de l article L du Code de la Mutualité. Elle a pour but d ouvrir droit aux adhérents de la Mutuelle à un panel de prestations définies à l article X du présent règlement mutualiste. ARTICLE II : CATEGORIES DE MEMBRES ET MODALITES D AFFILIATION L engagement réciproque de l adhérent et de la Mutuelle résulte de la signature d un bulletin d adhésion. A la date de son adhésion, la personne acquiert la qualité de membre La Mutuelle se compose de membres participants et, le cas échéant, de membres honoraires. Les membres participants sont les personnes physiques qui versent une cotisation pour bénéficier ou faire bénéficier leurs ayants-droit des prestations proposées par la Mutuelle. Peuvent adhérer en qualité de membres participants, les assurés sociaux quel que soit leur statut (salariés, travailleurs indépendants, chômeurs, retraités et bénéficiaires de la couverture maladie universelle notamment), leur âge, leur situation de famille et leur lieu de résidence. A leur demande expresse faite auprès du secrétariat général de la Mutuelle, les mineurs de plus de 16 ans peuvent être reconnus membres participants sans l intervention de leur représentant légal. La notion d ayants-droit regroupe le conjoint, le concubin, les descendants et ascendants rattachés au foyer fiscal du membre participant considéré, tels que définis par l article L modifié du Code de la Sécurité Sociale. Acquièrent la qualité d adhérent à la Mutuelle, les personnes qui remplissent les conditions d admission définies à l article III du présent règlement et qui font acte d affiliation constaté par la signature d un bulletin d adhésion. La signature du bulletin d adhésion emporte acceptation des dispositions des statuts, du règlement intérieur et des droits et obligations définies par les règlements mutualistes de la Mutuelle. La Mutuelle se réserve le droit de demander annuellement tout justificatif caractérisant la qualité d ayant-droit. ARTICLE III : ADHESION Pour les opérations individuelles prévues au II de l article L du code de la mutualité, la Mutuelle doit avoir remis au membre participant ou futur membre participant, avant la signature de la souscription, un bulletin d adhésion, les statuts et règlements ou une fiche d information sur la souscription qui décrit précisément leurs droits et obligations réciproques. Les statuts et les règlements précisent les modalités de modification de la souscription. Toute personne qui souhaite être membre d une mutuelle fait acte d adhésion, dans des conditions définies par décret en Conseil d Etat, et reçoit gratuitement copie des statuts et règlements de la mutuelle. La signature du bulletin d adhésion emporte acceptation des dispositions des statuts et des droits et obligations définis par le règlement. Tous les actes ou délibérations ayant pour objet une modification des statuts sont portés à la connaissance de chacun des adhérents. Dossier d adhésion : il comprend la demande d adhésion, le chèque correspondant à la première échéance, la photocopie de l attestation qui était jointe à l envoi de la carte d assurance maladie Vitale et s il y a lieu les certificats de scolarité, les certificats de radiation délivrés par l ancien organisme de complémentaire santé, le relevé d identité bancaire et l autorisation de prélèvement. ARTICLE IV : PRISE D EFFET ET TERME DE L ADHESION L adhérent choisit la date d effet de son affiliation qui doit être mentionnée sur le bulletin d adhésion. Remarques : Pour une prise d effet de la garantie postérieure à la date de la signature du bulletin d adhésion ou de la demande expresse de mutation, le délai entre la date d effet retenue et la date de la signature du bulletin d adhésion ou de la demande expresse de mutation de la garantie ne doit pas excéder douze mois. La date d effet sera positionnée sur le premier jour du mois. Pour une prise d effet rétroactive de la garantie par rapport à la date de la signature du bulletin d adhésion ou de la demande expresse de mutation, la date d effet retenue doit être positionnée au plus tôt le 1 er jour du mois au cours duquel a eu lieu la signature du bulletin d adhésion ou la demande expresse de modification de la garantie par l adhérent. Toute cotisation versée vaut acceptation des dispositions du présent règlement ainsi que des statuts et du règlement intérieur de la Mutuelle. L adhésion est annuelle, elle est renouvelable par tacite reconduction chaque année au 31 décembre. La garantie vient à échéance au 31 décembre de chaque année. Elle se renouvelle au 1 er janvier pour une nouvelle période de douze mois, par tacite reconduction, sauf dénonciation selon les modalités prévues aux articles VI et VII du règlement par l une ou l autre des parties. Conformément à l article L du code de la mutualité, la date limite d exercice par le membre participant du droit à dénonciation de l adhésion au règlement doit être rappelée avec chaque avis d échéance annuelle de cotisation. Lorsque cet avis lui est adressé moins de quinze jours avant cette date, ou lorsqu il lui est adressé après cette date, le membre participant est informé avec cet avis qu il dispose d un délai de vingt jours suivant la date d envoi de l avis pour dénoncer la reconduction. Dans ce cas, le délai de dénonciation court à partir de la date figurant sur le cachet de la poste. Lorsque cette information ne lui a pas été adressée conformément aux dispositions du précédent alinéa, le membre participant peut, par lettre recommandée, mettre un terme à l adhésion au règlement, sans pénalités, à tout moment à compter de la date de reconduction. La résiliation prend effet le lendemain de la date figurant sur le cachet de la poste. Le membre participant est tenu au paiement de la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque a couru, période calculée jusqu à la date d effet de la résiliation. Le cas échéant, doit être remboursée au membre participant, dans un délai de trente jours à compter de la date d effet de la résiliation, la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque n a pas couru, période calculée à compter de ladite date d effet. A défaut de remboursement dans ces conditions, les sommes dues sont productives d intérêts au taux légal. 3 ARTICLE V : DELAI DE RENONCIATION L adhérent dispose d un délai de renonciation de 30 jours à compter de la date de signature de la demande d adhésion. La décision de renonciation doit être formulée par l adhérent par courrier établi selon le modèle joint en annexe et adressé au siège de la Mutuelle. La renonciation par l adhérent à la totalité des prestations servies par la Mutuelle, entraîne sa démission de la Mutuelle et la perte de sa qualité d adhérent dans les conditions et formes prévues aux règlements mutualistes. ARTICLE VI : DEMISSION La garantie vient à échéance le 31 décembre de chaque année. Le membre participant peut mettre fin à son adhésion en envoyant une lettre recommandée à la Mutuelle au moins deux mois avant la date d échéance. ARTICLE VII : RADIATION ET EXCLUSION La radiation ou l exclusion peut être signifiée par courrier recommandé avec accusé de réception dans les conditions suivantes : A/ RADIATION Par l adhérent en cas d augmentation tarifaire : dans ce cas et à condition que l adhérent ait exprimé son désaccord dans les 30 jours qui suivent l envoi de l appel de cotisations par lettre recommandée avec accusé de réception, la démission intervient à la date d entrée en vigueur des nouveaux tarifs. En cas de radiation à la Mutuelle, seules les prestations antérieures à la date de radiation seront à la charge de la Mutuelle. Le délai de prescription sera de deux ans à compter de la radiation. Par la Mutuelle : à défaut de paiement d une cotisation ou fraction de cotisation due dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour la Mutuelle de poursuivre l exécution de l engagement contractuel en justice, la suspension de la garantie prendra effet trente jours après la mise en demeure du membre La Mutuelle informe l adhérent dans la mise en demeure qu elle a le droit de résilier ses garanties dix jours après l expiration du délai de trente jours. Au cas où la cotisation annuelle a été fractionnée, la suspension de la garantie, intervenue en cas de non-paiement d une des fractions de cotisation, produit ses effets jusqu à l expiration de la période annuelle considérée. La garantie non résiliée reprend pour l avenir ses effets, à midi, le lendemain du jour où ont été payées à la Mutuelle la cotisation arriérée ou, en cas de fractionnement de la cotisation annuelle, les fractions de cotisation ayant fait l objet de la mise en demeure et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuites et de recouvrement. Pour tout rejet de cotisation par prélèvement bancaire ou postal, il pourra être appliqué une pénalité de 10,67. Les adhérents à jour de cotisation se verront délivrer une carte mutualiste précisant la validité des droits à prestations et servant d accès au bénéfice du tiers payant. Le paiement des cotisations vaut acceptation des dispositions des statuts et du règlement de la Mutuelle. Un appel de cotisations est adressé à chaque échéance. Par les deux parties : sous réserve des dispositions législatives en vigueur, lorsque l adhésion a pour objet la garantie des risques en relation directe avec la situation antérieure et qui ne se retrouvent pas dans la situation nouvelle, chacune des parties peut demander la résiliation dans le cas où les conditions d adhésion liées au champ de recrutement ne sont plus remplies ou en cas de survenance d un des évènements suivants : Changement de domicile Changement de situation matrimoniale Changement de régime matrimonial Changement de profession Retraite professionnelle ou cessation définitive d activité professionnelle La fin de l adhésion ne peut intervenir que dans les trois mois suivant la date de l événement ou la date de sa révélation. La résiliation prend effet un mois après que l autre partie au contrat en a reçu notification par lettre recommandée avec avis de réception indiquant la nature et la date de l événement qu elle invoque et donnant toutes précisions de nature à établir que la résiliation est en relation directe avec ledit événement. La date à partir de laquelle le délai de résiliation est ouvert à l assuré en raison de la survenance d un des événements prévus est celle à laquelle la situation nouvelle prend naissance. Toutefois, en cas de retraite professionnelle ou de cessation définitive d activité professionnelle, le point de départ du délai est le lendemain de la date à laquelle la situation antérieure prend fin. La Mutuelle doit rembourser à l adhérent la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque n a pas couru, période calculée à compter de la date d effet de la résiliation. Il ne peut être prévu le paiement d une indemnité à la Mutuelle dans les cas de résiliation susmentionnés sauf si l adhérent a bénéficié de prestations indues. Les radiations sont effectives au 31 décembre de l année civile en cours, date à laquelle pourra être délivré un certificat de radiation. B/ EXCLUSION Sous réserve des dispositions spécifiques aux mutuelles relevant du livre II du Code de la Mutualité, peuvent être exclus les membres qui auraient causé volontairement atteinte aux intérêts de la Mutuelle. Le membre dont l exclusion est proposée pour ce motif est convoqué devant le conseil d administration pour être entendu sur les faits qui lui sont reprochés. S il ne se présente pas au jour indiqué, une nouvelle convocation lui est adressée par lettre recommandée. S il s abstient encore d y déférer, son exclusion peut être prononcée par le conseil d administration. ARTICLE VIII : OUVERTURE DES DROITS DES GARANTIES Pour les adhérents couverts précédemment dans les deux mois par un autre organisme : pas de stage Pour les autres adhérents, jusqu à 54 ans pas de stage A partir de 55 ans, stage de 3 mois sur toutes les prestations. Délai d attente ou de stage : le délai d attente est la période pendant laquelle les soins ne peuvent donner lieu à remboursement. Le point de départ du stage est la date d effet des garanties des bénéficiaires. Les affections débutant pendant la période de stage n ouvrent pas droit à des prestations. Sont dispensés de stage les enfants dont l inscription est enregistrée dans les trois mois qui suivent leur naissance et dont les parents ont eux-mêmes terminés leur stage. Dans le cas où les parents n ont pas achevé ce stage, celui-ci s applique aux enfants. Lors du passage d un produit inférieur à un produit supérieur, il sera appliqué le stage et les remboursements éventuels seront établis en tenant compte du produit précédemment souscrit.

4 ARTICLE IX : CHANGEMENT DE GARANTIE Le changement de garantie doit faire l objet d une demande écrite, datée et signée par l adhérent. Le changement de produit peut s effectuer du fait de la volonté du membre participant, auquel cas, celui-ci choisit la date de prise d effet de la nouvelle garantie (sous réserve des deux remarques formalisées à l article IV du présent règlement). ARTICLE X : CALCUL ET PAIEMENT DES PRESTATIONS 1/ DEFINITIONS Les prestations se décomposent en deux catégories : Les prestations de complémentaire maladie L Assistance hospitalière Dans le cadre de la Loi du 13 août 2004 portant réforme de la Sécurité Sociale, afin de respecter le cahier des charges des contrats responsables mis en place à partir du 1 er janvier 2006, il est prévu : -le non remboursement de la participation forfaitaire de 1 sur les prestations à partir du 1 er janvier 2005 (article L322-2 du code de la sécurité sociale), - la non couverture de la majoration du ticket modérateur sanctionnant l absence de recours au médecin traitant à compter du 1 er juillet 2005 (article L du code de la sécurité sociale), il en sera de même en cas de refus de donner l accès au dossier médical personnel (article L du code de la sécurité sociale), - la non prise en charge des dépassements d honoraires des spécialistes lors de consultations en dehors du parcours de soin à compter du 1 er juillet 2005 (article L162-5, 18 ème point du code de la sécurité sociale). - la non prise en charge de la franchise médicale annuelle (article L III du code de la sécurité sociale) applicable dans les conditions et limites prévues par les lois et règlements, aux prestations et produits remboursables par l assurance maladie. Le forfait de 18, laissée à charge de l assuré par le régime obligatoire pour les actes supérieurs ou égal à 120, est remboursé par la mutuelle. A/ LES PRESTATIONS DE COMPLEMENTAIRE MALADIE Les prestations de complémentaire maladie ont un caractère indemnitaire ; l indemnité due par la Mutuelle ne peut excéder le montant des frais restant à la charge du membre participant au moment de la maladie. Les prestations proposées sont les suivantes : - Consultations ou Visites généralistes : Remboursement à hauteur de 30 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Consultations ou Visites spécialiste : Remboursement à hauteur de 30 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Consultations Visites non conventionnés : Remboursement à hauteur de 30 % de - Déplacements (d un médecin hors de son cabinet) : Remboursement à hauteur de 30 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Actes chirurgicaux en NGAP (actes de petite chirurgie pratiquée par un médecin spécialiste K, KC, KCC, KE) : remboursement à hauteur de 30 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre En cas de non recours au parcours de soins, 30 % de la base de remboursement - Actes de chirurgie ADC : Remboursement à hauteur de 20 % en hospitalisation ou 30 % en soins externes, de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Actes technique médical ATM : Remboursement à hauteur de 20 % en hospitalisation ou 30 % en soins externes, de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Actes d anesthésie ADA : Remboursement à hauteur de 20 % en hospitalisation ou 30 % en soins externes, de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Actes d échographie ADE : Remboursement à hauteur de 20 % en hospitalisation ou 30 % en soins externes, de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Actes d obstétrique ACO : Remboursement à hauteur de 20 % en hospitalisation ou 30 % en soins externes, de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Pharmacie 15 % : Remboursement à hauteur de 65 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Pharmacie 30 : Remboursement à hauteur de 70 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Pharmacie 65 : Remboursement à hauteur de 35 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Radiologie (actes d électroradiologie, radiothérapie) : remboursement à hauteur de 30 % - Actes d imagerie ADI hors échographie : Remboursement à hauteur de 20 % en hospitalisation ou 30 % en soins externes, de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Analyses médicales effectuées en laboratoire (actes pratiqués par un laboratoire d analyses médicales) : Remboursement à hauteur de 40 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Soins infirmiers (actes et soins pratiqués par un infirmier diplômé d Etat) : Remboursement à hauteur de 40 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Orthopédie (orthèses et prothèses orthopédiques) : Remboursement à hauteur de 35 % - Orthophonie (actes pratiqués par un orthophoniste) : remboursement à hauteur de 40 % - Kinésithérapie (actes pratiqués par un masseur kinésithérapeute) : Remboursement à hauteur de 40 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Cure thermale (soins et actes médicaux ou paramédicaux reçus dans le cadre de l établissement thermal) : Remboursement à hauteur de 35 % en soins et 30 % pour les actes 4 médicaux, de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Transport (transport sanitaire) : Remboursement à hauteur de 35 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Soins dentaires (actes pratiqués par un chirurgien-dentiste et codifiés en SDE, AXI, PAR) : Remboursement à hauteur de 30 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Prothèses dentaires (actes prothétiques effectués par un praticien dentiste et codifiés en ADP, PFM, PFE, PDA) : remboursement à hauteur de 30 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Orthodontie (actes pratiqués par un orthodontiste et codifiés en TOR) : remboursement à hauteur de 30 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Optique montures : Remboursement à hauteur de 35 % de la base remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Optique verres : Remboursement à hauteur de 35 % de la base remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Ostéopathie : Remboursement à hauteur d un forfait de 60 par an et par personne. - Médecine douce : Participation à hauteur de 60 par personne et par an, sur justificatif (Acupuncteur, Homéopathe, Etiopathe) - Procréation assistée : Participation à hauteur de 122 par personne et par an, sur justificatif. - Péridurale : Participation à hauteur de 122 par personne et par an. - Appareillage : Participation à hauteur de 76 par personne et par an (Incontinence, handicap, contention, liste LPP) - Vaccins : Remboursement aux frais réels pour Diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, hépatite B avant 14 ans, BCG avant 6 ans, rubéole, Haemophilus influenza, pneumocoques (dans le cadre des prestations de prévention prévues à l article R du code de la sécurité sociale) Forfait de 40 par an et par personne pour les vaccins non remboursés par le régime obligatoire. - Ostéodensitométrie : Remboursement à hauteur de 30 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant (dans le cadre des prestations de prévention prévues à l article R du code de la sécurité sociale) - Dépistage de l audition : Remboursement à hauteur de 30 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant (dans le cadre des prestations de prévention prévues à l article R du code de la sécurité sociale) - Optique lentilles : Remboursement à hauteur de 35 % de la base remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Hospitalisation forfait journalier : remboursement à hauteur de 100 % par jour. Durée illimitée en cas d hospitalisation chirurgicale ; durée limitée à 60 jours par an et par personne en cas d hospitalisation (hors long séjour). - Hospitalisation forfait journalier : Remboursement à hauteur de 100 % par jour. Durée limitée à 30 jours par an et par personne en cas d hospitalisation psychiatrique. - Hospitalisation honoraires en NGAP (Hospitalisation Médicale en K, KC, KCC, KE) : Remboursement à hauteur de 20 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant - Hospitalisation honoraires en NGAP (Hospitalisation Chirurgicale en K, KC, KCC, KE) : Remboursement à hauteur de 20 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant - Hospitalisation séjour (prix de journée de l établissement) : Remboursement à hauteur de 20 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Hospitalisation séjour GHS : Remboursement à hauteur de 20 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre B/ L ASSISTANCE HOSPITALIERE Il s agit d un remboursement à hauteur de 9 par jour d hospitalisation dans la limite de 45 jours par an et par personne. Cette prestation indemnitaire est incluse dans la garantie complémentaire maladie «Base» formalisée par le présent règlement. Les conditions et modalités de service de cette indemnité sont développées au règlement mutualiste N 14 de la Mutuelle par référence à la branche d assurance N 2 dont dépend le risque concerné (Article R du code de la Mutualité). Pour bénéficier des prestations de la garantie «Base», les conditions suivantes doivent être remplies par l adhérent : - être à jour de la cotisation correspondante (modalité de paiement de la cotisation détaillé à l article XI du présent règlement) - avoir éventuellement accompli le stage prévu à l article VIII du présent règlement Les prestations garanties sont directement servies au membre participant en fonction de la validité de ses droits et sur production des pièces suivantes : - Originaux des décomptes des prestations délivrés par le régime obligatoire d assurance maladie de l adhérent et les copies des documents susceptibles de fixer la Mutuelle sur le montant des dépenses engagées par les intéressés. - Eventuellement, les originaux des décomptes des prestations délivrés par un autre régime complémentaire étant entendu que le montant total des remboursements des différents organismes sera limité aux frais réellement engagés et ne pourra pas excéder celui prévu au bulletin d adhésion. La date à prendre en considération pour l appréciation des droits aux prestations est celle de l acte médical prescrivant le traitement sauf pour la pharmacie ou seule la date de délivrance des médicaments fait foi. Toute personne qui souhaite être membre d une mutuelle fait acte d adhésion, dans des conditions définies par décret en Conseil d Etat et reçoit gratuitement copie des statuts et règlements de la mutuelle. La signature du bulletin d adhésion emporte acceptation des dispositions des statuts et des droits et obligations définis par le règlement. Tous les actes et délibérations ayant pour objet une modification des statuts sont portés à la connaissance de chacun des adhérents. Les modifications des montants des cotisations ainsi que des prestations sont applicables dès qu elles ont été notifiées aux adhérents. Toute modification des garanties définies au bulletin d adhésion est constatée par la notification de celles-ci au membre 2/ PRESCRIPTION La validité des droits aux prestations est de deux ans à compter de l évènement qui y donne naissance, passé ce délai les décomptes ou facturations sont prescrits. Toutefois, ce délai ne court :

5 1/ En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour où la Mutuelle en a eu connaissance. 2/ En cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque là. Quand l action du membre participant, du bénéficiaire ou de l ayant droit contre la Mutuelle a pour cause le recours d un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l ayant droit ou a été indemnisé par celui-ci. 3/ SUBROGATION La Mutuelle est subrogée de plein droit à l adhérent victime d un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou partagée. Cette subrogation s exerce dans la limite des dépenses que la Mutuelle a exposée, à due concurrence de la part d indemnité mise à la charge du tiers qui répare l atteinte à l intégrité physique de la victime. En est exclue la part d indemnité, de caractère personnel correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d agrément à moins que la prestation versée par la Mutuelle n indemnise ces éléments de préjudice. De même en cas d accident suivi de mort, la part d indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise, sous la même réserve. Dans le cas où des conventions de tiers payant auraient été passées avec les professions de santé, les remboursements de frais pourront être réglés directement à ceux-ci. Les prestations seront remboursées par virement bancaire ou postal. Dans la majorité des départements, les décomptes de Sécurité Sociale peuvent être télétransmis à la Mutuelle par la Caisse Primaire Centrale d Assurance Maladie du membre ARTICLE XI : COTISATIONS La cotisation est calculée en fonction de l âge millésime (différence entre l année en cours et l année de naissance) de chacun des bénéficiaires. Une remise de cotisation est accordée aux enfants de 17 ans et moins de rang 2 et plus, l enfant de rang 2 ne paye que 50 % sur la cotisation maladie et l enfant rang 3 et plus ne paye que 10 % sur la cotisation maladie. Pour les nouveaux nés dont la mère est adhérente au moment de la naissance, la cotisation est gratuite durant les douze premiers mois. La cotisation pour la branche maladie bénéficie d une ristourne de fidélisation en fonction du nombre d année de présence dans la garantie. Cette ristourne est égale à 1,20 % par année d ancienneté à partir de la 6 ème jusqu à 25 ème année. La cotisation est annuelle et payable d avance. Son paiement peut être facilité par un fractionnement mensuel trimestriel ou semestriel et prélèvement sur le compte bancaire ou postal. En cas de fractionnement, les cotisations restent dues pour l année entière, aucun départ en cours d année n est autorisé. Toute cotisation versée ne peut donner lieu à remboursement exception faite pendant les 30 jours qui suivent l adhésion ARTICLE XII : RESERVES ET EXCEPTIONS N ouvrent pas droit à ces prestations : les séjours en maison de retraite, les moyens et longs séjours qui ne sont pas immédiatement consécutifs à une hospitalisation de court séjour médical ou chirurgical. N ouvrent pas droit à ces prestations, les soins et interventions résultant : - Des accidents du travail donnant droit au bénéfice des dispositions de la législation sur ces accidents - D une infirmité donnant droit au bénéfice des dispositions de l article 64 de la loi du 31 mars 1919 et décret du 10 septembre 1942 sur les soins gratuits aux victimes de guerre - Des opérations de chirurgie esthétique ou de rajeunissement non prises en charge par la caisse d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés - Des risques maternité ARTICLE XIII : LOI INFORMATIQUE ET LIBERTE Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 06/01/1978, l adhérent dispose d un droit d accès et de rectification pour toute information le concernant dans les fichiers de la mutuelle. Les informations recueillies sont exclusivement utilisées dans le cadre de la gestion de la mutuelle et des organismes ou unions auxquelles elle adhère. L adhérent peut s opposer à ce que ses coordonnées soient communiquées à des partenaires relevant de l économie sociale, en adressant à la mutuelle un courrier demandant qu aucune information le concernant ne soit communiquée. ARTICLE XIV : RECLAMATION ET MEDIATION Pour toute réclamation, l adhérent s adressera par écrit à la mutuelle, en cas de désaccord sur la réponse donnée, il pourra saisir le médiateur de la mutuelle. Le médiateur de la mutuelle peut être saisi par l adhérent ou son ayant-droit, après épuisement des procédures internes de règlement des réclamations en vigueur au sein de la mutuelle (en cas de difficultés liées à l application ou à l interprétation des statuts et du règlement mutualiste), l adhérent peut avoir recours au médiateur de la FNMF qui a pour mission d examiner les différends opposant un adhérent à la mutuelle, dans les domaines d activité de celle-ci. Le médiateur ne peut pas être saisi lorsqu une action contentieuse a été engagée. Le dossier constitué des éléments indispensables à l examen de la prétention est à adresser par lettre recommandée avec accusé de réception. Le Médiateur rend un avis motivé dans les six mois maximum suivant la date de réception du dossier complet notifié aux deux parties Adresse du médiateur : Monsieur le Médiateur Fédéral FNMF 255 rue de Vaugirard, Paris cedex 15 ARTICLE XV : PROTECTION DE LA CLIENTELE La mutuelle est soumise, selon les dispositions de l article L du code de la Mutualité, à la supervision de l Autorité de Contrôle Prudentiel qui veille à la protection des adhérents et bénéficiaires des mutuelles. Les adhérents peuvent s adresser directement au service responsable de la protection de la clientèle au sein de l Autorité de Contrôle Prudentiel, 61 rue Taitbout, PARIS cedex 09, ANNEXE 1 Cotisations mensuelles 2013 hors Taxes sur les Conventions d Assurance Age Total Maladie Ass. Hospit.5 17 et -(3) 2,93 2,93 0,00 17 et -(2) 14,62 14,62 0, ,37 18,76 1, ,81 19,20 1, ,29 19,68 1, ,77 20,16 1, ,25 20,64 1, ,74 21,13 1, ,27 21,66 1, ,77 22,16 1, ,31 22,70 1, ,95 26,34 1, ,58 26,97 1, ,24 27,63 1, ,93 28,32 1, ,60 28,99 1, ,30 29,69 1, ,00 30,39 1, ,75 31,14 1, ,49 31,88 1, ,27 32,66 1, ,07 33,46 1, ,87 34,26 1, ,71 35,10 1, ,53 35,92 1, ,41 36,80 1, ,47 37,86 1, ,55 38,94 1, ,66 40,05 1, ,83 41,22 1, ,01 42,40 1, ,25 43,64 1, ,51 44,90 1, ,82 46,21 1, ,16 47,55 1, ,55 48,94 1, ,97 50,36 1, ,92 51,31 1, ,94 52,33 1, ,98 53,37 1, ,01 54,40 1, ,10 55,49 1, ,18 56,57 1, ,31 57,70 1, ,44 58,83 1, ,61 60,00 1, ,77 61,16 1, ,99 62,38 1, ,25 63,63 1, ,80 65,04 1, ,40 66,50 1, ,95 68,02 1, ,49 69,53 1, ,10 71,11 1, ,73 72,71 2, ,41 74,36 2, ,17 76,08 2, ,93 77,81 2, ,72 79,56 2, ,60 81,41 2, ,50 83,28 2, ,47 85,22 2, ,47 87,19 2, ,53 89,22 2, ,64 91,30 2, ,82 93,45 2, ,04 95,64 2,40 5

6 83 100,04 97,60 2, ,93 99,45 2, ,87 101,36 2, ,86 103,32 2, ,87 105,30 2, ,94 107,34 2, ,04 109,41 2, ,18 111,52 2,66 91&+ 114,18 111,52 2,66 ANNEXE 2 Modèle de lettre de renonciation Recommandé avec accusé de réception Monsieur, Conformément à l article V de votre règlement mutualiste, je désire user de la faculté qui m est offerte de renoncer à la souscription que j ai signée en date Du... En vous souhaitant bonne réception de la présente, je vous prie d agréer, Monsieur, mes sincères salutations. Fait à... Le... Signature REGLEMENT MUTUALISTE N 2 «OPTION GARANTIE COMPLETE» Souscrite dans le cadre d une adhésion individuelle Branche Maladie, Natalité, Nuptialité, Décès Article R du Code de la Mutualité ARTICLE I : OBJET La présente garantie individuelle est régie par le Code de la Mutualité. Elle est prise en charge par référence à l article 2 des statuts de la Mutuelle dans le cadre d un dispositif conventionnel de substitution négocié entre la Mutuelle et L Union Mutualiste de Prévoyance en application de l article L du Code de la Mutualité. Elle a pour but d ouvrir droit aux adhérents de la Mutuelle à un panel de prestations définies à l article X du présent règlement mutualiste. ARTICLE II : CATEGORIES DE MEMBRES ET MODALITES D AFFILIATION L engagement réciproque de l adhérent et de la Mutuelle résulte de la signature d un bulletin d adhésion. A la date de son adhésion, la personne acquiert la qualité de membre La Mutuelle se compose de membres participants et, le cas échéant, de membres honoraires. Les membres participants sont les personnes physiques qui versent une cotisation pour bénéficier ou faire bénéficier leurs ayants-droit des prestations proposées par la Mutuelle. Peuvent adhérer en qualité de membres participants, les assurés sociaux quel que soit leur statut (salariés, travailleurs indépendants, chômeurs, retraités et bénéficiaires de la couverture maladie universelle notamment), leur âge, leur situation de famille et leur lieu de résidence. A leur demande expresse faite auprès du secrétariat général de la Mutuelle, les mineurs de plus de 16 ans peuvent être reconnus membres participants sans l intervention de leur représentant légal. La notion d ayants-droit regroupe le conjoint, le concubin, les descendants et ascendants rattachés au foyer fiscal du membre participant considéré, tels que définis par l article L modifié du Code de la Sécurité Sociale. Acquièrent la qualité d adhérent à la Mutuelle, les personnes qui remplissent les conditions d admission définies à l article 3 des présents règlements et qui font acte d affiliation constaté par la signature d un bulletin d adhésion. La signature du bulletin d adhésion emporte acceptation des dispositions des statuts, du règlement intérieur et des droits et obligations définies par les règlements mutualistes de la Mutuelle. La Mutuelle se réserve le droit de demander annuellement tout justificatif caractérisant la qualité d ayant-droit. ARTICLE III : ADHESION Pour les opérations individuelles prévues au II de l article L.221-2, la Mutuelle doit avoir remis au membre participant ou futur membre participant, avant la signature de la souscription, un bulletin d adhésion, les statuts et règlements ou une fiche d information sur la souscription qui décrit précisément leurs droits et obligations réciproques. Les statuts et les règlements précisent les modalités de modification de la souscription. Toute personne qui souhaite être membre d une mutuelle fait acte d adhésion, dans des conditions définies par décret en Conseil d Etat, et reçoit gratuitement copie des statuts et règlements de la mutuelle. La signature du bulletin d adhésion emporte acceptation des dispositions des statuts et des droits et obligations définis par le règlement. Tous actes ou délibérations ayant pour objet une modification des statuts sont portés à la connaissance de chacun des adhérents. Dossier d adhésion : il comprend la demande d adhésion, le chèque correspondant à la première échéance, la photocopie de l attestation qui était jointe à l envoi de la carte d assurance maladie Vitale et s il y a lieu les certificats de scolarité, les certificats de radiation délivrés par l ancien organisme de complémentaire santé, le relevé d identité bancaire et l autorisation de prélèvement. 6 ARTICLE IV : PRISE D EFFET ET TERME DE L ADHESION L adhérent choisit la date d effet de son affiliation qui doit être mentionnée sur le bulletin d adhésion. Remarques : - Pour une prise d effet de la garantie postérieure à la date de la signature du bulletin d adhésion ou de la demande expresse de mutation, le délai entre la date d effet retenue et la date de la signature du bulletin d adhésion ou de la demande expresse de mutation de la garantie ne doit pas excéder douze mois. En principe, la date d effet est le 1er jour du mois au cours duquel a eu lieu la signature du bulletin d adhésion ou la demande expresse de modification de la garantie par l adhérent. - Pour une prise d effet rétroactive de la garantie par rapport à la date de la signature du bulletin d adhésion ou de la demande expresse de mutation, la date d effet retenue doit être positionnée au plus tôt le 1er jour du mois au cours duquel a eu lieu la signature du bulletin d adhésion ou la demande expresse de modification de la garantie par l adhérent. Toute cotisation versée vaut acceptation des dispositions du présent règlement ainsi que des statuts et du règlement intérieur de la Mutuelle. L adhésion est annuelle, elle est renouvelable par tacite reconduction chaque année au 31 décembre. La garantie vient à échéance au 31 décembre de chaque année. Elle se renouvelle au 1 er janvier pour une nouvelle période de douze mois, par tacite reconduction, sauf dénonciation selon les modalités prévues aux articles VI et VII du règlement par l une ou l autre des parties. Conformément à l article L du code de la mutualité, la date limite d exercice par le membre participant du droit à dénonciation de l adhésion au règlement doit être rappelée avec chaque avis d échéance annuelle de cotisation. Lorsque cet avis lui est adressé moins de quinze jours avant cette date, ou lorsqu il lui est adressé après cette date, le membre participant est informé avec cet avis qu il dispose d un délai de vingt jours suivant la date d envoi de l avis pour dénoncer la reconduction. Dans ce cas, le délai de dénonciation court à partir de la date figurant sur le cachet de la poste. Lorsque cette information ne lui a pas été adressée conformément aux dispositions du précédent alinéa, le membre participant peut, par lettre recommandée, mettre un terme à l adhésion au règlement, sans pénalités, à tout moment à compter de la date de reconduction. La résiliation prend effet le lendemain de la date figurant sur le cachet de la poste. Le membre participant est tenu au paiement de la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque a couru, période calculée jusqu à la date d effet de la résiliation. Le cas échéant, doit être remboursée au membre participant, dans un délai de trente jours à compter de la date d effet de la résiliation, la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque n a pas couru, période calculée à compter de ladite date d effet. A défaut de remboursement dans ces conditions, les sommes dues sont productives d intérêts au taux légal. ARTICLE V : DELAI DE RENONCIATION L adhérent dispose d un délai de renonciation de 30 jours à compter de la date de signature de la demande d adhésion. La décision de renonciation doit être formulée par l adhérent par courrier établi selon le modèle joint en annexe et adressé au siège de la Mutuelle. La renonciation par l adhérent à la totalité des prestations servies par la Mutuelle, entraîne sa démission de la Mutuelle et la perte de sa qualité d adhérent dans les conditions et formes prévues aux règlements mutualistes. ARTICLE VI : DEMISSION La garantie vient à échéance le 31 décembre de chaque année. Le membre participant peut mettre fin à son adhésion tous les ans en envoyant une lettre recommandée à la Mutuelle au moins deux mois avant la date d échéance. ARTICLE VII : RADIATION ET EXCLUSION Le présent protocole peut être résilié par courrier recommandé avec accusé de réception dans les conditions suivantes : A/ RADIATION Par l adhérent en cas d augmentation tarifaire : dans ce cas et à condition que l adhérent ait exprimé son désaccord dans les 30 jours qui suivent l envoi de l appel de cotisations par lettre recommandée avec accusé de réception, la résiliation intervient à la date d entrée en vigueur des nouveaux tarifs. En cas de radiation à la Mutuelle, seules les prestations antérieures à la date de radiation seront à la charge de la Mutuelle. Le délai de prescription sera de deux ans à compter de la radiation. Par la Mutuelle : à défaut de paiement d une cotisation ou fraction de cotisation due dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour la Mutuelle de poursuivre l exécution de l engagement contractuel en justice, la suspension de la garantie prendra effet trente jours après la mise en demeure du membre La Mutuelle informe l adhérent dans la mise en demeure qu elle a le droit de résilier ses garanties dix jours après l expiration du délai de trente jours Au cas où la cotisation annuelle a été fractionnée, la suspension de la garantie, intervenue en cas de non-paiement d une des fractions de cotisation, produit ses effets jusqu à l expiration de la période annuelle considérée. La garantie non résiliée reprend pour l avenir ses effets, à midi, le lendemain du jour où ont été payées à la Mutuelle la cotisation arriérée ou, en cas de fractionnement de la cotisation annuelle, les fractions de cotisation ayant fait l objet de la mise en demeure et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuites et de recouvrement. Pour tout rejet de cotisation par prélèvement bancaire ou postal, il pourra être appliqué une pénalité de 10,67. Les adhérents à jour de cotisation se verront délivrer une carte mutualiste précisant la validité des droits à prestations et servant d accès au bénéfice du tiers payant. Le paiement des cotisations vaut acceptation des dispositions des statuts et du règlement de la Mutuelle. Un appel de cotisations est adressé à chaque échéance. Par les deux parties : sous réserve des dispositions législatives en vigueur, lorsque l adhésion a pour objet la garantie des risques en relation directe avec la situation antérieure et qui ne se retrouvent pas dans la situation nouvelle, chacune des parties peut demander la résiliation dans le cas où les conditions d adhésion liées au champ de recrutement ne sont plus remplies ou en cas de survenance d un des évènements suivants : - Changement de domicile - Changement de situation matrimoniale - Changement de régime matrimonial - Changement de profession - Retraite professionnelle ou cessation définitive d activité professionnelle La fin de l adhésion ne peut intervenir que dans les trois mois suivant la date de l événement ou la date de sa révélation. La résiliation prend effet un mois après que l autre partie au contrat en a reçu notification par lettre recommandée avec avis de réception indiquant la nature et la date de l événement qu elle invoque et donnant toutes précisions de nature à établir que la résiliation est en relation directe avec ledit événement.

7 La date à partir de laquelle le délai de résiliation est ouvert à l assuré en raison de la survenance d un des événements prévus est celle à laquelle la situation nouvelle prend naissance. Toutefois, en cas de retraite professionnelle ou de cessation définitive d activité professionnelle, le point de départ du délai est le lendemain de la date à laquelle la situation antérieure prend fin. Les radiations sont effectives au 31 décembre de l année civile en cours, date à laquelle pourra être délivré un certificat de radiation. B/ EXCLUSION Sous réserve des dispositions spécifiques aux mutuelles relevant du livre II du Code de la Mutualité, peuvent être exclus les membres qui auraient causé volontairement atteinte aux intérêts de la Mutuelle. Le membre dont l exclusion est proposée pour ce motif est convoqué devant le conseil d administration pour être entendu sur les faits qui lui sont reprochés. S il ne se présente pas au jour indiqué, une nouvelle convocation lui est adressée par lettre recommandée. S il s abstient encore d y déférer, son exclusion peut être prononcée par le conseil d administration. ARTICLE VIII : PRISE D EFFET DES GARANTIES Pour les adhérents couverts précédemment dans les deux mois par un autre organisme : stage de 3 mois sur les prestations dentaires et optiques, si la garantie précédente était inférieure. Pour les autres adhérents, jusqu à 54 ans stage de 3 mois sur les prestations dentaires et optiques. A partir de 55 ans, stage de 3 mois sur toutes les prestations. Délai d attente ou de stage : le délai d attente est la période pendant laquelle les soins ne peuvent donner lieu à remboursement. Le point de départ du stage est la date d effet des garanties des bénéficiaires. Les affections débutant pendant la période de stage n ouvrent pas droit à des prestations. Sont dispensés de stage les enfants dont l inscription est enregistrée dans les trois mois qui suivent leur naissance et dont les parents ont eux-mêmes terminés leur stage. Dans le cas où les parents n ont pas achevé ce stage, celui-ci s applique aux enfants. Lors du passage d un produit inférieur à un produit supérieur, il sera appliqué le stage et les remboursements éventuels seront établis en tenant compte du produit précédemment souscrit. ARTICLE IX : CHANGEMENT DE GARANTIE Le changement de garantie doit faire l objet d une demande écrite, datée et signée par l adhérent. Le changement de produit peut s effectuer du fait de la volonté du membre participant, auquel cas, celui-ci choisit la date de prise d effet de la nouvelle garantie (sous réserve des deux remarques formalisées à l article IV du présent règlement). ARTICLE X : CALCUL ET PAIEMENT DES PRESTATIONS 1/ DEFINITIONS Les prestations se décomposent en cinq catégories : - Les prestations de complémentaire maladie - La Natalité - La Nuptialité - L Assistance hospitalière - Le Décès Dans le cadre de la Loi du 13 août 2004 portant réforme de la Sécurité Sociale, afin de respecter le cahier des charges des contrats responsables mis en place à partir du 1 er janvier 2006, il est prévu : - le non remboursement de la participation forfaitaire de 1 sur les prestations à partir du 1 er janvier 2005 (article L322-2 du code de la sécurité sociale), - la non couverture de la majoration du ticket modérateur sanctionnant l absence de recours au médecin traitant à compter du 1 er juillet 2005 (article L du code de la sécurité sociale), il en sera de même en cas de refus de donner l accès au dossier médical personnel (article L du code de la sécurité sociale), - la non prise en charge des dépassements d honoraires des spécialistes lors de consultations en dehors du parcours de soin à compter du 1er juillet 2005 (article L162-5,18 ème point du code de la sécurité sociale). - la non prise en charge de la franchise médicale annuelle (article L III du code de la sécurité sociale) applicable dans les conditions et limites prévues par les lois et règlements, aux prestations et produits remboursables par l assurance maladie. Le forfait de 18 laissée à charge de l assuré par le régime obligatoire pour les actes supérieurs ou égal à 120 est remboursé par la mutuelle. A/ LES PRESTATIONS DE COMPLEMENTAIRE MALADIE Les prestations de complémentaire maladie ont un caractère indemnitaire ; l indemnité due par la Mutuelle ne peut excéder le montant des frais restant à la charge du membre participant au moment de la maladie. Les prestations proposées sont les suivantes : - Consultations/Visites généralistes : Remboursement à hauteur de 30 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Consultations / Visites spécialistes : Remboursement à hauteur de 60 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant En cas de non recours au parcours de soins, Remboursement à hauteur de 30 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Déplacements (déplacement d un médecin pour une visite hors de son cabinet) : Remboursement à hauteur de 30 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Pharmacie 15 % : Remboursement à hauteur de 65 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Pharmacie 30 % : Remboursement à hauteur de 70 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Pharmacie 65 % : Remboursement à hauteur de 35 % de la base de - remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Vaccins : Remboursement à hauteur des frais réels pour : Diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, hépatite B avant 14 ans, BCG avant 16 ans, rubéole, haemophilus influenza, pneumocoques (dans le cadre des prestations de prévention prévues à l article R du code de la sécurité sociale). Forfait de 40 par an et par personne pour les vaccins non remboursés par le régime obligatoire. - Dépistage de l audition : Remboursement à hauteur de 30 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant (dans le cadre des prestations de prévention prévues à l article R du code de la sécurité sociale) - Bilan de langage avant 14 ans : Remboursement à hauteur de 40 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant (dans le cadre des prestations de prévention prévues à l article R du code de la sécurité sociale) 7 - Actes chiru60 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Actes de chirurgie ADC : Remboursement à hauteur de 60 % en soins externes, de - Actes techniques médical ATM : Remboursement à hauteur de 60 % en soins externes, - Actes d anesthésie ADA : Remboursement à hauteur de 60 % en soins externes, de - Actes d échographie ADE : Remboursement à hauteur de 60 % en soins externes, de - Actes d obstétrique ACO : Remboursement à hauteur de 60 % en soins externes, de - Radiologie (actes d électroradiologie, radiothérapie) : Remboursement à hauteur de 30 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Actes d imagerie ADI hors échographie : Remboursement à hauteur de 60 % en soins externes, de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Analyses médicales effectuées en laboratoire (actes pratiqués par un laboratoire d analyses médicales) : Remboursement à hauteur de 40 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Analyses médicales examens d allergologie : Remboursement à hauteur d un forfait de 100 par personne et par an. - Soins infirmiers (actes et soins pratiqués par un infirmier diplômé d Etat) : Remboursement à hauteur de 40 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Orthopédie (orthèses et prothèses orthopédiques) : Remboursement à hauteur de 35 % - Orthophonie (actes pratiqués par un orthophoniste) : Remboursement à hauteur de 40 % - Kinésithérapie (actes pratiqués par un masseur kinésithérapeute) : Remboursement à hauteur de 40 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Ostéopathie : Remboursement à hauteur d un forfait de 80 par an et par personne. - Psychomotricien : Remboursement à hauteur d un forfait de 90 par an et par personne. - Médecine douce : Remboursement à hauteur d un forfait de 80 par an et par personne (Acupuncteur, Homéopathe, Etiopathe) - Cure hébergement (participation aux frais d hébergement du curiste dans la mesure où la cure est acceptée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant) : Remboursement à hauteur de 180 par an et par famille - Cure thermale (soins et actes médicaux ou paramédicaux reçus dans le cadre de l établissement thermal) : Remboursement à hauteur de 30 % ou 35 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant - Transport accepté par la sécurité sociale en cas d hospitalisation (transport sanitaire) : Remboursement à hauteur de 35 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Soins dentaires (actes pratiqués par un chirurgien-dentiste et codifiés en SDE, AXI, PAR) : Remboursement à hauteur de 30 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant, plus un forfait annuel de 160 pour les soins hors nomenclature à l exception de l implantologie. - Prothèses dentaires acceptées par la sécurité sociale (actes prothétiques effectués par un praticien dentiste et codifiés en SPR, ADP, PFM, PFE, PDA) : Remboursement à hauteur de 230 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant et plafonné à 800 par an et par personne. - Orthodontie acceptée par la sécurité sociale (actes pratiqués par un orthodontiste sous réserve d acceptation par la sécurité sociale et codifiés en TOR) : Remboursement à hauteur de 130 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Prothèses dentaires Implantologie (IMP) : Remboursement à hauteur de 150 par an et par personne. - Optique montures et verres : Remboursement à hauteur de 290 par an par personne en complément de la sécurité sociale. Les adhérents qui n auront pas consommé pendant l année civile, verront le forfait augmenter de 20 l année suivante, cette majoration est plafonnée au bout de 5 ans. En cas de consommation pendant l année, le montant du forfait retombera au niveau initial l année suivante. - Optique lentilles : Remboursement à hauteur de 100 par an et par personne. - Opération des yeux (pour corriger les défauts optiques de la vision) : Remboursement à hauteur d un forfait de 300 par œil, à condition que le membre participant ait au moins 3 mois d ancienneté dans la garantie. - Procréation assistée : Remboursement à hauteur de 200 par personne et par an. - Péridurale : Remboursement à hauteur d un forfait de 150 par an et par personne. - Lithotritie : Remboursement à hauteur d un forfait de 122 par an et par personne. - Ostéodensitométrie : Remboursement à hauteur d un forfait de 122 par an et par personne. - Appareillage (Handicap, incontinence, orthèses, produits sur la liste LPP) : Remboursement à hauteur de 100 par an et par personne. - Prothèses auditives (appareillage auditif) : Remboursement à hauteur de 600 par an et par personne (y compris les piles d après la liste LPP sur justificatif). - Hospitalisation forfait journalier : Remboursement à hauteur de 100 % par jour. Durée illimitée en cas d hospitalisation chirurgicale ; durée limitée à 60 jours par an et par personne en cas d hospitalisation médicale (hors long séjour) - Hospitalisation forfait journalier : Remboursement à hauteur de 100 % par jour. Durée limitée à 30 jours par an et par personne en cas d hospitalisation psychiatrique.

8 - Hospitalisation chambre particulière : Remboursement à hauteur de 49 par jour, durée limitée à 20 jours par an et par personne en cas d hospitalisation (hors long séjour) - Hospitalisation chambre accompagnant : Remboursement à hauteur de 27 par jour. Cela ne recouvre uniquement que les frais d hébergement d une personne accompagnant un enfant de moins de 16 ans en hospitalisation médicale ou chirurgicale. - Hospitalisation honoraires en NGAP (Hospitalisation Médicale en K, KC, KCC, KE) : Remboursement à hauteur de 40 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant - Hospitalisation honoraires en NGAP (Hospitalisation Chirurgicale en K, KC, KCC, KE) : Remboursement à hauteur de 40 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant - Actes de chirurgie ADC : Remboursement à hauteur de 40 % en hospitalisation, de - Actes technique médical ATM : Remboursement à hauteur de 40 % en hospitalisation, - Actes d anesthésie ADA : Remboursement à hauteur de 40 % en hospitalisation, de - Actes d échographie ADE : Remboursement à hauteur de 40 % en hospitalisation, de - Actes d obstétrique ACO : Remboursement à hauteur de 40 % en hospitalisation, de - Actes d imagerie ADI hors échographie : Remboursement à hauteur de 40 % en hospitalisation, de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Hospitalisation séjour (prix de journée de l établissement) : Remboursement à hauteur de 20 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Hospitalisation séjour GHS : Remboursement à hauteur de 20 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre Les prestations garanties sont directement servies au membre participant en fonction de la validité de ses droits et sur production des pièces suivantes : - Originaux des décomptes des prestations délivrés par le régime obligatoire d assurance maladie de l adhérent et les copies des documents susceptibles de fixer la Mutuelle sur le montant des dépenses engagées par les intéressés. - Eventuellement, les originaux des décomptes des prestations délivrés par un autre régime complémentaire étant entendu que le montant total des remboursements des différents organismes sera limité aux frais réellement engagés et ne pourra pas excéder celui prévu au bulletin d adhésion. La date à prendre en considération pour l appréciation des droits aux prestations est celle de l acte médical prescrivant le traitement sauf pour la pharmacie ou seule la date de délivrance des médicaments fait foi. B/ L ALLOCATION NAISSANCE Il s agit du versement d une indemnité de 152 lors de la naissance d un enfant à condition que cet enfant soit inscrit dans les deux mois qui suivent sa naissance. Cette prestation natalité est incluse dans la garantie complémentaire maladie «complète» formalisée par le présent règlement. Les conditions et modalités de paiement de cette allocation sont développées dans le règlement mutualiste N 20 de la Mutuelle, par référence à la branche d assurance N 21 dont relève le risque concerné article L du Code de la Mutualité. C/ L ALLOCATION NUPTIALITE Cette allocation ne peut être versée que pour un mariage ou bien les noces d or du membre Il s agit d un versement à hauteur de 76 à condition que le conjoint soit inscrit. Cette prestation nuptialité est incluse dans la garantie complémentaire maladie «complète» formalisée par le présent règlement. Les conditions et modalités de paiement de cette allocation sont développées dans le règlement mutualiste N 21 de la Mutuelle, par référence à la branche d assurance N 21 dont relève le risque concerné article R du Code de la Mutualité. D/ L ASSISTANCE HOSPITALIERE Il s agit d un Remboursement à hauteur de 9 par jour d hospitalisation dans la limite de 45 jours par an et par personne. Cette prestation indemnitaire est incluse dans la garantie complémentaire maladie «complète» formalisée par le présent règlement. Les conditions et modalités de service de cette indemnité sont développées au règlement mutualiste N 14 de la Mutuelle par référence à la branche d assurance N 2 dont dépend le risque concerné article R du code de la Mutualité. E/ L INDEMNITE DECES Elle a pour objet le versement d une indemnité de 305 en cas de décès du membre Cette prestation décès est incluse dans la garantie complémentaire maladie «complète» formalisée par le présent règlement. Les conditions et modalités de paiement de cette allocation sont développées dans le règlement mutualiste N 22 de la Mutuelle, par référence à la branche d assurance N 20 dont relève le risque concerné article R. L11-2 du Code de la Mutualité Pour bénéficier des prestations de la garantie «complète», les conditions suivantes doivent être remplies par l adhérent : - être à jour de la cotisation correspondante (niveau de cotisation détaillé à l article XI du présent règlement) - avoir éventuellement accompli le stage prévu à l article VIII du présent règlement Toute modification des garanties définies au bulletin d adhésion est constatée par la notification de celles-ci au membre Les modifications des montants des cotisations ainsi que des prestations sont applicables dès qu elles ont été notifiées aux adhérents. 2/ PRESCRIPTION La validité des droits aux prestations est de deux ans à compter de l évènement qui y donne naissance, passé ce délai les décomptes ou facturations sont prescrits. Toutefois, ce délai ne court : 1/ En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour où la Mutuelle en a eu connaissance. 8 2/ En cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque là. Quand l action du membre participant, du bénéficiaire ou de l ayant-droit contre la Mutuelle a pour cause le recours d un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l ayant droit ou a été indemnisé par celui-ci. Les conditions de prescription suivantes ne sont valables que pour la naissance, la nuptialité et le décès La prescription est portée à dix ans lorsque pour les opérations mentionnées au b du 1 du I de l article L du code de la mutualité, le bénéficiaire n est pas le membre participant et, dans les opérations relatives aux accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants-droit du membre participant décédé. La prescription est interrompue pour une des causes ordinaires d interruption de la prescription et par la désignation d experts à la suite de la réalisation d un risque. L interruption de la prescription de l action peut, en outre, résulter de l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par la Mutuelle au membre participant, en ce qui concerne l action en paiement de la cotisation et par le membre participant, le bénéficiaire ou l ayantdroit, en ce qui concerne le règlement de l indemnité. 3/ SUBROGATION La Mutuelle est subrogée de plein droit à l adhérent victime d un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou partagée. Cette subrogation s exerce dans la limite des dépenses que la Mutuelle a exposée, à due concurrence de la part d indemnité mise à la charge du tiers qui répare l atteinte à l intégrité physique de la victime. En est exclue la part d indemnité, de caractère personnel correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d agrément à moins que la prestation versée par la Mutuelle n indemnise ces éléments de préjudice. De même en cas d accident suivi de mort, la part d indemnité correspondant au préjudice moral des ayants-droit leur demeure acquise, sous la même réserve. Dans le cas où des conventions de tiers payant auraient été passées avec les professions de santé, les remboursements de frais pourront être réglés directement à ceux-ci. Les prestations seront remboursées par virement bancaire ou postal. Dans la majorité des départements, les décomptes de Sécurité Sociale peuvent être télétransmis à la Mutuelle par la Caisse Primaire Centrale d Assurance Maladie du membre ARTICLE XI : APPEL ET PAIEMENT DES COTISATIONS La cotisation est calculée en fonction de l âge millésime (différence entre l année en cours et l année de naissance). Une remise de cotisation est accordée aux enfants de 17 ans et moins de rang 2 et plus : L enfant de rang 2 ne paye que 50 % sur la cotisation maladie, l enfant rang 3 et plus ne paye que 10 % sur la cotisation maladie. Pour les nouveaux nés dont la mère est adhérente au moment de la naissance, la cotisation est gratuite durant les douze premiers mois. La cotisation pour la branche maladie bénéficie d une ristourne de fidélisation en fonction du nombre d année de présence dans la garantie. Cette ristourne est égale à 1,20 % par année d ancienneté à partir de la 6 ème jusqu à 25 ème année. La cotisation est annuelle et payable d avance. Son paiement peut être facilité par un fractionnement prélevé mensuellement, trimestriellement ou semestriellement sur compte bancaire ou postal. En cas de fractionnement, les cotisations restent dues pour l année entière, aucun départ en cours d année n est autorisé. Toute cotisation versée ne peut donner lieu à remboursement exception faite pendant les 30 jours qui suivent l adhésion. ARTICLE XII : RESERVES ET EXCEPTIONS N ouvrent pas droit à ces prestations : les séjours en maison de retraite, les moyens et longs séjours qui ne sont pas immédiatement consécutifs à une hospitalisation de court séjour médical ou chirurgical. N ouvrent pas droit à ces prestations, les soins et interventions résultant : - Des accidents du travail donnant droit au bénéfice des dispositions de la législation sur ces accidents - 64 de la loi du 31 mars 1919 et décret du 10 septembre 1942 sur les soins gratuits aux victimes de guerre - Des opérations de chirurgie esthétique ou de rajeunissement non prises en charge par la caisse d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés - Des risques maternité ARTICLE XIII : LOI INFORMATIQUE ET LIBERTE Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 06/01/1978, l adhérent dispose d un droit d accès et de rectification pour toute information le concernant dans les fichiers de la mutuelle. Les informations recueillies sont exclusivement utilisées dans le cadre de la gestion de la mutuelle et des organismes ou unions auxquelles elle adhère. L adhérent peut s opposer à ce que ses coordonnées soient communiquées à des partenaires relevant de l économie sociale, en adressant à la mutuelle un courrier demandant qu aucune information le concernant ne soit communiquée. ARTICLE XIV : RECLAMATION ET MEDIATION Pour toute réclamation, l adhérent s adressera par écrit à la mutuelle, en cas de désaccord sur la réponse donnée, il pourra saisir le médiateur de la mutuelle. Le médiateur de la mutuelle peut être saisi par l adhérent ou son ayant-droit, après épuisement des procédures internes de règlement des réclamations en vigueur au sein de la mutuelle (en cas de difficultés liées à l application ou à l interprétation des statuts et du règlement mutualiste), l adhérent peut avoir recours au médiateur de la FNMF qui a pour mission d examiner les différends opposant un adhérent à la mutuelle, dans les domaines d activité de celle-ci. Le médiateur ne peut pas être saisi lorsqu une action contentieuse a été engagée. Le dossier constitué des éléments indispensables à l examen de la prétention est à adresser par lettre recommandée avec accusé de réception. Le Médiateur rend un avis motivé dans les six mois maximum suivant la date de réception du dossier complet notifié aux deux parties Adresse du médiateur : Monsieur le Médiateur Fédéral FNMF 255 rue de Vaugirard, Paris cedex 15 ARTICLE XV : PROTECTION DE LA CLIENTELE La mutuelle est soumise, selon les dispositions de l article L du code de la Mutualité, à la supervision de l Autorité de Contrôle Prudentiel qui veille à la protection des adhérents et bénéficiaires des mutuelles. Les adhérents peuvent s adresser directement au service responsable de la protection de la clientèle au sein de l Autorité de Contrôle Prudentiel, 61 rue Taitbout, PARIS cedex 09,

9 ANNEXE 1 Cotisations mensuelles 2013 hors Taxes sur les Conventions d Assurance Age Total Natalité Nuptialité Décès Maladie Ass. Hospit.5 17 et -(3) 2,93 0,00 0,00 0,00 2,93 0,00 17 et -(2) 14,62 0,00 0,00 0,00 14,62 0,00 17 et -(1) 31,15 0,27 0,03 0,01 29,23 1, ,14 0,27 0,03 0,04 29,19 1, ,83 0,27 0,03 0,05 29,87 1, ,54 0,27 0,03 0,05 30,58 1, ,24 0,27 0,03 0,05 31,28 1, ,99 0,27 0,03 0,05 32,03 1, ,76 0,27 0,03 0,05 32,80 1, ,53 0,27 0,03 0,05 33,57 1, ,31 0,27 0,03 0,05 34,35 1, ,13 0,27 0,03 0,05 35,17 1, ,98 0,27 0,03 0,05 36,02 1, ,83 0,27 0,03 0,06 36,86 1, ,71 0,27 0,03 0,06 37,74 1, ,61 0,27 0,03 0,06 38,64 1, ,52 0,27 0,03 0,06 39,55 1, ,46 0,27 0,03 0,06 40,49 1, ,44 0,27 0,03 0,07 41,46 1, ,40 0,27 0,03 0,07 42,42 1, ,40 0,27 0,03 0,07 43,42 1, ,45 0,27 0,03 0,08 44,46 1, ,51 0,27 0,03 0,08 45,52 1, ,62 0,27 0,03 0,09 46,62 1, ,70 0,27 0,03 0,09 47,70 1, ,84 0,27 0,03 0,10 48,83 1, ,13 0,27 0,03 0,11 49,11 1, ,58 0,27 0,03 0,12 49,55 1, ,99 0,27 0,03 0,13 50,95 1, ,47 0,27 0,03 0,14 52,42 1, ,99 0,27 0,03 0,15 53,93 1, ,55 0,27 0,03 0,16 55,48 1, ,15 0,27 0,03 0,17 57,07 1, ,80 0,27 0,03 0,19 58,70 1, ,51 0,27 0,03 0,21 60,39 1, ,27 0,27 0,03 0,23 62,13 1, ,07 0,27 0,03 0,26 63,90 1, ,95 0,27 0,03 0,28 65,76 1, ,86 0,27 0,03 0,31 67,64 1, ,85 0,27 0,03 0,34 69,60 1, ,87 0,27 0,03 0,37 71,59 1, ,96 0,27 0,03 0,40 73,65 1, ,14 0,27 0,03 0,43 75,80 1, ,37 0,27 0,03 0,47 77,99 1, ,66 0,27 0,03 0,50 80,25 1, ,03 0,27 0,03 0,55 82,57 1, ,53 0,27 0,03 0,59 83,03 1, ,15 0,27 0,03 0,63 84,61 1, ,80 0,27 0,03 0,68 86,21 1, ,47 0,27 0,03 0,72 87,83 1, ,31 0,27 0,03 0,77 89,48 1, ,19 0,27 0,03 0,82 91,17 1, ,00 0,27 0,03 0,88 92,89 1, ,83 0,27 0,03 0,96 94,61 1, ,69 0,27 0,03 1,04 96,36 1, ,60 0,27 0,03 1,12 98,16 2, ,51 0,27 0,03 1,24 99,92 2, ,47 0,27 0,03 1,35 101,73 2, ,47 0,27 0,03 1,48 103,57 2, ,52 0,27 0,03 1,61 105,45 2, ,57 0,27 0,03 1,77 107,31 2, ,68 0,27 0,03 1,94 109,22 2, ,79 0,27 0,03 2,15 111,09 2, ,94 0,27 0,03 2,38 112,98 2, ,13 0,27 0,03 2,62 114,90 2, ,33 0,27 0,03 2,88 116,81 2, ,61 0,27 0,03 3,23 118,71 2, ,88 0,27 0,03 3,54 120,64 2, ,23 0,27 0,03 3,90 122,59 2, ,60 0,27 0,03 4,28 124,54 2, ,00 0,27 0,03 4,69 126,50 2, ,45 0,27 0,03 5,11 128,50 2, ,90 0,27 0,03 5,62 130,41 2, ,37 0,27 0,03 6,20 132,27 2, ,92 0,27 0,03 6,72 134,27 2, ,79 0,27 0,03 9,04 133,79 2,66 91&+ 145,79 0,27 0,03 9,04 133,79 2,66 ANNEXE 2 Modèle de lettre de renonciation Recommandé avec accusé de réception Monsieur, Conformément à l article 6 de votre règlement mutualiste, je désire user de la faculté qui m est offerte de renoncer à la souscription que j ai signée en date Du... En vous souhaitant bonne réception de la présente, je vous prie d agréer, Monsieur, mes sincères salutations. Fait à...le... Signature REGLEMENT MUTUALISTE N 3 «OPTION GARANTIE HOSPITALISATION» Souscrite dans le cadre d une adhésion individuelle Branche Maladie Article R du Code de la Mutualité ARTICLE I : OBJET La présente garantie individuelle est régie par le Code de la Mutualité. Elle est prise en charge par référence à l article 2 des statuts de la Mutuelle dans le cadre d un dispositif conventionnel de substitution négocié entre la Mutuelle et L Union Mutualiste de Prévoyance en application de l article L du Code de la Mutualité. Elle a pour but d ouvrir droit aux adhérents de la Mutuelle à un panel de prestations définies à l article X du présent règlement mutualiste. ARTICLE II : CATEGORIES DE MEMBRES ET MODALITES D AFFILIATION L engagement réciproque de l adhérent et de la Mutuelle résulte de la signature d un bulletin d adhésion. A la date de son adhésion, la personne acquiert la qualité de membre La Mutuelle se compose de membres participants et, le cas échéant, de membres honoraires. Les membres participants sont les personnes physiques qui versent une cotisation pour bénéficier ou faire bénéficier leurs ayants-droit des prestations proposées par la Mutuelle. Peuvent adhérer en qualité de membres participants, les assurés sociaux quel que soit leur statut (salariés, travailleurs indépendants, chômeurs, retraités et bénéficiaires de la couverture maladie universelle notamment), leur âge, leur situation de famille et leur lieu de résidence. A leur demande expresse faite auprès du secrétariat général de la Mutuelle, les mineurs de plus de 16 ans peuvent être reconnus membres participants sans l intervention de leur représentant légal. La notion d ayants-droit regroupe le conjoint, le concubin, les descendants et ascendants rattachés au foyer fiscal du membre participant considéré, tels que définis par l article L modifié du Code de la Sécurité Sociale. Acquièrent la qualité d adhérent à la Mutuelle, les personnes qui remplissent les conditions d admission définies à l article 3 du présent règlement et qui font acte d affiliation constaté par la signature d un bulletin d adhésion. La signature du bulletin d adhésion emporte acceptation des dispositions des statuts, du règlement intérieur et des droits et obligations définies par les règlements mutualistes de la Mutuelle. La Mutuelle se réserve le droit de demander annuellement tout justificatif caractérisant la qualité d ayant-droit. ARTICLE III : ADHESION Pour les opérations individuelles prévues au II de l article L.221-2, la Mutuelle doit avoir remis au membre participant ou futur membre participant, avant la signature de la souscription, un bulletin d adhésion, les statuts et règlements ou une fiche d information sur la souscription qui décrit précisément leurs droits et obligations réciproques. Les statuts et les règlements précisent les modalités de modification de la souscription. Toute personne qui souhaite être membre d une mutuelle fait acte d adhésion, dans des conditions définies par décret en Conseil d Etat, et reçoit gratuitement copie des statuts et règlements de la mutuelle. La signature du bulletin d adhésion emporte acceptation des dispositions des statuts et des droits et obligations définis par le règlement.

10 Tous actes ou délibérations ayant pour objet une modification des statuts sont portés à la connaissance de chacun des adhérents. Dossier d adhésion : il comprend la demande d adhésion, le chèque correspondant à la première échéance, la photocopie de l attestation qui était jointe à l envoi de la carte d assurance maladie Vitale et s il y a lieu les certificats de scolarité, les certificats de radiation délivrés par l ancien organisme de complémentaire santé, le relevé d identité bancaire et l autorisation de prélèvement. ARTICLE IV : PRISE D EFFET ET TERME DE L ADHESION L adhérent choisit la date d effet de son affiliation qui doit être mentionnée sur le bulletin d adhésion. Remarques : - Pour une prise d effet de la garantie postérieure à la date de la signature du bulletin d adhésion ou de la demande expresse de mutation, le délai entre la date d effet retenue et la date de la signature du bulletin d adhésion ou de la demande expresse de mutation de la garantie ne doit pas excéder douze mois. En principe, la date d effet est le 1er jour du mois au cours duquel a eu lieu la signature du bulletin d adhésion ou la demande expresse de modification de la garantie par l adhérent. - Pour une prise d effet rétroactive de la garantie par rapport à la date de la signature du bulletin d adhésion ou de la demande expresse de mutation, la date d effet retenue doit être positionnée au plus tôt le 1er jour du mois au cours duquel a eu lieu la signature du bulletin d adhésion ou la demande expresse de modification de la garantie par l adhérent. Toute cotisation versée vaut acceptation des dispositions du présent règlement ainsi que des statuts et du règlement intérieur de la Mutuelle. L adhésion est annuelle, elle est renouvelable par tacite reconduction chaque année au 31 décembre. La garantie vient à échéance au 31 décembre de chaque année. Elle se renouvelle au 1 er janvier pour une nouvelle période de douze mois, par tacite reconduction, sauf dénonciation selon les modalités prévues aux articles VI et VII du règlement par l une ou l autre des parties. Conformément à l article L du code de la mutualité, la date limite d exercice par le membre participant du droit à dénonciation de l adhésion au règlement doit être rappelée avec chaque avis d échéance annuelle de cotisation. Lorsque cet avis lui est adressé moins de quinze jours avant cette date, ou lorsqu il lui est adressé après cette date, le membre participant est informé avec cet avis qu il dispose d un délai de vingt jours suivant la date d envoi de l avis pour dénoncer la reconduction. Dans ce cas, le délai de dénonciation court à partir de la date figurant sur le cachet de la poste. Lorsque cette information ne lui a pas été adressée conformément aux dispositions du précédent alinéa, le membre participant peut, par lettre recommandée, mettre un terme à l adhésion au règlement, sans pénalités, à tout moment à compter de la date de reconduction. La résiliation prend effet le lendemain de la date figurant sur le cachet de la poste. Le membre participant est tenu au paiement de la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque a couru, période calculée jusqu à la date d effet de la résiliation. Le cas échéant, doit être remboursée au membre participant, dans un délai de trente jours à compter de la date d effet de la résiliation, la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque n a pas couru, période calculée à compter de ladite date d effet. A défaut de remboursement dans ces conditions, les sommes dues sont productives d intérêts au taux légal. ARTICLE V : DELAI DE RENONCIATION L adhérent dispose d un délai de renonciation de 30 jours à compter de la date de signature de la demande d adhésion. La décision de renonciation doit être formulée par l adhérent par courrier établi selon le modèle joint en annexe et adressé au siège de la Mutuelle. La renonciation par l adhérent à la totalité des prestations servies par la Mutuelle, entraîne sa démission de la Mutuelle et la perte de sa qualité d adhérent dans les conditions et formes prévues aux règlements mutualistes. ARTICLE VI : DEMISSION La garantie vient à échéance le 31 décembre de chaque année. Le membre participant peut mettre fin à son adhésion tous les ans en envoyant une lettre recommandée à la Mutuelle au moins deux mois avant la date d échéance. ARTICLE VII : RADIATION ET EXCLUSION Le présent protocole peut être résilié par courrier recommandé avec accusé de réception dans les conditions suivantes : A/ RADIATION Par l adhérent en cas d augmentation tarifaire : dans ce cas et à condition que l adhérent ait exprimé son désaccord dans les 30 jours qui suivent l envoi de l appel de cotisations par lettre recommandée avec accusé de réception, la résiliation intervient à la date d entrée en vigueur des nouveaux tarifs. En cas de radiation à la Mutuelle, seules les prestations antérieures à la date de radiation seront à la charge de la Mutuelle. Le délai de prescription sera de deux ans à compter de la radiation. Par la Mutuelle : à défaut de paiement d une cotisation ou fraction de cotisation due dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour la Mutuelle de poursuivre l exécution de l engagement contractuel en justice, la suspension de la garantie prendra effet trente jours après la mise en demeure du membre La Mutuelle informe l adhérent dans la mise en demeure qu elle a le droit de résilier ses garanties dix jours après l expiration du délai de trente jours. Au cas où la cotisation annuelle a été fractionnée, la suspension de la garantie, intervenue en cas de non-paiement d une des fractions de cotisation, produit ses effets jusqu à l expiration de la période annuelle considérée. La garantie non résiliée reprend pour l avenir ses effets, à midi, le lendemain du jour où ont été payées à la Mutuelle la cotisation arriérée ou, en cas de fractionnement de la cotisation annuelle, les fractions de cotisation ayant fait l objet de la mise en demeure et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuites et de recouvrement. Pour tout rejet de cotisation par prélèvement bancaire ou postal, il pourra être appliqué une pénalité de 10,67. Les adhérents à jour de cotisation se verront délivrer une carte mutualiste précisant la validité des droits à prestations et servant d accès au bénéfice du tiers payant. Le paiement des cotisations vaut acceptation des dispositions des statuts et du règlement de la Mutuelle. Un appel de cotisations est adressé à chaque échéance. Par les deux parties : sous réserve des dispositions législatives en vigueur, lorsque l adhésion a pour objet la garantie des risques en relation directe avec la situation antérieure et qui ne se retrouvent pas dans la situation nouvelle, chacune des parties peut demander la résiliation dans le cas où les conditions d adhésion liées au champ de recrutement ne sont plus remplies ou en cas de survenance d un des évènements suivants : - Changement de domicile - Changement de situation matrimoniale - Changement de régime matrimonial - Changement de profession 10 - Retraite professionnelle ou cessation définitive d activité professionnelle La fin de l adhésion ne peut intervenir que dans les trois mois suivant la date de l événement ou la date de sa révélation. La résiliation prend effet un mois après que l autre partie au contrat en a reçu notification par lettre recommandée avec avis de réception indiquant la nature et la date de l événement qu elle invoque et donnant toutes précisions de nature à établir que la résiliation est en relation directe avec ledit événement. La date à partir de laquelle le délai de résiliation est ouvert à l assuré en raison de la survenance d un des événements prévus est celle à laquelle la situation nouvelle prend naissance. Toutefois, en cas de retraite professionnelle ou de cessation définitive d activité professionnelle, le point de départ du délai est le lendemain de la date à laquelle la situation antérieure prend fin. La Mutuelle doit rembourser à l adhérent la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque n a pas couru, période calculée à compter de la date d effet de la résiliation. Il ne peut être prévu le paiement d une indemnité à la Mutuelle dans les cas de résiliation susmentionnés sauf si l adhérent a bénéficié de prestations indues. Les radiations sont effectives au 31 décembre de l année civile en cours, date à laquelle pourra être délivré un certificat de radiation. B/ EXCLUSION Sous réserve des dispositions spécifiques aux mutuelles relevant du livre II du Code de la Mutualité, peuvent être exclus les membres qui auraient causé volontairement atteinte aux intérêts de la Mutuelle. Le membre dont l exclusion est proposée pour ce motif est convoqué devant le conseil d administration pour être entendu sur les faits qui lui sont reprochés. S il ne se présente pas au jour indiqué, une nouvelle convocation lui est adressée par lettre recommandée. S il s abstient encore d y déférer, son exclusion peut être prononcée par le conseil d administration. ARTICLE VIII : PRISE D EFFET DES GARANTIES Pour les adhérents couverts précédemment dans les deux mois par un autre organisme : pas de stage Pour les autres adhérents, jusqu à 54 ans stage de 3 mois sur toutes les prestations A partir de 55 ans, stage de 3 mois sur toutes les prestations. Délai d attente ou de stage : le délai d attente est la période pendant laquelle les soins ne peuvent donner lieu à remboursement. Le point de départ du stage est la date d effet des garanties des bénéficiaires. Les affections débutant pendant la période de stage n ouvrent pas droit à des prestations. Sont dispensés de stage les enfants dont l inscription est enregistrée dans les trois mois qui suivent leur naissance et dont les parents ont eux-mêmes terminés leur stage. Dans le cas où les parents n ont pas achevé ce stage, celui-ci s applique aux enfants. Lors du passage d un produit inférieur à un produit supérieur, il sera appliqué le stage et les remboursements éventuels seront établis en tenant compte du produit précédemment souscrit. ARTICLE IX : CHANGEMENT DE GARANTIE Le changement de garantie doit faire l objet d une demande écrite, datée et signée par l adhérent. Le changement de produit peut s effectuer du fait de la volonté du membre participant, auquel cas, celui-ci choisit la date de prise d effet de la nouvelle garantie (sous réserve des deux remarques formalisées à l article IV du présent règlement). ARTICLE X : CALCUL ET PAIEMENT DES PRESTATIONS 1/ DEFINITIONS Les prestations se décomposent en trois catégories : - Les prestations de complémentaire maladie - L Assistance hospitalière - Le Décès Dans le cadre de la Loi du 13 août 2004 portant réforme de la Sécurité Sociale, afin de respecter le cahier des charges des contrats responsables mis en place à partir du 1 er janvier 2006, il est prévu : - le non remboursement de la participation forfaitaire de 1 sur les prestations à partir du 1 er janvier 2005 (article L322-2 du code de la sécurité sociale), - la non couverture de la majoration du ticket modérateur sanctionnant l absence de recours au médecin traitant à compter du 1er juillet 2005 (article L du code de la sécurité sociale), il en sera de même en cas de refus de donner l accès au dossier médical personnel (article L du code de la sécurité sociale), - la non prise en charge des dépassements d honoraires des spécialistes lors de consultations en dehors du parcours de soin à compter du 1er juillet 2005 (article L162-5, 18 ème point du code de la sécurité sociale). - la non prise en charge de la franchise médicale annuelle (article L III du code de la sécurité sociale) applicable dans les conditions et limites prévues par les lois et règlements, aux prestations et produits remboursables par l assurance maladie. Le forfait de 18 laissée à charge de l assuré par le régime obligatoire pour les actes supérieurs ou égal à 120 est remboursé par la mutuelle. A/ Les prestations complémentaires maladie Elles ont un caractère indemnitaire ; l indemnité due par la Mutuelle ne peut excéder le montant des frais restant à la charge du membre participant au moment de la maladie. Les prestations proposées sont les suivantes : - Actes de chirurgie ADC : Remboursement à hauteur de 20 % en hospitalisation, de - Actes techniques médical ATM : Remboursement à hauteur de 20 % en hospitalisation, participant - Actes d anesthésie ADA : Remboursement à hauteur de 20 % en hospitalisation, de - Actes d échographie ADE : Remboursement à hauteur de 20 % en hospitalisation, de - Actes d obstétrique ACO : Remboursement à hauteur de 20 % en hospitalisation, de - Actes d imagerie ADI hors échographie : Remboursement à hauteur de 20 % en hospitalisation, de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Péridurale : Remboursement à hauteur d un forfait de 150 par an et par personne.

11 - Lithotritie : Remboursement à hauteur d un forfait de 122 par an et par personne. - Ostéodensitométrie : Remboursement à hauteur d un forfait de 122 par an et par personne. - Transport accepté par la sécurité sociale en cas d hospitalisation (transport sanitaire) : Remboursement à hauteur de 20 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Hospitalisation forfait journalier : Remboursement à hauteur de 100 % par jour. Durée illimitée en cas d hospitalisation chirurgicale ; durée limitée à 60 jours par an et par personne en cas d hospitalisation (hors long séjour). - Hospitalisation forfait journalier : Remboursement à hauteur de 100 % par jour. Durée limitée à 30 jours par an et par personne en cas d hospitalisation psychiatrique. - Hospitalisation chambre particulière : Remboursement à hauteur de 49 par jour, durée limitée à 20 jours par an et par personne en cas d hospitalisation (sauf long séjour) - Hospitalisation chambre accompagnant : Remboursement à hauteur de 27 par jour Cela ne recouvre uniquement que les frais d hébergement d une personne accompagnant un enfant de moins de 16 ans en hospitalisation médicale ou chirurgicale. - Hospitalisation honoraires en NGAP (Hospitalisation Médicale en K, KC, KCC, KE) : Remboursement à hauteur de 100 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant - Hospitalisation honoraires en NGAP (Hospitalisation médicale ou Chirurgicale en K, KC, KCC, KE) : Remboursement à hauteur de 100 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant - Hospitalisation séjour (prix de journée de l établissement) : Remboursement à hauteur de 20 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Hospitalisation séjour GHS : Remboursement à hauteur de 20 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre B/ L ASSISTANCE HOSPITALIERE Il s agit d un Remboursement à hauteur de 9 par jour d hospitalisation dans la limite de 45 jours par an et par personne. Cette prestation indemnitaire est incluse dans la garantie complémentaire maladie hospitalisation formalisée par le présent règlement. Les conditions et modalités de service de cette indemnité sont développées au règlement mutualiste N 14 de la Mutuelle par référence à la branche d assurance N 2 dont dépend le risque concerné (Article R du code de la Mutualité). C/ L INDEMNITE DECES Elle a pour objet le versement d une indemnité de 305 en cas de décès du membre Cette prestation décès est incluse dans la garantie complémentaire maladie hospitalisation formalisée par le présent règlement. Les conditions et modalités de paiement de cette allocation sont développées dans le règlement mutualiste N 22 de la Mutuelle, par référence à la branche d assurance N 20 dont relève le risque concerné article R du Code de la Mutualité Pour bénéficier des prestations de la garantie hospitalisation, les conditions suivantes doivent être remplies par l adhérent : - être à jour de la cotisation correspondante (niveau de cotisation détaillé à l article XI du présent règlement) - avoir éventuellement accompli le stage prévu à l article VIII du présent règlement Les prestations garanties sont directement servies au membre participant en fonction de la validité de ses droits et sur production des pièces suivantes : - Originaux des décomptes des prestations délivrés par le régime obligatoire d assurance maladie de l adhérent et les copies des documents susceptibles de fixer la Mutuelle sur le montant des dépenses engagées par les intéressés. - Eventuellement, les originaux des décomptes des prestations délivrés par un autre régime complémentaire étant entendu que le montant total des remboursements des différents organismes sera limité aux frais réellement engagés et ne pourra pas excéder celui prévu au bulletin d adhésion. La date à prendre en considération pour l appréciation des droits aux prestations est celle de l acte médical prescrivant le traitement sauf pour la pharmacie ou seule la date de délivrance des médicaments fait foi. Les modifications des montants des cotisations ainsi que des prestations sont applicables dès qu elles ont été notifiées aux adhérents. Toute modification des garanties définies au bulletin d adhésion est constatée par la notification de celles-ci au membre 2/ PRESCRIPTION La validité des droits aux prestations est de deux ans à compter de l évènement qui y donne naissance, passé ce délai les décomptes ou facturations sont prescrits. Toutefois, ce délai ne court : 1/ En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour où la Mutuelle en a eu connaissance. 2/ En cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque là. Quand l action du membre participant, du bénéficiaire ou de l ayant droit contre la Mutuelle a pour cause le recours d un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l ayant droit ou a été indemnisé par celui-ci. Les conditions de prescription suivantes ne sont valables que pour le décès La prescription est portée à dix ans lorsque pour les opérations mentionnées au b du 1 du I de l article L du code de la mutualité, le bénéficiaire n est pas le membre participant et, dans les opérations relatives aux accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit du membre participant décédé. La prescription est interrompue pour une des causes ordinaires d interruption de la prescription et par la désignation d experts à la suite de la réalisation d un risque. L interruption de la prescription de l action peut, en outre, résulter de l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par la Mutuelle au membre participant, en ce qui concerne l action en paiement de la cotisation et par le membre participant, le bénéficiaire ou l ayant droit, en ce qui concerne le règlement de l indemnité. 3/ SUBROGATION La Mutuelle est subrogée de plein droit à l adhérent victime d un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou partagée. Cette subrogation s exerce dans la limite des dépenses que la Mutuelle a exposée, à due concurrence de la part d indemnité mise à la charge du tiers qui répare l atteinte à l intégrité physique de la victime. En est exclue la part d indemnité, de caractère personnel correspondant aux souffrances 11 physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d agrément à moins que la prestation versée par la Mutuelle n indemnise ces éléments de préjudice. De même en cas d accident suivi de mort, la part d indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise, sous la même réserve. Dans le cas où des conventions de tiers payant auraient été passées avec les professions de santé, les remboursements de frais pourront être réglés directement à ceux-ci. Les prestations seront remboursées par virement bancaire ou postal. Dans la majorité des départements, les décomptes de Sécurité Sociale peuvent être télétransmis à la Mutuelle par la Caisse Primaire Centrale d Assurance Maladie du membre ARTICLE XI : APPEL ET PAIEMENT DES COTISATIONS La cotisation est calculée en fonction de l âge millésime (différence entre l année en cours et l année de naissance). Une remise de cotisation est accordée aux enfants de 17 ans et moins de rang 2 et plus : L enfant de rang 2 ne paye que 50 % sur la cotisation maladie, l enfant rang 3 et plus ne paye que 10 % sur la cotisation maladie. Pour les nouveaux nés dont la mère est adhérente au moment de la naissance, la cotisation est gratuite durant les douze premiers mois. La cotisation pour la branche maladie bénéficie d une ristourne de fidélisation en fonction du nombre d année de présence dans la garantie. Cette ristourne est égale à 1,20 % par année d ancienneté à partir de la 6 ème jusqu à 25 ème année. La cotisation est annuelle et payable d avance. Son paiement peut être facilité par un fractionnement prélevé mensuellement, trimestriellement ou semestriellement sur compte bancaire ou postal. En cas de fractionnement, les cotisations restent dues pour l année entière, aucun départ en cours d année n est autorisé. Toute cotisation versée ne peut donner lieu à remboursement exception faite pendant les 30 jours qui suivent l adhésion. ARTICLE XII : RESERVES ET EXCEPTIONS N ouvrent pas droit à ces prestations : les séjours en maison de retraite, les moyens et longs séjours qui ne sont pas immédiatement consécutifs à une hospitalisation de court séjour médical ou chirurgical. N ouvrent pas droit à ces prestations, les soins et interventions résultant : - Des accidents du travail donnant droit au bénéfice des dispositions de la législation sur ces accidents - D une infirmité donnant droit au bénéfice des dispositions de l article 64 de la loi du 31 mars 1919 et décret du 10 septembre 1942 sur les soins gratuits aux victimes de guerre - Des opérations de chirurgie esthétique ou de rajeunissement non prises en charge par la caisse d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés - Des risques maternité ARTICLE XIII : LOI INFORMATIQUE ET LIBERTE Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 06/01/1978, l adhérent dispose d un droit d accès et de rectification pour toute information le concernant dans les fichiers de la mutuelle. Les informations recueillies sont exclusivement utilisées dans le cadre de la gestion de la mutuelle et des organismes ou unions auxquelles elle adhère. L adhérent peut s opposer à ce que ses coordonnées soient communiquées à des partenaires relevant de l économie sociale, en adressant à la mutuelle un courrier demandant qu aucune information le concernant ne soit communiquée. ARTICLE XIV : RECLAMATION ET MEDIATION Pour toute réclamation, l adhérent s adressera par écrit à la mutuelle, en cas de désaccord sur la réponse donnée, il pourra saisir le médiateur de la mutuelle. Le médiateur de la mutuelle peut être saisi par l adhérent ou son ayant-droit, après épuisement des procédures internes de règlement des réclamations en vigueur au sein de la mutuelle (en cas de difficultés liées à l application ou à l interprétation des statuts et du règlement mutualiste), l adhérent peut avoir recours au médiateur de la FNMF qui a pour mission d examiner les différends opposant un adhérent à la mutuelle, dans les domaines d activité de celle-ci. Le médiateur ne peut pas être saisi lorsqu une action contentieuse a été engagée. Le dossier constitué des éléments indispensables à l examen de la prétention est à adresser par lettre recommandée avec accusé de réception. Le Médiateur rend un avis motivé dans les six mois maximum suivant la date de réception du dossier complet notifié aux deux parties Adresse du médiateur : Monsieur le Médiateur Fédéral FNMF 255 rue de Vaugirard, Paris cedex 15 ARTICLE XV : PROTECTION DE LA CLIENTELE La mutuelle est soumise, selon les dispositions de l article L du code de la Mutualité, à la supervision de l Autorité de Contrôle Prudentiel qui veille à la protection des adhérents et bénéficiaires des mutuelles. Les adhérents peuvent s adresser directement au service responsable de la protection de la clientèle au sein de l Autorité de Contrôle Prudentiel, 61 rue Taitbout, PARIS cedex 09, ANNEXE 1 Cotisations mensuelles 2013 hors Taxes sur les Conventions d Assurances Age Total Décès Maladie Ass. Hospit.5 17 et -(3) 1,76 0,00 1,76 0,00 17 et -(2) 8,79 0,00 8,79 0,00 17 et -(1) 19,20 0,01 17,58 1, ,20 0,04 17,55 1, ,29 0,05 17,63 1, ,43 0,05 17,77 1, ,56 0,05 17,90 1, ,66 0,05 18,00 1, ,80 0,05 18,14 1, ,94 0,05 18,28 1, ,08 0,05 18,42 1, ,23 0,05 18,57 1,61

12 27 20,36 0,05 18,70 1, ,52 0,06 18,85 1, ,67 0,06 19,00 1, ,83 0,06 19,16 1, ,00 0,06 19,33 1, ,15 0,06 19,48 1, ,33 0,07 19,65 1, ,48 0,07 19,80 1, ,62 0,07 19,94 1, ,85 0,08 20,16 1, ,07 0,08 20,38 1, ,24 0,09 20,54 1, ,45 0,09 20,75 1, ,67 0,10 20,96 1, ,89 0,11 21,17 1, ,09 0,12 21,36 1, ,30 0,13 21,56 1, ,54 0,14 21,79 1, ,80 0,15 22,04 1, ,05 0,16 22,28 1, ,31 0,17 22,53 1, ,57 0,19 22,77 1, ,85 0,21 23,03 1, ,13 0,23 23,29 1, ,44 0,26 23,57 1, ,74 0,28 23,85 1, ,07 0,31 24,15 1, ,41 0,34 24,46 1, ,73 0,37 24,75 1, ,11 0,40 25,10 1, ,47 0,43 25,43 1, ,85 0,47 25,77 1, ,23 0,50 26,12 1, ,66 0,55 26,50 1, ,10 0,59 26,90 1, ,53 0,63 27,29 1, ,00 0,68 27,71 1, ,49 0,72 28,15 1, ,67 0,77 30,14 1, ,49 0,82 30,77 1, ,26 0,88 31,45 1, ,06 0,96 32,14 1, ,87 1,04 32,84 1, ,75 1,12 33,61 2, ,64 1,24 34,35 2, ,59 1,35 35,15 2, ,57 1,48 35,97 2, ,62 1,61 36,85 2, ,67 1,77 37,71 2, ,79 1,94 38,63 2, ,94 2,15 39,54 2, ,14 2,38 40,48 2, ,39 2,62 41,46 2, ,69 2,88 42,47 2, ,04 3,23 43,44 2, ,46 3,54 44,52 2, ,64 3,90 45,30 2, ,73 4,28 45,97 2, ,86 4,69 46,66 2, ,02 5,11 47,37 2, ,22 5,62 48,03 2, ,46 6,20 48,66 2, ,78 6,72 49,43 2, ,13 9,04 49,43 2,66 91&+ 61,13 9,04 49,43 2,66 ANNEXE 2 Modèle de lettre de renonciation Recommandé avec accusé de réception Monsieur, Conformément à l article 6 de votre règlement mutualiste, je désire user de la faculté qui m est offerte de renoncer à la souscription que j ai signée en date Du... En vous souhaitant bonne réception de la présente, je vous prie d agréer, Monsieur, mes sincères salutations. Fait à... Le... Signature REGLEMENT MUTUALISTE N 4 «OPTION GARANTIE RENFORCEE» Souscrite dans le cadre d une adhésion individuelle Branche Maladie, Natalité, Nuptialité, Décès Article R du Code de la Mutualité ARTICLE I : OBJET La présente garantie individuelle est régie par le Code de la Mutualité. Elle est prise en charge par référence à l article 2 des statuts de la Mutuelle dans le cadre d un dispositif conventionnel de substitution négocié entre la Mutuelle et L Union Mutualiste de Prévoyance en application de l article L du Code de la Mutualité. Elle a pour but d ouvrir droit aux adhérents de la Mutuelle à un panel de prestations définies à l article X du présent règlement mutualiste. ARTICLE II : CATEGORIES DE MEMBRES ET MODALITES D AFFILIATION L engagement réciproque de l adhérent et de la Mutuelle résulte de la signature d un bulletin d adhésion. A la date de son adhésion, la personne acquiert la qualité de membre La Mutuelle se compose de membres participants et, le cas échéant, de membres honoraires. Les membres participants sont les personnes physiques qui versent une cotisation pour bénéficier ou faire bénéficier leurs ayants-droit des prestations proposées par la Mutuelle. Peuvent adhérer en qualité de membres participants, les assurés sociaux quel que soit leur statut (salariés, travailleurs indépendants, chômeurs, retraités et bénéficiaires de la couverture maladie universelle notamment), leur âge, leur situation de famille et leur lieu de résidence. A leur demande expresse faite auprès du secrétariat général de la Mutuelle, les mineurs de plus de 16 ans peuvent être reconnus membres participants sans l intervention de leur représentant légal. La notion d ayants-droit regroupe le conjoint, le concubin, les descendants et ascendants rattachés au foyer fiscal du membre participant considéré, tels que définis par l article L modifié du Code de la Sécurité Sociale. Acquièrent la qualité d adhérent à la Mutuelle, les personnes qui remplissent les conditions d admission définies à l article 3 des présents règlements et qui font acte d affiliation constaté par la signature d un bulletin d adhésion. La signature du bulletin d adhésion emporte acceptation des dispositions des statuts, du règlement intérieur et des droits et obligations définies par les règlements mutualistes de la Mutuelle. La Mutuelle se réserve le droit de demander annuellement tout justificatif caractérisant la qualité d ayant-droit. ARTICLE III : ADHESION Pour les opérations individuelles prévues au II de l article L.221-2, la Mutuelle doit avoir remis au membre participant ou futur membre participant, avant la signature de l adhésion, un bulletin d adhésion, les statuts et règlements ou une fiche d information sur la souscription qui décrit précisément leurs droits et obligations réciproques. Les statuts et les règlements précisent les modalités de modification de la souscription. Toute personne qui souhaite être membre d une mutuelle fait acte d adhésion, dans des conditions définies par décret en Conseil d Etat, et reçoit gratuitement copie des statuts et règlements de la mutuelle. La signature du bulletin d adhésion emporte acceptation des dispositions des statuts et des droits et obligations définis par le règlement. Tous actes ou délibérations ayant pour objet une modification des statuts sont portés à la connaissance de chacun des adhérents. Dossier d adhésion : il comprend la demande d adhésion, le chèque correspondant à la première échéance, la photocopie de l attestation qui était jointe à l envoi de la carte d assurance maladie Vitale et s il y a lieu les certificats de scolarité, les certificats de radiation délivrés par l ancien organisme de complémentaire santé, le relevé d identité bancaire et l autorisation de prélèvement. ARTICLE IV : PRISE D EFFET ET TERME DE L ADHESION L adhérent choisit la date d effet de son affiliation qui doit être mentionnée sur le bulletin d adhésion. Remarques : - Pour une prise d effet de la garantie postérieure à la date de la signature du bulletin d adhésion ou de la demande expresse de mutation, le délai entre la date d effet retenue et la date de la signature du bulletin d adhésion ou de la demande expresse de mutation de la garantie ne doit pas excéder douze mois. En principe, la date d effet est le 1er jour du mois au cours duquel a eu lieu la signature du bulletin d adhésion ou la demande expresse de modification de la garantie par l adhérent.

13 - Pour une prise d effet rétroactive de la garantie par rapport à la date de la signature du bulletin d adhésion ou de la demande expresse de mutation, la date d effet retenue doit être positionnée au plus tôt le 1er jour du mois au cours duquel a eu lieu la signature du bulletin d adhésion ou la demande expresse de modification de la garantie par l adhérent. Toute cotisation versée vaut acceptation des dispositions du présent règlement ainsi que des statuts et du règlement intérieur de la Mutuelle. L adhésion est annuelle, elle est renouvelable par tacite reconduction chaque année au 31 décembre. La garantie vient à échéance au 31 décembre de chaque année. Elle se renouvelle au 1 er janvier pour une nouvelle période de douze mois, par tacite reconduction, sauf dénonciation selon les modalités prévues aux articles VI et VII du règlement par l une ou l autre des parties. Conformément à l article L du code de la mutualité, la date limite d exercice par le membre participant du droit à dénonciation de l adhésion au règlement doit être rappelée avec chaque avis d échéance annuelle de cotisation. Lorsque cet avis lui est adressé moins de quinze jours avant cette date, ou lorsqu il lui est adressé après cette date, le membre participant est informé avec cet avis qu il dispose d un délai de vingt jours suivant la date d envoi de l avis pour dénoncer la reconduction. Dans ce cas, le délai de dénonciation court à partir de la date figurant sur le cachet de la poste. Lorsque cette information ne lui a pas été adressée conformément aux dispositions du précédent alinéa, le membre participant peut, par lettre recommandée, mettre un terme à l adhésion au règlement, sans pénalités, à tout moment à compter de la date de reconduction. La résiliation prend effet le lendemain de la date figurant sur le cachet de la poste. Le membre participant est tenu au paiement de la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque a couru, période calculée jusqu à la date d effet de la résiliation. Le cas échéant, doit être remboursée au membre participant, dans un délai de trente jours à compter de la date d effet de la résiliation, la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque n a pas couru, période calculée à compter de ladite date d effet. A défaut de remboursement dans ces conditions, les sommes dues sont productives d intérêts au taux légal. ARTICLE V : DELAI DE RENONCIATION L adhérent dispose d un délai de renonciation de 30 jours à compter de la date de signature de la demande d adhésion. La décision de renonciation doit être formulée par l adhérent par courrier établi selon le modèle joint en annexe et adressé au siège de la Mutuelle. La renonciation par l adhérent à la totalité des prestations servies par la Mutuelle, entraîne sa démission de la mutuelle et la perte de sa qualité d adhérent dans les conditions et formes prévues aux règlements mutualistes. ARTICLE VI : DEMISSION La garantie vient à échéance le 31 décembre de chaque année. Le membre participant peut mettre fin à son adhésion tous les ans en envoyant une lettre recommandée à la Mutuelle au moins deux mois avant la date d échéance. ARTICLE VII : RADIATION ET EXCLUSION Le présent protocole peut être résilié par courrier recommandé avec accusé de réception dans les conditions suivantes : A/ RADIATION Par l adhérent en cas d augmentation tarifaire : dans ce cas et à condition que l adhérent ait exprimé son désaccord dans les 30 jours qui suivent l envoi de l appel de cotisations par lettre recommandée avec accusé de réception, la résiliation intervient à la date d entrée en vigueur des nouveaux tarifs. En cas de radiation à la Mutuelle, seules les prestations antérieures à la date de radiation seront à la charge de la Mutuelle. Le délai de prescription sera de deux ans à compter de la radiation. Par la Mutuelle : à défaut de paiement d une cotisation ou fraction de cotisation due dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour la Mutuelle de poursuivre l exécution de l engagement contractuel en justice, la suspension de la garantie prendra effet trente jours après la mise en demeure du membre La Mutuelle informe l adhérent dans la mise en demeure qu elle a le droit de résilier ses garanties dix jours après l expiration du délai de trente jours. Au cas où la cotisation annuelle a été fractionnée, la suspension de la garantie, intervenue en cas de non-paiement d une des fractions de cotisation, produit ses effets jusqu à l expiration de la période annuelle considérée. La garantie non résiliée reprend pour l avenir ses effets, à midi, le lendemain du jour où ont été payées à la Mutuelle la cotisation arriérée ou, en cas de fractionnement de la cotisation annuelle, les fractions de cotisation ayant fait l objet de la mise en demeure et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuites et de recouvrement. Pour tout rejet de cotisation par prélèvement bancaire ou postal, il pourra être appliqué une pénalité de 10,67. Les adhérents à jour de cotisation se verront délivrer une carte mutualiste précisant la validité des droits à prestations et servant d accès au bénéfice du tiers payant. Le paiement des cotisations vaut acceptation des dispositions des statuts et du règlement de la Mutuelle. Un appel de cotisations est adressé à chaque échéance. Par les deux parties : sous réserve des dispositions législatives en vigueur, lorsque l adhésion a pour objet la garantie des risques en relation directe avec la situation antérieure et qui ne se retrouvent pas dans la situation nouvelle, chacune des parties peut demander la résiliation dans le cas où les conditions d adhésion liées au champ de recrutement ne sont plus remplies ou en cas de survenance d un des évènements suivants : - Changement de domicile - Changement de situation matrimoniale - Changement de régime matrimonial - Changement de profession - Retraite professionnelle ou cessation définitive d activité professionnelle La fin de l adhésion ou la résiliation de la convention ne peut intervenir que dans les trois mois suivant la date de l événement ou la date de sa révélation. La résiliation prend effet un mois après que l autre partie au contrat en a reçu notification par lettre recommandée avec avis de réception indiquant la nature et la date de l événement qu elle invoque et donnant toutes précisions de nature à établir que la résiliation est en relation directe avec ledit événement. La date à partir de laquelle le délai de résiliation est ouvert à l assuré en raison de la survenance d un des événements prévus est celle à laquelle la situation nouvelle prend naissance. Toutefois, en cas de retraite professionnelle ou de cessation définitive d activité professionnelle, le point de départ du délai est le lendemain de la date à laquelle la situation antérieure prend fin. La Mutuelle doit rembourser à l adhérent la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque n a pas couru, période calculée à compter de la date d effet de la résiliation. 13 Il ne peut être prévu le paiement d une indemnité à la Mutuelle dans les cas de résiliation susmentionnés sauf si l adhérent a bénéficié de prestations indues. Les radiations sont effectives au 31 décembre de l année civile en cours, date à laquelle pourra être délivré un certificat de radiation. B/ EXCLUSION Sous réserve des dispositions spécifiques aux mutuelles relevant du livre II du Code de la Mutualité, peuvent être exclus les membres qui auraient causé volontairement atteinte aux intérêts de la Mutuelle. Le membre dont l exclusion est proposée pour ce motif est convoqué devant le conseil d administration pour être entendu sur les faits qui lui sont reprochés. S il ne se présente pas au jour indiqué, une nouvelle convocation lui est adressée par lettre recommandée. S il s abstient encore d y déférer, son exclusion peut être prononcée par le conseil d administration. ARTICLE VIII : PRISE D EFFET DES GARANTIES Pour les adhérents couverts précédemment dans les deux mois par un autre organisme : stage de 9 mois sur les prestations dentaires, et stage de 3 mois sur les autres prestations supplémentaires, si la garantie précédente était inférieure. Pour les autres adhérents, jusqu à 54 ans stage de 9 mois sur les prestations dentaires et 3 stage de 3 mois sur les autres prestations supplémentaires. A partir de 55 ans, stage de 9 mois sur les prestations dentaires et stage de 3 mois sur les autres prestations supplémentaires Délai d attente ou de stage : le délai d attente est la période pendant laquelle les soins ne peuvent donner lieu à remboursement. Le point de départ du stage est la date d effet des garanties des bénéficiaires. Les affections débutant pendant la période de stage n ouvrent pas droit à des prestations. Sont dispensés de stage les enfants dont l inscription est enregistrée dans les trois mois qui suivent leur naissance et dont les parents ont eux-mêmes terminés leur stage. Dans le cas où les parents n ont pas achevé ce stage, celui-ci s applique aux enfants. Lors du passage d un produit inférieur à un produit supérieur, il sera appliqué le stage et les remboursements éventuels seront établis en tenant compte du produit précédemment souscrit ou s y rapprochant dans le cas où l adhérent vient d un autre organisme. ARTICLE IX : CHANGEMENT DE GARANTIE Le changement de garantie doit faire l objet d une demande écrite, datée et signée par l adhérent. Le changement de produit peut s effectuer du fait de la volonté du membre participant, auquel cas, celui-ci choisit la date de prise d effet de la nouvelle garantie (sous réserve des deux remarques formalisées à l article IV du présent règlement). ARTICLE X : CALCUL ET PAIEMENT DES PRESTATIONS 1/ DEFINITIONS Les prestations se décomposent en cinq catégories : - Les prestations de complémentaire maladie - La Natalité - La Nuptialité - L Assistance hospitalière - Le Décès Dans le cadre de la Loi du 13 août 2004 portant réforme de la Sécurité Sociale, afin de respecter le cahier des charges des contrats responsables mis en place à partir du 1er janvier 2006, il est prévu : -le non remboursement de la participation forfaitaire de 1 sur les prestations à partir du 1 er janvier 2005 (article L322-2 du code de la sécurité sociale), - la non couverture de la majoration du ticket modérateur sanctionnant l absence de recours au médecin traitant à compter du 1er juillet 2005 (article L du code de la sécurité sociale), il en sera de même en cas de refus de donner l accès au dossier médical personnel (article L du code de la sécurité sociale), - la non prise en charge des dépassements d honoraires des spécialistes lors de consultations en dehors du parcours de soin à compter du 1er juillet 2005 (article L162-5, 18 ème point du code de la sécurité sociale). - la non prise en charge de la franchise médicale annuelle (article L III du code de la sécurité sociale) applicable dans les conditions et limites prévues par les lois et règlements, aux prestations et produits remboursables par l assurance maladie. Le forfait de 18 laissée à charge de l assuré par le régime obligatoire pour les actes supérieurs ou égal à 120 est remboursé par la mutuelle. A/ LES PRESTATIONS DE COMPLEMENTAIRE MALADIE Les prestations de complémentaire maladie ont un caractère indemnitaire ; l indemnité due par la Mutuelle ne peut excéder le montant des frais restant à la charge du membre participant au moment de la maladie. Les prestations proposées sont les suivantes : - Consultations/Visites généralistes : Remboursement à hauteur de 70 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre En cas de non recours au parcours de soins, Remboursement à hauteur de 30 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire du membre - Consultations / Visites spécialistes : Remboursement à hauteur de 80 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant En cas de non recours au parcours de soins, Remboursement à hauteur de 30 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire du membre - Déplacements (déplacement d un médecin pour une visite hors de son cabinet) : Remboursement à hauteur de 30 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Pharmacie 15 % : Remboursement à hauteur de 65 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Pharmacie 30 % : Remboursement à hauteur de 70 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Pharmacie 65 % : Remboursement à hauteur de 35 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Vaccins non remboursés : Remboursement à hauteur des frais réels pour : Diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, hépatite B avant 14 ans, BCG avant 16 ans, rubéole, haemophilus influenza, pneumocoques (dans le cadre des prestations de prévention prévues à l article R du code de la sécurité sociale). Forfait de 70 par an et par personne pour les vaccins non remboursés par le régime obligatoire. - Actes chirurgicaux en NGAP (actes de petite chirurgie pratiqués par un médecin spécialiste K, KC, KCC, KE) : Remboursement à hauteur de 80 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre

14 - Actes de chirurgie ADC : Remboursement à hauteur de 80 %, en soins externes, de - Actes technique médical ATM : Remboursement à hauteur de 80 %, en soins externes, - Actes d anesthésie ADA : Remboursement à hauteur de 80 %, en soins externes, de - Actes d échographie ADE : Remboursement à hauteur de 80 %, en soins externes, - Actes d obstétrique ACO : Remboursement à hauteur de 80 %, en soins externes, de - Radiologie (actes d électroradiologie, radiothérapie) : Remboursement à hauteur de 30 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Actes d imagerie ADI hors échographie : Remboursement à hauteur de 130 %, en soins externes, de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Analyses médicales effectuées en laboratoire (actes pratiqués par un laboratoire d analyses médicales) : Remboursement à hauteur de 40 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Analyses médicales examens d allergologie : Remboursement à hauteur d un forfait de 150 par personne et par an. - Soins infirmiers (actes et soins pratiqués par un infirmier diplômé d Etat) : Remboursement à hauteur de 40 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Orthopédie (orthèses et prothèses orthopédiques) : Remboursement à hauteur de 35 % - Orthophonie (actes pratiqués par un orthophoniste) : Remboursement à hauteur de 40 % - Kinésithérapie (actes pratiqués par un masseur kinésithérapeute) : Remboursement à hauteur de 40 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Ostéopathie : Remboursement à hauteur d un forfait de 160 par an et par personne. - Psychomotricien : Remboursement à hauteur d un forfait de 160 par an et par personne. - Médecine douce (Etiopathe, acupuncteur, homéopathe) : Remboursement à hauteur d un forfait de 160 par an et par personne. - Cure hébergement (participation aux frais d hébergement du curiste dans la mesure où la cure est acceptée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant) : Remboursement à hauteur de 250 par an et par famille - Cure thermale (soins et actes médicaux ou paramédicaux reçus dans le cadre de l établissement thermal) : Remboursement à hauteur de 30 % ou 35 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant - Transport accepté par la sécurité sociale en cas d hospitalisation (transport sanitaire) : Remboursement à hauteur de 35 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Soins dentaires (actes pratiqués par un chirurgien-dentiste et codifiés en SDE, AXI, PAR) : Remboursement à hauteur de 30 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant, plus un forfait annuel de 322 pour les soins hors nomenclature à l exception de l implantologie. - Prothèses dentaires acceptées par la sécurité sociale (actes prothétiques effectués par un praticien dentiste et codifiés en SPR, ADP, PFM, PFE, PDA) : Remboursement à hauteur de 330 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant, plafonné à par personne et par an. - Prothèses dentaires Implantologie (IMP) : Remboursement à hauteur de 300 par an et par personne. - Orthodontie acceptée par la sécurité sociale (actes pratiqués par un orthodontiste sous réserve d acceptation par la sécurité sociale et codifiés en TOR) : Remboursement à hauteur de 260 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Optique verres et montures : Remboursement à hauteur de 460 par an par personne en complément Les adhérents qui n auront pas consommé pendant l année civile, verront le forfait augmenter de 20 l année suivante, cette majoration est plafonnée au bout de 5 ans. En cas de consommation pendant l année, le montant du forfait retombera au niveau initial l année suivante. - Opération des yeux (pour corriger les défauts optiques de la vision) : Remboursement à hauteur d un forfait de 400 par œil, à condition que le membre participant ait au moins 3 mois d ancienneté dans la garantie. - Optique lentilles : Remboursement à hauteur de 150 par an et par personne. - Procréation assistée : Remboursement à hauteur de 300 par personne et par an. - Péridurale : Remboursement à hauteur d un forfait de 150 par an et par personne. - Lithotritie : Remboursement à hauteur d un forfait de 122 par an et par personne. - Ostéodensitométrie : Remboursement à hauteur d un forfait de 122 par an et par personne. - Appareillage (Handicap, incontinence, orthèses, contention, liste LPP) : Remboursement à hauteur de 180 par an et par personne. - Prothèses auditives (y compris les piles, sur justificatifs) : Remboursement à hauteur de par an et par personne. - Bilan de langage avant 14 ans : Remboursement à hauteur de 40 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant (dans le cadre des prestations de prévention prévues à l article R du code de la sécurité sociale) - Dépistage de l audition : Remboursement à hauteur de 40 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant (dans le cadre des prestations de prévention prévues à l article R du code de la sécurité sociale) 14 - Hospitalisation forfait journalier : Remboursement à hauteur de 100 % par jour. Durée illimitée en cas d hospitalisation chirurgicale ; durée limitée à 90 jours par an et par personne en cas d hospitalisation médicale (sauf long séjour). - Hospitalisation forfait journalier psychiatrique : Remboursement à hauteur de 100 % par jour. Durée limitée à 30 jours par an et par personne. - Hospitalisation chambre particulière : Remboursement à hauteur de 78 par jour, durée limitée à 20 jours par an, sauf long séjour. - Hospitalisation chambre accompagnant : Remboursement à hauteur de 38 par jour. Cela ne recouvre uniquement que les frais d hébergement d une personne accompagnant un enfant de moins de 16 ans en hospitalisation médicale ou chirurgicale. - Hospitalisation honoraires en NGAP (Hospitalisation Médicale en K, KC, KCC, KE) : Remboursement à hauteur de 150 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant - Hospitalisation honoraires en NGAP (Hospitalisation Chirurgicale en K, KC, KCC, KE) : Remboursement à hauteur de 80 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant - Actes de chirurgie ADC : Remboursement à hauteur de 80 %, en hospitalisation, de - Actes technique médical ATM : Remboursement à hauteur de 80 %, en hospitalisation, - Actes d anesthésie ADA : Remboursement à hauteur de 80 %, en hospitalisation, de - Actes d échographie ADE : Remboursement à hauteur de 80 %, en hospitalisation, - Actes d obstétrique ACO : Remboursement à hauteur de 80 %, en hospitalisation, de - Hospitalisation séjour (prix de journée de l établissement) : Remboursement à hauteur de 20 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Hospitalisation séjour GHS : Remboursement à hauteur de 20 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre Les prestations garanties sont directement servies au membre participant en fonction de la validité de ses droits et sur production des pièces suivantes : - Originaux des décomptes des prestations délivrés par le régime obligatoire d assurance maladie de l adhérent et les copies des documents susceptibles de fixer la Mutuelle sur le montant des dépenses engagées par les intéressés. - Eventuellement, les originaux des décomptes des prestations délivrés par un autre régime complémentaire étant entendu que le montant total des remboursements des différents organismes sera limité aux frais réellement engagés et ne pourra pas excéder celui prévu au bulletin d adhésion. La date à prendre en considération pour l appréciation des droits aux prestations est celle de l acte médical prescrivant le traitement sauf pour la pharmacie ou seule la date de délivrance des médicaments fait foi. B/ L ALLOCATION NAISSANCE Il s agit du versement d une indemnité de 305 lors de la naissance d un enfant à condition que cet enfant soit inscrit dans les deux mois qui suivent sa naissance. Cette prestation natalité est incluse dans la garantie complémentaire maladie «renforcée» formalisée par le présent règlement. Les conditions et modalités de paiement de cette allocation sont développées dans le règlement mutualiste N 20 de la Mutuelle, par référence à la branche d assurance N 21 dont relève le risque concerné article R du Code de la Mutualité. C/ L ALLOCATION NUPTIALITE Cette allocation ne peut être versée que pour un mariage ou bien les noces d or du membre Il s agit d un versement à hauteur de 122 à condition que le conjoint soit inscrit. Cette prestation nuptialité est incluse dans la garantie complémentaire maladie «renforcée» formalisée par le présent règlement. Les conditions et modalités de paiement de cette allocation sont développées dans le règlement mutualiste N 21 de la Mutuelle, par référence à la branche d assurance N 21 dont relève le risque concerné article R211-2 du Code de la Mutualité. D/ L ASSISTANCE HOSPITALIERE Il s agit d un Remboursement à hauteur de 9 par jour d hospitalisation dans la limite de 45 jours par an et par personne. Cette prestation indemnitaire est incluse dans la garantie complémentaire maladie «renforcée» formalisée par le présent règlement. Les conditions et modalités de service de cette indemnité sont développées au règlement mutualiste N 14 de la Mutuelle par référence à la branche d assurance N 2 dont dépend le risque concerné article R du code de la mutualité. E/ L INDEMNITE DECES Elle a pour objet le versement d une indemnité de 305 en cas de décès du membre Cette prestation décès est incluse dans la garantie complémentaire maladie «renforcée» formalisée par le présent règlement. Les conditions et modalités de paiement de cette allocation sont développées dans le règlement mutualiste N 22 de la Mutuelle, par référence à la branche d assurance N 20 dont relève le risque concerné article R du Code de la Mutualité. Pour bénéficier des prestations de la garantie «renforcée», les conditions suivantes doivent être remplies par l adhérent : - être à jour de la cotisation correspondante (niveau de cotisation détaillé à l article XI du présent règlement) - avoir éventuellement accompli le stage prévu à l article VIII du présent règlement Toute modification des garanties définies au bulletin d adhésion est constatée par la notification de celles-ci au membre Les modifications des montants des cotisations ainsi que des prestations sont applicables dès qu elles ont été notifiées aux adhérents.

15 2/ PRESCRIPTION La validité des droits aux prestations est de deux ans à compter de l évènement qui y donne naissance, passé ce délai les décomptes ou facturations sont prescrits. Toutefois, ce délai ne court : 1/ En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour où la Mutuelle en a eu connaissance. 2/ En cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque là. Quand l action du membre participant, du bénéficiaire ou de l ayant droit contre la Mutuelle a pour cause le recours d un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l ayant droit ou a été indemnisé par celui-ci. Les conditions de prescription suivantes ne sont valables que pour la naissance, la nuptialité et le décès La prescription est portée à dix ans lorsque pour les opérations mentionnées au b du 1 du I de l article L du code de la mutualité, le bénéficiaire n est pas le membre participant et, dans les opérations relatives aux accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants-droit du membre participant décédé. La prescription est interrompue pour une des causes ordinaires d interruption de la prescription et par la désignation d experts à la suite de la réalisation d un risque. L interruption de la prescription de l action peut, en outre, résulter de l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par la Mutuelle au membre participant, en ce qui concerne l action en paiement de la cotisation et par le membre participant, le bénéficiaire ou l ayantdroit, en ce qui concerne le règlement de l indemnité. 3/ SUBROGATION La Mutuelle est subrogée de plein droit à l adhérent victime d un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou partagée. Cette subrogation s exerce dans la limite des dépenses que la Mutuelle a exposée, à due concurrence de la part d indemnité mise à la charge du tiers qui répare l atteinte à l intégrité physique de la victime. En est exclue la part d indemnité, de caractère personnel correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d agrément à moins que la prestation versée par la Mutuelle n indemnise ces éléments de préjudice. De même en cas d accident suivi de mort, la part d indemnité correspondant au préjudice moral des ayants-droit leur demeure acquise, sous la même réserve. Dans le cas où des conventions de tiers payant auraient été passées avec les professions de santé, les remboursements de frais pourront être réglés directement à ceux-ci. Les prestations seront remboursées par virement bancaire ou postal. Dans la majorité des départements, les décomptes de Sécurité Sociale peuvent être télétransmis à la Mutuelle par la Caisse Primaire Centrale d Assurance Maladie du membre ARTICLE XI : APPEL ET PAIEMENT DES COTISATIONS La cotisation est calculée en fonction de l âge millésime (différence entre l année en cours et l année de naissance). Une remise de cotisation est accordée aux enfants de 17 ans et moins de rang 2 et plus : L enfant de rang 2 ne paye que 50 % sur la cotisation maladie, l enfant rang 3 et plus ne paye que 10 % sur la cotisation maladie. Pour les nouveaux nés dont la mère est adhérente au moment de la naissance, la cotisation est gratuite durant les douze premiers mois. La cotisation est annuelle et payable d avance. Son paiement peut être facilité par un fractionnement prélevé mensuellement, trimestriellement ou semestriellement sur compte bancaire ou postal. La cotisation pour la branche maladie bénéficie d une ristourne de fidélisation en fonction du nombre d année de présence dans la garantie. Cette ristourne est égale à 1,20 % par année d ancienneté à partir de la 6 ème jusqu à 25 ème année. En cas de fractionnement, les cotisations restent dues pour l année entière, aucun départ en cours d année n est autorisé. Toute cotisation versée ne peut donner lieu à remboursement exception faite pendant les 30 jours qui suivent l adhésion. ARTICLE XII : RESERVES ET EXCEPTIONS N ouvrent pas droit à ces prestations : les séjours en maison de retraite, les moyens et longs séjours qui ne sont pas immédiatement consécutifs à une hospitalisation de court séjour médical ou chirurgical. N ouvrent pas droit à ces prestations, les soins et interventions résultant : - Des accidents du travail donnant droit au bénéfice des dispositions de la législation sur ces accidents - D une infirmité donnant droit au bénéfice des dispositions de l article 64 de la loi du 31 mars 1919 et décret du 10 septembre 1942 sur les soins gratuits aux victimes de guerre - Des opérations de chirurgie esthétique ou de rajeunissement non prises en charge par la caisse d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés - Des risques maternité ARTICLE XIII : LOI INFORMATIQUE ET LIBERTE Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 06/01/1978, l adhérent dispose d un droit d accès et de rectification pour toute information le concernant dans les fichiers de la mutuelle. Les informations recueillies sont exclusivement utilisées dans le cadre de la gestion de la mutuelle et des organismes ou unions auxquelles elle adhère. L adhérent peut s opposer à ce que ses coordonnées soient communiquées à des partenaires relevant de l économie sociale, en adressant à la mutuelle un courrier demandant qu aucune information le concernant ne soit communiquée. ARTICLE XIV : RECLAMATION ET MEDIATION Pour toute réclamation, l adhérent s adressera par écrit à la mutuelle, en cas de désaccord sur la réponse donnée, il pourra saisir le médiateur de la mutuelle. Le médiateur de la mutuelle peut être saisi par l adhérent ou son ayant-droit, après épuisement des procédures internes de règlement des réclamations en vigueur au sein de la mutuelle (en cas de difficultés liées à l application ou à l interprétation des statuts et du règlement mutualiste), l adhérent peut avoir recours au médiateur de la FNMF qui a pour mission d examiner les différends opposant un adhérent à la mutuelle, dans les domaines d activité de celle-ci. Le médiateur ne peut pas être saisi lorsqu une action contentieuse a été engagée. Le dossier constitué des éléments indispensables à l examen de la prétention est à adresser par lettre recommandée avec accusé de réception. Le Médiateur rend un avis motivé dans les six mois maximum suivant la date de réception du dossier complet notifié aux deux parties Adresse du médiateur : Monsieur le Médiateur Fédéral FNMF 255 rue de Vaugirard, Paris cedex ARTICLE XV : PROTECTION DE LA CLIENTELE La mutuelle est soumise, selon les dispositions de l article L du code de la Mutualité, à la supervision de l Autorité de Contrôle Prudentiel qui veille à la protection des adhérents et bénéficiaires des mutuelles. Les adhérents peuvent s adresser directement au service responsable de la protection de la clientèle au sein de l Autorité de Contrôle Prudentiel, 61 rue Taitbout, PARIS cedex 09, ANNEXE 1 Cotisations mensuelles 2013 hors Taxes sur les Conventions d Assurance Age Total Natalité Nuptialité Décès Maladie Ass. Hospit.5 17 et -(3) 8,07 0,00 0,00 0,00 8,07 0,00 17 et -(2) 40,31 0,00 0,00 0,00 40,31 0,00 17 et -(1) 82,88 0,54 0,11 0,01 80,61 1, ,87 0,54 0,11 0,04 80,57 1, ,57 0,54 0,11 0,05 81,26 1, ,26 0,54 0,11 0,05 81,95 1, ,98 0,54 0,11 0,05 82,67 1, ,72 0,54 0,11 0,05 83,41 1, ,48 0,54 0,11 0,05 84,17 1, ,26 0,54 0,11 0,05 84,95 1, ,06 0,54 0,11 0,05 85,75 1, ,87 0,54 0,11 0,05 86,56 1, ,71 0,54 0,11 0,05 87,40 1, ,57 0,54 0,11 0,06 88,25 1, ,43 0,54 0,11 0,06 89,11 1, ,33 0,54 0,11 0,06 90,01 1, ,26 0,54 0,11 0,06 90,94 1, ,20 0,54 0,11 0,06 91,88 1, ,17 0,54 0,11 0,07 92,84 1, ,16 0,54 0,11 0,07 93,83 1, ,16 0,54 0,11 0,07 94,83 1, ,20 0,54 0,11 0,08 95,86 1, ,25 0,54 0,11 0,08 96,91 1, ,36 0,54 0,11 0,09 98,01 1, ,47 0,54 0,11 0,09 99,12 1, ,69 0,54 0,11 0,10 99,33 1, ,90 0,54 0,11 0,11 99,53 1, ,29 0,54 0,11 0,12 100,91 1, ,74 0,54 0,11 0,13 102,35 1, ,22 0,54 0,11 0,14 103,82 1, ,74 0,54 0,11 0,15 105,33 1, ,34 0,54 0,11 0,16 106,92 1, ,96 0,54 0,11 0,17 108,53 1, ,62 0,54 0,11 0,19 110,17 1, ,34 0,54 0,11 0,21 111,87 1, ,11 0,54 0,11 0,23 113,62 1, ,97 0,54 0,11 0,26 115,45 1, ,84 0,54 0,11 0,28 117,30 1, ,79 0,54 0,11 0,31 119,22 1, ,79 0,54 0,11 0,34 121,19 1, ,84 0,54 0,11 0,37 123,21 1, ,00 0,54 0,11 0,40 125,34 1, ,18 0,54 0,11 0,43 127,49 1, ,44 0,54 0,11 0,47 129,71 1, ,77 0,54 0,11 0,50 132,01 1, ,06 0,54 0,11 0,55 133,25 1, ,64 0,54 0,11 0,59 134,79 1, ,26 0,54 0,11 0,63 136,37 1, ,91 0,54 0,11 0,68 137,97 1, ,61 0,54 0,11 0,72 139,62 1, ,45 0,54 0,11 0,77 141,27 1, ,36 0,54 0,11 0,82 142,99 1, ,16 0,54 0,11 0,88 144,70 1, ,00 0,54 0,11 0,96 146,43 1, ,87 0,54 0,11 1,04 148,19 1, ,78 0,54 0,11 1,12 149,99 2,02

16 71 155,72 0,54 0,11 1,24 151,78 2, ,70 0,54 0,11 1,35 153,61 2, ,70 0,54 0,11 1,48 155,45 2, ,75 0,54 0,11 1,61 157,33 2, ,80 0,54 0,11 1,77 159,19 2, ,93 0,54 0,11 1,94 161,12 2, ,06 0,54 0,11 2,15 163,01 2, ,23 0,54 0,11 2,38 164,92 2, ,43 0,54 0,11 2,62 166,85 2, ,67 0,54 0,11 2,88 168,80 2, ,95 0,54 0,11 3,23 170,70 2, ,23 0,54 0,11 3,54 172,64 2, ,61 0,54 0,11 3,90 174,62 2, ,00 0,54 0,11 4,28 176,59 2, ,41 0,54 0,11 4,69 178,56 2, ,87 0,54 0,11 5,11 180,57 2, ,33 0,54 0,11 5,62 182,49 2, ,84 0,54 0,11 6,20 184,39 2, ,43 0,54 0,11 6,72 186,43 2, ,31 0,54 0,11 9,04 185,96 2,66 91&+ 198,31 0,54 0,11 9,04 185,96 2,66 ANNEXE 2 Modèle de lettre de renonciation Recommandé avec accusé de réception Monsieur, Conformément à l article 6 de votre règlement mutualiste, je désire user de la faculté qui m est offerte de renoncer à la souscription que j ai signée en date Du... En vous souhaitant bonne réception de la présente, je vous prie d agréer, Monsieur, mes sincères salutations. Fait à...le... Signature REGLEMENT MUTUALISTE N 5 «OPTION SOLIDARITE MUTUELLE» Branche Maladie, Natalité et Décès Article L II du Code de la Mutualité ARTICLE I : OBJET La présente garantie individuelle est régie par le Code de la Mutualité. Elle est prise en charge par référence à l article II des statuts de la Mutuelle Elle a pour but d ouvrir droit aux adhérents de la Mutuelle à un panel de prestations définies à l article X du présent règlement mutualiste. ARTICLE II : CATEGORIES DE MEMBRES ET MODALITES D AFFILIATION L engagement réciproque de l adhérent et de la Mutuelle résulte de la signature d un bulletin d adhésion. A la date de son adhésion, la personne acquiert la qualité de membre La Mutuelle se compose de membres participants et, le cas échéant, de membres honoraires. Les membres participants sont les personnes physiques qui versent une cotisation pour bénéficier ou faire bénéficier leurs ayants-droit des prestations proposées par la Mutuelle. Peuvent adhérer en qualité de membres participants, les assurés sociaux quel que soit leur statut (salariés, travailleurs indépendants, chômeurs, retraités et bénéficiaires de la couverture maladie universelle notamment), leur âge, leur situation de famille et leur lieu de résidence. A leur demande expresse faite auprès du secrétariat général de la Mutuelle, les mineurs de plus de 16 ans peuvent être reconnus membres participants sans l intervention de leur représentant légal. La notion d ayants-droit regroupe le conjoint, le concubin, les descendants et ascendants rattachés au foyer fiscal du membre participant considéré, tels que définis par l article L modifié du Code de la Sécurité Sociale. Acquièrent la qualité d adhérent à la Mutuelle les personnes qui remplissent les conditions d admission définies à l article III du présent règlement et qui font acte d affiliation constaté par la signature d un bulletin d adhésion. La signature du bulletin d adhésion emporte acceptation des dispositions des statuts, du règlement intérieur et des droits et obligations définies par les règlements mutualistes de la Mutuelle. La Mutuelle se réserve le droit de demander annuellement tout justificatif caractérisant la qualité d ayant-droit. ARTICLE III : ADHESION Pour les opérations individuelles prévues au II de l article L du code de la mutualité, la Mutuelle doit avoir remis au membre participant ou futur membre participant, avant la signature du contrat, un bulletin d adhésion, les statuts et règlements ou une fiche d information sur le contrat qui décrit précisément leurs droits et obligations réciproques. Les statuts et les règlements précisent les modalités de modification de la souscription. 16 Toute personne qui souhaite être membre de la Mutuelle fait acte d adhésion, dans des conditions définies par décret en Conseil d Etat, et reçoit gratuitement copie des statuts et règlements de la Mutuelle. La signature du bulletin d adhésion emporte acceptation des dispositions des statuts et des droits et obligations définis par le règlement. Tous actes ou délibérations ayant pour objet une modification des statuts sont portés à la connaissance de chacun des adhérents. Dossier d adhésion : il comprend la demande d adhésion, le chèque correspondant à la première échéance, la photocopie de l attestation qui était jointe à l envoi de la carte d assurance maladie Vitale et s il y a lieu les certificats de scolarité, les certificats de radiation délivrés par l ancien organisme de complémentaire santé, le relevé d identité bancaire et l autorisation de prélèvement. ARTICLE IV : PRISE D EFFET ET TERME DE L ADHESION L adhérent choisit la date d effet de son affiliation qui doit être mentionnée sur le bulletin d adhésion. Remarques : - Pour une prise d effet de la garantie postérieure à la date de la signature du bulletin d adhésion ou de la demande expresse de mutation, le délai entre la date d effet retenue et la date de la signature du bulletin d adhésion ou de la demande expresse de mutation de la garantie ne doit pas excéder douze mois.la date d effet sera positionnée sur le premier jour du mois. - Pour une prise d effet rétroactive de la garantie par rapport à la date de la signature du bulletin d adhésion ou de la demande expresse de mutation, la date d effet retenue doit être positionnée au plus tôt le 1er jour du mois au cours duquel a eu lieu la signature du bulletin d adhésion ou la demande expresse de modification de la garantie par l adhérent. Toute cotisation versée vaut acceptation des dispositions du présent règlement ainsi que des statuts et du règlement intérieur de la Mutuelle. L adhésion est annuelle, elle est renouvelable par tacite reconduction chaque année au 31 décembre. La garantie vient à échéance au 31 décembre de chaque année. Elle se renouvelle au 1 er janvier pour une nouvelle période de douze mois, par tacite reconduction, sauf dénonciation selon les modalités prévues aux articles VI et VII du règlement par l une ou l autre des parties. Conformément à l article L du code de la mutualité, la date limite d exercice par le membre participant du droit à dénonciation de l adhésion au règlement doit être rappelée avec chaque avis d échéance annuelle de cotisation. Lorsque cet avis lui est adressé moins de quinze jours avant cette date, ou lorsqu il lui est adressé après cette date, le membre participant est informé avec cet avis qu il dispose d un délai de vingt jours suivant la date d envoi de l avis pour dénoncer la reconduction. Dans ce cas, le délai de dénonciation court à partir de la date figurant sur le cachet de la poste. Lorsque cette information ne lui a pas été adressée conformément aux dispositions du précédent alinéa, le membre participant peut, par lettre recommandée, mettre un terme à l adhésion au règlement, sans pénalités, à tout moment à compter de la date de reconduction. La résiliation prend effet le lendemain de la date figurant sur le cachet de la poste. Le membre participant est tenu au paiement de la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque a couru, période calculée jusqu à la date d effet de la résiliation. Le cas échéant, doit être remboursée au membre participant, dans un délai de trente jours à compter de la date d effet de la résiliation, la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque n a pas couru, période calculée à compter de ladite date d effet. A défaut de remboursement dans ces conditions, les sommes dues sont productives d intérêts au taux légal. ARTICLE V : DELAI DE RENONCIATION L adhérent dispose d un délai de renonciation de 30 jours à compter de la date de signature de la demande d adhésion. La décision de renonciation doit être formulée par l adhérent par courrier établi selon le modèle joint en annexe et adressé au siège de la Mutuelle. La renonciation par l adhérent à la totalité des prestations servies par la Mutuelle, entraîne sa démission de la Mutuelle et la perte de sa qualité d adhérent dans les conditions et formes prévues aux règlements mutualistes. ARTICLE VI : DEMISSION Le membre participant peut mettre fin à son adhésion en envoyant une lettre recommandée à la Mutuelle au moins deux mois avant la date d échéance. ARTICLE VII : RADIATION ET EXCLUSION Le présent protocole peut être résilié par courrier recommandé avec accusé de réception dans les conditions suivantes : A/ RADIATION Par l adhérent en cas d augmentation tarifaire : dans ce cas et à condition que l adhérent ait exprimé son désaccord dans les 30 jours qui suivent l envoi de l appel de cotisations par lettre recommandée avec accusé de réception, la résiliation intervient à la date d entrée en vigueur des nouveaux tarifs. En cas de radiation à la Mutuelle, seules les prestations antérieures à la date de radiation seront à la charge de la Mutuelle. Le délai de forclusion sera de deux ans à compter de la radiation. Par la Mutuelle : à défaut de paiement d une cotisation ou fraction de cotisation due dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour la Mutuelle de poursuivre l exécution de l engagement contractuel en justice, la suspension de la garantie prendra effet trente jours après la mise en demeure du membre La Mutuelle informe l adhérent dans la mise en demeure qu elle a le droit de résilier ses garanties dix jours après l expiration du délai de trente jours. Au cas où la cotisation annuelle a été fractionnée, la suspension de la garantie, intervenue en cas de non-paiement d une des fractions de cotisation, produit ses effets jusqu à l expiration de la période annuelle considérée. La garantie non résiliée reprend pour l avenir ses effets, à midi, le lendemain du jour où ont été payées à la Mutuelle la cotisation arriérée ou, en cas de fractionnement de la cotisation annuelle, les fractions de cotisation ayant fait l objet de la mise en demeure et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuites et de recouvrement. Pour tout rejet de cotisation par prélèvement bancaire ou postal, il pourra être appliqué une pénalité de 10,67. Les adhérents à jour de cotisation se verront délivrer une carte mutualiste précisant la validité des droits à prestations et servant d accès au bénéfice du tiers payant. Le paiement des cotisations vaut acceptation des dispositions des statuts et du règlement de la Mutuelle. Un appel de cotisations est adressé à chaque échéance. Par les deux parties : sous réserve des dispositions législatives en vigueur, lorsque l adhésion a pour objet la garantie des risques en relation directe avec la situation antérieure et qui ne se retrouvent pas dans la situation nouvelle, chacune des parties peut demander la résiliation dans le cas où les conditions d adhésion liées au champ de recrutement ne sont plus remplies ou en cas de survenance d un des évènements suivants : - Changement de domicile - Changement de situation matrimoniale

17 - Changement de régime matrimonial - Changement de profession - Retraite professionnelle ou cessation définitive d activité professionnelle La fin de l adhésion ne peut intervenir que dans les trois mois suivant la date de l événement ou la date de sa révélation. La résiliation prend effet un mois après que l autre partie au contrat en a reçu notification par lettre recommandée avec avis de réception indiquant la nature et la date de l événement qu elle invoque et donnant toutes précisions de nature à établir que la résiliation est en relation directe avec ledit événement. La date à partir de laquelle le délai de résiliation est ouvert à l assuré en raison de la survenance d un des événements prévus est celle à laquelle la situation nouvelle prend naissance. Toutefois, en cas de retraite professionnelle ou de cessation définitive d activité professionnelle, le point de départ du délai est le lendemain de la date à laquelle la situation antérieure prend fin. La Mutuelle doit rembourser à l adhérent la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque n a pas couru, période calculée à compter de la date d effet de la résiliation. Il ne peut être prévu le paiement d une indemnité à la Mutuelle dans les cas de résiliation susmentionnés sauf si l adhérent a bénéficié de prestations indues. Les radiations sont effectives au 31 décembre de l année civile en cours, date à laquelle pourra être délivré un certificat de radiation, un préavis de deux mois est nécessaire en cas de demande de radiation. B/ EXCLUSION Sous réserve des dispositions spécifiques aux mutuelles relevant du livre II du Code de la Mutualité, peuvent être exclus les membres qui auraient causé volontairement atteinte aux intérêts de la Mutuelle. Le membre dont l exclusion est proposée pour ce motif est convoqué devant le conseil d administration pour être entendu sur les faits qui lui sont reprochés. S il ne se présente pas au jour indiqué, une nouvelle convocation lui est adressée par lettre recommandée. S il s abstient encore d y déférer, son exclusion peut être prononcée par le conseil d administration. ARTICLE VIII : OUVERTURE DES DROITS DES GARANTIES - Pour les adhérents couverts précédemment dans les deux mois par un autre organisme : stage de 3 mois sur les prestations dentaires et optiques, si la garantie précédente était inférieure. - Pour les autres adhérents, jusqu à 54 ans stage de 3 mois sur les prestations dentaires et optiques. A partir de 55 ans, stage de 3 mois sur toutes les prestations. Délai d attente ou de stage : le délai d attente est la période pendant laquelle les soins ne peuvent donner lieu à remboursement. Le point de départ du stage est la date d effet des garanties des bénéficiaires. Les affections débutant pendant la période de stage n ouvrent pas droit à des prestations. Sont dispensés de stage les enfants dont l inscription est enregistrée dans les trois mois qui suivent leur naissance et dont les parents ont eux-mêmes terminés leur stage. Dans le cas où les parents n ont pas achevé ce stage, celui-ci s applique aux enfants. Lors du passage d un produit inférieur à un produit supérieur, il sera appliqué le stage et les remboursements éventuels seront établis en tenant compte du produit précédemment souscrit. ARTICLE IX : CHANGEMENT DE GARANTIE Le changement de garantie doit faire l objet d une demande écrite, datée et signée par l adhérent. Le changement de produit peut s effectuer du fait de la volonté du membre participant, auquel cas, celui-ci choisit la date de prise d effet de la nouvelle garantie (sous réserve des deux remarques formalisées à l article IV du présent règlement). ARTICLE X : CALCUL ET PAIEMENT DES PRESTATIONS 1/ DEFINITIONS Les prestations se décomposent en trois catégories : - Les prestations de complémentaire maladie - La Natalité - Le Décès Dans le cadre de la Loi du 13 août 2004 portant réforme de la Sécurité Sociale, afin de respecter le cahier des charges des contrats responsables mis en place à partir du 1 er janvier 2006, il est prévu : - le non remboursement de la participation forfaitaire de 1 sur les prestations à partir du 1 er janvier 2005 (article L322-2 du code de la sécurité sociale), - la non couverture de la majoration du ticket modérateur sanctionnant l absence de recours au médecin traitant à compter du 1er juillet 2005 (article L du code de la sécurité sociale), il en sera de même en cas de refus de donner l accès au dossier médical personnel (article L du code de la sécurité sociale), - la non prise en charge des dépassements d honoraires des spécialistes lors de consultations en dehors du parcours de soin à compter du 1er juillet 2005 (article L162-5, 18 ème point du code de la sécurité sociale). - la non prise en charge de la franchise médicale annuelle (article L III du code de la sécurité sociale) applicable dans les conditions et limites prévues par les lois et règlements, aux prestations et produits remboursables par l assurance maladie. Le forfait de 18 laissée à charge de l assuré par le régime obligatoire pour les actes supérieurs ou égal à 120 est remboursé par la mutuelle. A/ LES PRESTATIONS DE COMPLEMENTAIRE MALADIE Les prestations de complémentaire maladie ont un caractère indemnitaire ; l indemnité due par la Mutuelle ne peut excéder le montant des frais restant à la charge du membre participant au moment de la maladie. Les prestations proposées sont les suivantes : - Consultations/Visites généralistes : Remboursement à hauteur de 40 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre En cas de non recours au parcours de soins, 30 % de la base de remboursement du régime obligatoire. - Consultations / Visites spécialistes : Remboursement à hauteur de 40 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre En cas de non recours au parcours de soins, 30 % de la base de remboursement du régime obligatoire. - Consultations/Visites non conventionné : Remboursement à hauteur de 30 % de la base de remboursement qu aurait appliqué le régime obligatoire dont dépend l assuré. En cas de non recours au parcours de soins, 30 % de la base de remboursement du régime obligatoire. - Pharmacie 15 % : Remboursement à hauteur de 65 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre 17 - Pharmacie 30 % : Remboursement à hauteur de 70 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Pharmacie 65 % : Remboursement à hauteur de 35 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Vaccins : Remboursement à hauteur des frais réels pour : Diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, hépatite B avant 14 ans, BCG avant 16 ans, rubéole, haemophilus influenza, pneumocoques (dans le cadre des prestations de prévention prévues à l article R du code de la sécurité sociale) Forfait de 40 par an et par personne pour les vaccins non remboursés par le régime obligatoire. - Actes chirurgicaux en NGAP (actes de petite chirurgie pratiquée par un médecin spécialiste K, KC, KCC, KE) : Remboursement à hauteur de 40 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre En cas de non recours au parcours de soins, 30 % de la base de remboursement - Actes de chirurgie ADC : Remboursement à hauteur de 40 % en soins externes, de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre En cas de non recours au parcours de soins, 30 % de la base de remboursement - Actes technique médical ATM : Remboursement à hauteur de 40 % en soins externes, En cas de non recours au parcours de soins, 30 % de la base de remboursement - Actes d anesthésie ADA : Remboursement à hauteur de 40 % en soins externes, de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre En cas de non recours au parcours de soins, 30 % de la base de remboursement - Actes d échographie ADE : Remboursement à hauteur de 40 % en soins externes, de En cas de non recours au parcours de soins, 30 % de la base de remboursement - Actes d obstétrique ACO : Remboursement à hauteur de 40 % en soins externes, de En cas de non recours au parcours de soins, 30 % de la base de remboursement - Radiologie (actes d électroradiologie, radiothérapie) : Remboursement à hauteur de 40 % En cas de non recours au parcours de soins, 30 % de la base de remboursement - Actes d imagerie ADI hors échographie : Remboursement à hauteur de 40 % en soins externes, de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre En cas de non recours au parcours de soins, 30 % de la base de remboursement - Analyses médicales effectuées en laboratoire (actes pratiqués par un laboratoire d analyses médicales) : Remboursement à hauteur de 40 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre En cas de non recours au parcours de soins, 30 % de la base de remboursement - Analyses médicales effectuées en laboratoire hors nomenclature (actes pratiqués par un laboratoire d analyses médicales et non pris en charge par la sécurité sociale) : Remboursement à hauteur de 35 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Analyses médicales examens d allergologie : Remboursement à hauteur d un forfait de 100 par personne et par an. - Soins infirmiers (actes et soins pratiqués par un infirmier diplômé d Etat) : Remboursement à hauteur de 40 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Orthopédie (orthèses et prothèses orthopédiques) : Remboursement à hauteur de 35 % participant plus un forfait de 122 par personne et par an. - Kinésithérapie (actes pratiqués par un masseur kinésithérapeute) : Remboursement à hauteur de 40 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Ostéopathie : Remboursement à hauteur d un forfait de 80 par an et par personne. - Psychomotricien : Remboursement à hauteur d un forfait de 90 par an et par personne. - Médecine douce : Remboursement à hauteur d un forfait de 80 par an et par personne (Acupuncteur, Homéopathe, Etiopathe.) - Cure hébergement (participation aux frais d hébergement du curiste dans la mesure où la cure est acceptée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant) : Forfait de 180 par an et par famille. - Cure transport (participation aux frais de transport du curiste dans la mesure où la cure est acceptée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant) : Remboursement à hauteur de 35 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant - Cure thermale (soins et actes médicaux ou paramédicaux reçus dans le cadre de l établissement thermal) : Remboursement à hauteur de 30 % ou 35 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre Plus un dépassement de Transport accepté par la sécurité sociale en cas d hospitalisation (transport sanitaire) : Remboursement à hauteur de 35 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Soins dentaires (actes pratiqués par un chirurgien-dentiste et codifiés en SDE, AXI, PAR) : Remboursement à hauteur de 30 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant - Prothèses dentaires acceptées par la sécurité sociale (actes prothétiques effectués par un praticien dentiste et codifiés en SPR, ADP, PFM, PFE, PDA) : Remboursement à hauteur de 190 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant plafonné à 700 par personne et par an. - Prothèses dentaires Implantologie (IMP) : Remboursement à hauteur de 150 par an et par personne. - Orthodontie acceptée par la sécurité sociale (actes pratiqués par un orthodontiste sous réserve d acceptation par la sécurité sociale et codifiés en TOR) : Remboursement à hauteur de 150 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant a condition qu il ait seize ans ou moins.

18 - Orthodontie refusée par la sécurité sociale (actes pratiqués par un orthodontiste sous réserve d une demande auprès de la sécurité sociale et codifiés en TOR) : Remboursement à hauteur de 100 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre à condition qu il ait seize ans ou moins. - Optique verres et montures : Remboursement à hauteur de 240 par personne et par an si prise en charge par le régime obligatoire. Les adhérents qui n auront pas consommé pendant l année civile, verront le forfait augmenter de 20 l année suivante, cette majoration est plafonnée au bout de 5 ans. En cas de consommation pendant l année, le montant du forfait retombera au niveau initial l année suivante. - Optique lentilles acceptées par la sécurité sociale : Remboursement à hauteur de 120 par personne et par an. - Optique lentilles refusées par la sécurité sociale : Remboursement à hauteur de 120 par personne et par an. - Opération des yeux (pour corriger les défauts optiques de la vision) : Remboursement à hauteur d un forfait de 300 par œil, à condition que le membre participant ait au moins 3 mois d ancienneté dans la garantie. - Procréation assistée : Remboursement à hauteur de 200 par personne et par an. - Interruption Volontaire de Grossesse : Remboursement à hauteur de 20 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Péridurale : Remboursement à hauteur d un forfait de 150 par an et par personne. - Dépistage de l audition : Remboursement à hauteur de 30 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant (dans le cadre des prestations de prévention prévues à l article R du code de la sécurité sociale) - Bilan de langage avant 14 ans : Remboursement à hauteur de 40 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre participant (dans le cadre des prestations de prévention prévues à l article R du code de la sécurité sociale) - Lithotritie : Remboursement à hauteur d un forfait de 122 par an et par personne. - Ostéodensitométrie : Remboursement à hauteur d un forfait de 122 par an et par personne. - Appareillage (Handicap, incontinence, orthèses, produits sur la liste LPP) : Remboursement à hauteur de 100 par an et par personne. - Prothèses auditives (appareillage auditif) : Remboursement à hauteur de 620 par personne et par an. - Hospitalisation forfait journalier : Remboursement à hauteur de 100 % par jour. Durée illimitée en cas d hospitalisation chirurgicale ; durée limitée à 60 jours par an et par personne en cas d hospitalisation à l exclusion du long séjour. - Hospitalisation forfait journalier psychiatrique : Remboursement à hauteur de 100 % par jour. Durée limitée à 30 jours par an et par personne. - Hospitalisation chambre particulière : Remboursement à hauteur de 49 par jour. Durée limitée à 20 jours par an et par personne à l exclusion du long séjour. - Hospitalisation chambre accompagnant : Remboursement à hauteur de 100 % des frais réels. Cela ne recouvre uniquement que les frais d hébergement d une personne accompagnant un enfant de moins de 16 ans en hospitalisation médicale ou chirurgicale. - Hospitalisation honoraires en NGAP (Hospitalisation Médicale en K, KC, KCC, KE) : Remboursement à hauteur de 50 % en hospitalisation, de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre En cas de non recours au parcours de soins, 20 % de la base de remboursement - Hospitalisation honoraires en NGAP (Hospitalisation Chirurgicale en K, KC, KCC, KE) : Remboursement à hauteur de 50 % en hospitalisation, de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre En cas de non recours au parcours de soins, 20 % de la base de remboursement - Actes de chirurgie ADC : Remboursement à hauteur de 40 % en soins externes, de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre En cas de non recours au parcours de soins, 20 % de la base de remboursement - Actes technique médical ATM : Remboursement à hauteur de 40 % en soins externes, En cas de non recours au parcours de soins, 20 % de la base de remboursement - Actes d anesthésie ADA : Remboursement à hauteur de 40 % en soins externes, de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre En cas de non recours au parcours de soins, 20 % de la base de remboursement - Actes d échographie ADE : Remboursement à hauteur de 40 % en soins externes, de En cas de non recours au parcours de soins, 20 % de la base de remboursement - Actes d obstétrique ACO : Remboursement à hauteur de 40 % en soins externes, de En cas de non recours au parcours de soins, 20 % de la base de remboursement - Actes d imagerie ADI hors échographie : Remboursement à hauteur de 40 % en soins externes, de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre En cas de non recours au parcours de soins, 20 % de la base de remboursement - Hospitalisation séjour (prix de journée de l établissement) : Remboursement à hauteur de 20 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre - Hospitalisation séjour GHS : Remboursement à hauteur de 20 % de la base de remboursement appliquée par le régime obligatoire dont dépend le membre Pour bénéficier des prestations de la garantie solidarité Mutuelle, les conditions suivantes doivent être remplies par l adhérent : - être à jour de la cotisation correspondante (niveau de cotisation détaillé à l article XI du présent règlement) - avoir éventuellement accompli le stage prévu à l article VIII du présent règlement Les prestations garanties sont directement servies au membre participant en fonction de la validité de ses droits et sur production des pièces suivantes : - Originaux des décomptes des prestations délivrés par le régime obligatoire d assurance maladie de l adhérent et les copies des documents susceptibles de fixer la Mutuelle sur le montant des dépenses engagées par les intéressés Eventuellement, les originaux des décomptes des prestations délivrés par un autre régime complémentaire étant entendu que le montant total des remboursements des différents organismes sera limité aux frais réellement engagés et ne pourra pas excéder celui prévu au bulletin d adhésion. La date à prendre en considération pour l appréciation des droits aux prestations est celle de l acte médical prescrivant le traitement sauf pour la pharmacie ou seule la date de délivrance des médicaments fait foi. B/ L ALLOCATION NAISSANCE Il s agit du versement d une indemnité de 77 lors de la naissance d un enfant à condition que cet enfant soit inscrit dans les deux mois qui suivent sa naissance, et si l un des parents est adhérent depuis au moins un an. Cette prestation natalité est incluse dans la garantie complémentaire maladie solidarité Mutuelle formalisée par le présent règlement. Les conditions et modalités de paiement de cette allocation sont développées dans le règlement mutualiste N 20 de la Mutuelle, par référence à la branche d assurance N 21 dont relève le risque concerné article L II du Code de la Mutualité. C/ L INDEMNITE DECES Elle a pour objet le versement d une indemnité de 762 en cas de décès du membre Cette prestation décès est incluse dans la garantie complémentaire maladie Solidarité Mutuelle formalisée par le présent règlement. Les conditions et modalités de paiement de cette allocation sont développées dans le règlement mutualiste N 22 de la Mutuelle, par référence à la branche d assurance N 20 dont relève le risque concerné article L II du Code de la Mutualité. Les modifications des montants des cotisations ainsi que des prestations sont applicables dès qu elles ont été notifiées aux adhérents. Les cotisations et les prestations ne sont incluses que pour les ayant droits ayant adhéré avant 60 ans. Toute modification des garanties définies au bulletin d adhésion est constatée par la notification de celles-ci au membre 2/ PRESCRIPTION La validité des droits aux prestations est de deux ans à compter de l événement qui y donne naissance, passé ce délai les décomptes ou facturations sont prescrits. Toutefois, ce délai ne court : 1/ En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour où la Mutuelle en a eu connaissance. 2/ En cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque là. Quand l action du membre participant, du bénéficiaire ou de l ayant droit contre la Mutuelle a pour cause le recours d un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l ayant droit ou a été indemnisé par celui-ci. Les conditions de prescription suivantes ne sont valables que pour la naissance et le décès La prescription est portée à dix ans lorsque pour les opérations mentionnées au b du 1 du I de l article L du code de la mutualité, le bénéficiaire n est pas le membre participant et, dans les opérations relatives aux accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit du membre participant décédé. La prescription est interrompue pour une des causes ordinaires d interruption de la prescription et par la désignation d experts à la suite de la réalisation d un risque. L interruption de la prescription de l action peut, en outre, résulter de l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par la Mutuelle au membre participant, en ce qui concerne action en paiement de la cotisation et par le membre participant, le bénéficiaire ou l ayant droit, en ce qui concerne le règlement de l indemnité. 3/ SUBROGATION La Mutuelle est subrogée de plein droit à l adhérent victime d un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou partagée. Cette subrogation s exerce dans la limite des dépenses que la Mutuelle a exposée, à due concurrence de la part d indemnité mise à la charge du tiers qui répare l atteinte à l intégrité physique de la victime. En est exclue la part d indemnité, de caractère personnel correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d agrément à moins que la prestation versée par la Mutuelle n indemnise ces éléments de préjudice. De même en cas d accident suivi de mort, la part d indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise, sous la même réserve. Dans le cas où des conventions de tiers payant auraient été passées avec les professions de santé, les remboursements de frais pourront être réglés directement à ceux-ci. Les prestations seront remboursées par virement bancaire ou postal. Dans la majorité des départements, les décomptes de Sécurité Sociale peuvent être télétransmis à la Mutuelle par la Caisse Primaire Centrale d Assurance Maladie du membre ARTICLE XI : APPEL ET PAIEMENT DES COTISATIONS La cotisation est calculée en fonction de l âge millésime (différence entre l année en cours et l année de naissance) de chacun des bénéficiaires. Une remise de cotisation est accordée aux enfants de 17 ans et moins de rang 2 et plus : L enfant de rang 2 ne paye que 50 % sur la cotisation maladie, l enfant rang 3 et plus ne paye que 10 % sur la cotisation maladie. Pour les nouveaux nés dont la mère est adhérente au moment de la naissance, la cotisation est gratuite durant les douze premiers mois. La cotisation pour la branche maladie bénéficie d une ristourne de fidélisation en fonction du nombre d année de présence dans la garantie. Cette ristourne est égale à 1,20 % par année d ancienneté à partir de la 6 ème jusqu à 25 ème année. La cotisation est annuelle et payable d avance. Son paiement peut être facilité par un fractionnement mensuel trimestriel ou semestriel et prélèvement sur le compte bancaire ou postal. En cas de fractionnement, les cotisations restent dues pour l année entière, aucun départ en cours d année n est autorisé. Toute cotisation versée ne peut donner lieu à remboursement exception faite pendant les 30 jours qui suivent l adhésion. ARTICLE XII : RESERVES ET EXCEPTIONS N ouvrent pas droit à ces prestations : les séjours en maison de retraite, les moyens et longs séjours qui ne sont pas immédiatement consécutifs à une hospitalisation de court séjour médical ou chirurgical. N ouvrent pas droit à ces prestations, les soins et interventions résultant : - Des accidents du travail donnant droit au bénéfice des dispositions de la législation sur ces accidents - D une infirmité donnant droit au bénéfice des dispositions de l article 64 de la loi du 31 mars 1919

19 - Des opérations de chirurgie esthétique ou de rajeunissement non prises en charge par la caisse d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés Des risques maternité ARTICLE XIII : LOI INFORMATIQUE ET LIBERTE Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 06/01/1978, l adhérent dispose d un droit d accès et de rectification pour toute information le concernant dans les fichiers de la mutuelle. Les informations recueillies sont exclusivement utilisées dans le cadre de la gestion de la mutuelle et des organismes ou unions auxquelles elle adhère. L adhérent peut s opposer à ce que ses coordonnées soient communiquées à des partenaires relevant de l économie sociale, en adressant à la mutuelle un courrier demandant qu aucune information le concernant ne soit communiquée. ARTICLE XIV : RECLAMATION ET MEDIATION Pour toute réclamation, l adhérent s adressera par écrit à la mutuelle, en cas de désaccord sur la réponse donnée, il pourra saisir le médiateur de la mutuelle. Le médiateur de la mutuelle peut être saisi par l adhérent ou son ayant-droit, après épuisement des procédures internes de règlement des réclamations en vigueur au sein de la mutuelle (en cas de difficultés liées à l application ou à l interprétation des statuts et du règlement mutualiste), l adhérent peut avoir recours au médiateur de la FNMF qui a pour mission d examiner les différends opposant un adhérent à la mutuelle, dans les domaines d activité de celle-ci. Le médiateur ne peut pas être saisi lorsqu une action contentieuse a été engagée. Le dossier constitué des éléments indispensables à l examen de la prétention est à adresser par lettre recommandée avec accusé de réception. Le Médiateur rend un avis motivé dans les six mois maximum suivant la date de réception du dossier complet notifié aux deux parties Adresse du médiateur : Monsieur le Médiateur Fédéral FNMF 255 rue de Vaugirard, Paris cedex 15 ARTICLE XV : PROTECTION DE LA CLIENTELE La mutuelle est soumise, selon les dispositions de l article L du code de la Mutualité, à la supervision de l Autorité de Contrôle Prudentiel qui veille à la protection des adhérents et bénéficiaires des mutuelles. Les adhérents peuvent s adresser directement au service responsable de la protection de la clientèle au sein de l Autorité de Contrôle Prudentiel, 61 rue Taitbout, PARIS cedex 09, ANNEXE 1 Cotisations mensuelles 2013 hors Taxes sur les Conventions d assurance Age Total Natalité Décès Maladie 17 et -(3) 2,74 0,00 0,00 2,74 17 et -(2) 13,67 0,00 0,00 13,67 17 et -(1) 28,26 0,16 0,76 27, ,26 0,16 0,76 27, ,26 0,16 0,76 27, ,26 0,16 0,76 27, ,93 0,16 1,27 30, ,86 0,16 1,27 37, ,21 0,16 1,27 38, ,92 0,16 1,27 39, ,63 0,16 1,27 40, ,36 0,16 1,27 40, ,07 0,16 1,27 41, ,81 0,16 1,27 42, ,53 0,16 1,27 43, ,27 0,16 1,27 43, ,97 0,16 1,27 44, ,70 0,16 1,27 45, ,41 0,16 1,27 45, ,14 0,16 1,27 46, ,86 0,16 1,27 47, ,57 0,16 1,27 48, ,30 0,16 1,27 48, ,04 0,16 1,27 49, ,74 0,16 1,27 50, ,47 0,16 1,27 51, ,61 0,16 1,40 52, ,62 0,16 1,40 53, ,62 0,16 1,40 54, ,62 0,16 1,40 55, ,63 0,16 1,40 56, ,66 0,16 1,40 57, ,65 0,16 1,40 58, ,66 0,16 1,40 59, ,67 0,16 1,40 60, ,67 0,16 1,40 61, ,81 0,16 1,53 62, ,83 0,16 1,53 63, ,82 0,16 1,53 64, ,83 0,16 1,53 65, ,85 0,16 1,53 66, ,85 0,16 1,53 67, ,86 0,16 1,53 68, ,87 0,16 1,53 69, ,71 0,16 1,53 71, ,92 0,16 1,53 72, ,29 0,16 1,65 73, ,51 0,16 1,65 74, ,71 0,16 1,65 75, ,93 0,16 1,65 77, ,17 0,16 1,65 78, ,39 0,16 1,65 79, ,59 0,16 1,65 80, ,42 0,16 1,65 82, ,23 0,16 1,65 84, ,06 0,16 1,65 86, ,87 0,16 1,65 88, ,68 0,16 1,65 89, ,49 0,16 1,65 91, ,32 0,16 1,65 93, ,14 0,16 1,65 95, ,95 0,16 1,65 97, ,78 0,16 1,65 98, ,59 0,16 1,65 100, ,42 0,16 1,65 102, ,24 0,16 1,65 104, ,06 0,16 1,65 106, ,03 0,16 1,65 107, ,01 0,16 1,65 108, ,01 0,16 1,65 109, ,98 0,16 1,65 110, ,97 0,16 1,65 111, ,96 0,16 1,65 112, ,95 0,16 1,65 113, ,92 0,16 1,65 114, ,91 0,16 1,65 115,10 91&+ 117,90 0,16 1,65 116,09 ANNEXE 2 Modèle de lettre de renonciation Recommandé avec accusé de réception Monsieur, Conformément à l article V de votre règlement mutualiste, je désire user de la faculté qui m est offerte de renoncer à la souscription que j ai signée en date Du... En vous souhaitant bonne réception de la présente, je vous prie d agréer, Monsieur, mes sincères salutations. Fait à... Le... Signature 19

20 REGLEMENT MUTUALISTE N 6 «OPTION SOLIDARITE PLUS» Branche Maladie, Natalité et Décès Article L II du Code de la Mutualité ARTICLE I : OBJET La présente garantie individuelle est régie par le Code de la Mutualité. Elle est prise en charge par référence à l article II des statuts de la Mutuelle Elle a pour but d ouvrir droit aux adhérents de la Mutuelle à un panel de prestations définies à l article X du présent règlement mutualiste. ARTICLE II : CATEGORIES DE MEMBRES ET MODALITES D AFFILIATION L engagement réciproque de l adhérent et de la Mutuelle résulte de la signature d un bulletin d adhésion. A la date de son adhésion, la personne acquiert la qualité de membre La Mutuelle se compose de membres participants et, le cas échéant, de membres honoraires. Les membres participants sont les personnes physiques qui versent une cotisation pour bénéficier ou faire bénéficier leurs ayants-droit des prestations proposées par la Mutuelle. Peuvent adhérer en qualité de membres participants, les assurés sociaux quel que soit leur statut (salariés, travailleurs indépendants, chômeurs, retraités et bénéficiaires de la couverture maladie universelle notamment), leur âge, leur situation de famille et leur lieu de résidence. A leur demande expresse faite auprès du secrétariat général de la Mutuelle, les mineurs de plus de 16 ans peuvent être reconnus membres participants sans l intervention de leur représentant légal. La notion d ayants-droit regroupe le conjoint, le concubin, les descendants et ascendants rattachés au foyer fiscal du membre participant considéré, tels que définis par l article L modifié du Code de la Sécurité Sociale. Acquièrent la qualité d adhérent à la Mutuelle les personnes qui remplissent les conditions d admission définies à l article III du présent règlement et qui font acte d affiliation constaté par la signature d un bulletin d adhésion. La signature du bulletin d adhésion emporte acceptation des dispositions des statuts, du règlement intérieur et des droits et obligations définies par les règlements mutualistes de la Mutuelle. La Mutuelle se réserve le droit de demander annuellement tout justificatif caractérisant la qualité d ayant-droit. ARTICLE III : ADHESION Pour les opérations individuelles prévues au II de l article L du code de la mutualité, la Mutuelle doit avoir remis au membre participant ou futur membre participant, avant la signature du contrat, un bulletin d adhésion, les statuts et règlements ou une fiche d information sur le contrat qui décrit précisément leurs droits et obligations réciproques. Les statuts et les règlements précisent les modalités de modification de la souscription. Toute personne qui souhaite être membre d une Mutuelle fait acte d adhésion, dans des conditions définies par décret en Conseil d Etat, et reçoit gratuitement copie des statuts et règlements dite la Mutuelle. La signature du bulletin d adhésion emporte acceptation des dispositions des statuts et des droits et obligations définis par le règlement. Tous actes ou délibérations ayant pour objet une modification des statuts sont portés à la connaissance de chacun des adhérents. Dossier d adhésion : il comprend la demande d adhésion, le chèque correspondant à la première échéance, la photocopie de l attestation qui était jointe à l envoi de la carte d assurance maladie Vitale et s il y a lieu les certificats de scolarité, les certificats de radiation délivrés par l ancien organisme de complémentaire santé, le relevé d identité bancaire et l autorisation de prélèvement. ARTICLE IV : PRISE D EFFET ET TERME DE L ADHESION L adhérent choisit la date d effet de son affiliation qui doit être mentionnée sur le bulletin d adhésion. Remarques : - Pour une prise d effet de la garantie postérieure à la date de la signature du bulletin d adhésion ou de la demande expresse de mutation, le délai entre la date d effet retenue et la date de la signature du bulletin d adhésion ou de la demande expresse de mutation de la garantie ne doit pas excéder douze mois. La date d effet sera positionnée sur le premier jour du mois. - Pour une prise d effet rétroactive de la garantie par rapport à la date de la signature du bulletin d adhésion ou de la demande expresse de mutation, la date d effet retenue doit être positionnée au plus tôt le 1 er jour du mois au cours duquel a eu lieu la signature du bulletin d adhésion ou la demande expresse de modification de la garantie par l adhérent. Toute cotisation versée vaut acceptation des dispositions du présent règlement ainsi que des statuts et du règlement intérieur de la Mutuelle. L adhésion est annuelle, elle est renouvelable par tacite reconduction chaque année au 31 décembre. La garantie vient à échéance au 31 décembre de chaque année. Elle se renouvelle au 1 er janvier pour une nouvelle période de douze mois, par tacite reconduction, sauf dénonciation selon les modalités prévues aux articles VI et VII du règlement par l une ou l autre des parties. Conformément à l article L du code de la mutualité, la date limite d exercice par le membre participant du droit à dénonciation de l adhésion au règlement doit être rappelée avec chaque avis d échéance annuelle de cotisation. Lorsque cet avis lui est adressé moins de quinze jours avant cette date, ou lorsqu il lui est adressé après cette date, le membre participant est informé avec cet avis qu il dispose d un délai de vingt jours suivant la date d envoi de l avis pour dénoncer la reconduction. Dans ce cas, le délai de dénonciation court à partir de la date figurant sur le cachet de la poste. Lorsque cette information ne lui a pas été adressée conformément aux dispositions du précédent alinéa, le membre participant peut, par lettre recommandée, mettre un terme à l adhésion au règlement, sans pénalités, à tout moment à compter de la date de reconduction. La résiliation prend effet le lendemain de la date figurant sur le cachet de la poste. Le membre participant est tenu au paiement de la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque a couru, période calculée jusqu à la date d effet de la résiliation. Le cas échéant, doit être remboursée au membre participant, dans un délai de trente jours à compter de la date d effet de la résiliation, la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque n a pas couru, période calculée à compter de ladite date d effet. A défaut de remboursement dans ces conditions, les sommes dues sont productives d intérêts au taux légal. 20 ARTICLE V : DELAI DE RENONCIATION L adhérent dispose d un délai de renonciation de 30 jours à compter de la date de signature de la demande d adhésion. La décision de renonciation doit être formulée par l adhérent par courrier établi selon le modèle joint en annexe et adressé au siège de la Mutuelle. La renonciation par l adhérent à la totalité des prestations servies par la Mutuelle, entraîne sa démission de la Mutuelle et la perte de sa qualité d adhérent dans les conditions et formes prévues aux règlements mutualistes. ARTICLE VI : DEMISSION Le membre participant peut mettre fin à son adhésion en envoyant une lettre recommandée à la Mutuelle au moins deux mois avant la date d échéance. ARTICLE VII : RADIATION ET EXCLUSION Le présent protocole peut être résilié par courrier recommandé avec accusé de réception dans les conditions suivantes : A/ RADIATION Par l adhérent en cas d augmentation tarifaire : dans ce cas et à condition que l adhérent ait exprimé son désaccord dans les 30 jours qui suivent l envoi de l appel de cotisations par lettre recommandée avec accusé de réception, la résiliation intervient à la date d entrée en vigueur des nouveaux tarifs. En cas de radiation à la Mutuelle, seules les prestations antérieures à la date de radiation seront à la charge de dite la Mutuelle. Le délai de forclusion sera de deux ans à compter de la radiation. Par la Mutuelle : à défaut de paiement d une cotisation ou fraction de cotisation due dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour la Mutuelle de poursuivre l exécution de l engagement contractuel en justice, la suspension de la garantie prendra effet trente jours après la mise en demeure du membre La Mutuelle informe l adhérent dans la mise en demeure qu elle a le droit de résilier ses garanties dix jours après l expiration du délai de trente jours. Au cas où la cotisation annuelle a été fractionnée, la suspension de la garantie, intervenue en cas de non-paiement d une des fractions de cotisation, produit ses effets jusqu à l expiration de la période annuelle considérée. La garantie non résiliée reprend pour l avenir ses effets, à midi, le lendemain du jour où ont été payées à dite la Mutuelle la cotisation arriérée ou, en cas de fractionnement de la cotisation annuelle, les fractions de cotisation ayant fait l objet de la mise en demeure et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuites et de recouvrement. Pour tout rejet de cotisation par prélèvement bancaire ou postal, il pourra être appliqué une pénalité de 10,67. Les adhérents à jour de cotisation se verront délivrer une carte mutualiste précisant la validité des droits à prestations et servant d accès au bénéfice du tiers payant. Le paiement des cotisations vaut acceptation des dispositions des statuts et du règlement de la Mutuelle. Un appel de cotisations est adressé à chaque échéance. Par les deux parties : sous réserve des dispositions législatives en vigueur, lorsque l adhésion a pour objet la garantie des risques en relation directe avec la situation antérieure et qui ne se retrouvent pas dans la situation nouvelle, chacune des parties peut demander la résiliation dans le cas où les conditions d adhésion liées au champ de recrutement ne sont plus remplies ou en cas de survenance d un des évènements suivants : - Changement de domicile - Changement de situation matrimoniale - Changement de régime matrimonial - Changement de profession - Retraite professionnelle ou cessation définitive d activité professionnelle La fin de l adhésion ne peut intervenir que dans les trois mois suivant la date de l événement ou la date de sa révélation. La résiliation prend effet un mois après que l autre partie au contrat en a reçu notification par lettre recommandée avec avis de réception indiquant la nature et la date de l événement qu elle invoque et donnant toutes précisions de nature à établir que la résiliation est en relation directe avec ledit événement. La date à partir de laquelle le délai de résiliation est ouvert à l assuré en raison de la survenance d un des événements prévus est celle à laquelle la situation nouvelle prend naissance. Toutefois, en cas de retraite professionnelle ou de cessation définitive d activité professionnelle, le point de départ du délai est le lendemain de la date à laquelle la situation antérieure prend fin. La Mutuelle doit rembourser à l adhérent la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque n a pas couru, période calculée à compter de la date d effet de la résiliation. Il ne peut être prévu le paiement d une indemnité à la Mutuelle dans les cas de résiliation susmentionnés sauf si l adhérent a bénéficié de prestations indues. Les radiations sont effectives au 31 décembre de l année civile en cours, date à laquelle pourra être délivré un certificat de radiation, un préavis de deux mois est nécessaire en cas de demande de radiation. B/ EXCLUSION Sous réserve des dispositions spécifiques aux mutuelles relevant du livre II du Code de la Mutualité, peuvent être exclus les membres qui auraient causé volontairement atteinte aux intérêts de la Mutuelle. Le membre dont l exclusion est proposée pour ce motif est convoqué devant le conseil d administration pour être entendu sur les faits qui lui sont reprochés. S il ne se présente pas au jour indiqué, une nouvelle convocation lui est adressée par lettre recommandée. S il s abstient encore d y déférer, son exclusion peut être prononcée par le conseil d administration. ARTICLE VIII : OUVERTURE DES DROITS DES GARANTIES - Pour les adhérents couverts précédemment dans les deux mois par un autre organisme : stage de 3 mois sur les prestations dentaires et optiques, si la garantie précédente était inférieure. - Pour les autres adhérents, jusqu à 54 ans stage de 3 mois sur les prestations dentaires et optiques. A partir de 55 ans, stage de 3 mois sur toutes les prestations. Délai d attente ou de stage : le délai d attente est la période pendant laquelle les soins ne peuvent donner lieu à remboursement. Le point de départ du stage est la date d effet des garanties des bénéficiaires. Les affections débutant pendant la période de stage n ouvrent pas droit à des prestations. Sont dispensés de stage les enfants dont l inscription est enregistrée dans les trois mois qui suivent leur naissance et dont les parents ont eux-mêmes terminés leur stage. Dans le cas où les parents n ont pas achevé ce stage, celui-ci s applique aux enfants. Lors du passage d un produit inférieur à un produit supérieur, il sera appliqué le stage et les remboursements éventuels seront établis en tenant compte du produit précédemment souscrit.