MEDIATION ET COORDINATION SANTE. En résidences sociales Adoma du Valentinois et de Montélimar

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1 MEDIATION ET COORDINATION SANTE En résidences sociales Adoma du Valentinois et de Montélimar Bilan d activité Année 2013 Janvier 2014 Réseau Intermed Drôme Bilan d activité

2 Une action réalisée avec le soutien financier de : Réseau Intermed Drôme Bilan d activité

3 SOMMAIRE PREAMBULE... P.4 I - INTERMED EN CHIFFRES A DECEMBRE 2013 : LES BENEFICIAIRES 1) La gestion globale des dossiers... p.5 2) Analyse des bénéficiaires... p.7 3) Analyse des problématiques repérées initialement... p.10 II - INTERMED EN CHIFFRES : MEDIATIONS / COORDINATIONS et RESULTATS 1) Les médiations/coordinations... p.11 2) les résultats... p.13 III - INTERMED EN CHIFFRES : ZOOM SUR LES RESIDENTS DE PLUS DE 60 ANS, ETRANGERS HORS UE... P.15 IV- LES SPECIFICITES DE LA MISSION EN 2013 (P. Dubourg) 1) Continuité du travail partenarial... p.16 2) Pour une approche collective... p.16 3) Les changements d intervenants... p.17 4) Le relogement des résidents... p.18 V ECLAIRAGE SUR CERTAINES PROBLEMATIQUES RENCONTREES PAR LA MISSION SANTE 1) S adapter... p.18 2) S inscrire dans la durée... p.19 3) Le risque de l usure... p.20 4) Quand la dépendance s installe... p.20 PERSPECTIVES ET CONCLUSION... P.21 Réseau Intermed Drôme Bilan d activité

4 PREAMBULE Intermed est une association loi 1901, créée en 2008 à l initiative d Adoma afin de mettre en œuvre des dispositifs de médiation et de coordination santé en direction des résidents les plus vulnérables et isolés logés en foyers et résidences sociales Adoma en région Rhône-Alpes. Il s agit d une structure de santé publique dont les objectifs sont : -Lutter contre l exclusion et la rupture de lien social en permettant aux personnes en difficulté de santé et/ou psychosociale d accéder à une plus grande autonomie. -Faciliter l accès aux soins et aux dispositifs de maintien à domicile pour tous les résidents en situations de vulnérabilité du fait de leur âge, de leur environnement et de leur isolement. -Mobiliser tous les réseaux pluridisciplinaires existants autour d analyses partagées et d actions mutualisées pour aller dans le sens d une évolution des représentations réciproques et des freins repérés, ainsi que d une prise en compte opérationnelle et pérenne des publics «perdus de vue» : une année de réorganisation : En premier lieu, l organisation de la mission a été modifiée plus précisément à partir de septembre Elle est désormais assurée par 2 infirmières diplômées d Etat qui travaillent en alternance dans le temps, mais sur les mêmes situations et ce pour un nombre total d heures de vacations identique au temps antérieur : 15 heures. Il s agit de Priscille Dubourg de l association Inter-santé d une part ; De Véronique Giguet, infirmière libérale d autre part. Toutes deux sont vacataires. La psychologue clinicienne Fanny Laurent, qui effectuait des vacations à hauteur de 3 heures hebdomadaires financées par le Fonds Européen d Intégration, a mis fin à son activité pour Intermed en Août Elle n a pas été remplacée. C est aussi le renforcement de l encadrement : Une deuxième coordinatrice a été recrutée en septembre Il s agit de Céline Herman, cadre social, qui assure désormais la coordination du dispositif Intermed dans la Drôme. Fabienne Diebold, qui coordonnait ce dispositif coordonne désormais les dispositifs du Rhône et de l Isère et assure une fonction ressource et expertise au plan régional. Contexte d intervention chez Adoma : Dans le département de la Drôme, Intermed couvre les 5 résidences sociales Adoma. Tout au long de l année 2013, Adoma a logé un total de 293 personnes sur l ensemble de ses 5 résidences sociales. On dénombre 178 résidents à fin 2013 (dont 94 résidents de plus de 60 ans) soit 53%. Ces publics ont une particularité dans ce département : la part non négligeable d anciens combattants marocains : 25 personnes à fin La nouvelle vocation du site les Lavandes destinée à l accueil de demandeurs d asile, a conduit Intermed à intervenir principalement sur les 2 autres sites Adoma les plus importants de la Drôme : Les Iris (Bourg les Valence) et Les Cigales (Montélimar). Cependant, Intermed a suivi 5 résidents très âgés sur les 7 qui sont encore logés sur le site Les lavandes. Réseau Intermed Drôme Bilan d activité

5 I. INTERMED EN CHIFFRES A DECEMBRE 2013 : LES BENEFICIAIRES 1) La gestion globale des dossiers : Nombre de dossiers ouverts en 2013 : 13 (14 en 2012). Nombre de dossiers mis en veille en 2013 : 0. Cependant, avec les mises en veille précédentes, le nombre de dossiers en veille à la fin de l année 2013 s élève à 13. Nombre de dossiers clôturés en 2013 : 19 (vs 9 en 2012) ; soit 3 prises en charge effectives, mais aussi 2 décès, 7 retours au pays, et 6 sorties, 1 NR). File active : Durant toute l année 2013, le nombre total de personnes suivies en file active (compte tenu des clôtures survenues en cours d année) fut de 78 ; nombre en hausse puisqu il était de 72 en Communes Résidences Personnes suivies en 2013 Bourg-lès-Valence Les Iris 39 Bourg-lès-Valence Les Rondes 2 Valence Les Lavandes 5 Montélimar Les Cigales 30 Montélimar Les Rondes 2 total 78 En synthèse, à fin décembre 2013 : 59 personnes étaient encore suivies soit 33% de la clientèle Adoma de la Drôme : 46 dossiers actifs + 13 dossiers en veille Pour rappel, ce nombre était de 65 à fin 2012 soit une diminution de 9 %. Par ailleurs une dizaine de personnes ont été rencontrées de façon ponctuelle sur chacune des deux résidences principales, pour diverses demandes d'aide : prise de rendezvous médical, explication à propos d'un traitement... Ainsi, le nombre total de bénéficiaires d Intermed en 2013 fut de 88 personnes soit 30% de la clientèle «résidences sociales» d Adoma. Un ratio identique à celui de La courbe Intermed suit donc la progression de la courbe de la clientèle Adoma en hausse cette année. En résumé : Un nombre moindre de dossiers suivis en fin d année (59) comparativement à fin 2012 (65) mais une file active plus importante tout au long de l année (78) par rapport à l ensemble de l année 2012 (72) Réseau Intermed Drôme Bilan d activité

6 a) Caractéristiques des publics suivis en Les 13 nouveaux dossiers Dossiers ouverts en 2013 Dossiers ouverts en 2012 (14) 2- Personnes rencontrées Réseau Intermed Drôme Bilan d activité

7 b) Durée de prise en charge des dossiers Parmi les 78 dossiers suivis en 2013 : 17 % ont été ouverts au cours de l année % ont été ouverts au cours de l année % ont été ouverts au cours de l année % ont été ouverts au cours de l année % ont été ouverts en % ont été ouverts en 2008 Ainsi 49 % des dossiers sont suivis depuis 4 ou 5 ans : il s agit majoritairement des anciens combattants marocains. La durée de prise en charge des 19 dossiers clôturés fut en moyenne de 2 ans et 7 mois. 2) Analyse des bénéficiaires a) Par sexe et par âge 1- Les 13 nouveaux dossiers Concernant le genre 13 hommes Concernant les âges Tranches d âge : 30 ans : 0 entre 30 et 59 ans : 5 60 ans : femmes hommes Rappel 2012 [30;60] ans > 60 ans Réseau Intermed Drôme Bilan d activité

8 2- File active 2013 ( 78 personnes) 77 hommes et 1 femme Soit : 76 % ont plus de 60 ans 55 % ont plus de 70 ans (43 personnes) Si 76% des bénéficiaires d Intermed ont plus de 60 ans, la part de ces publics vieillissant logés chez Adoma n est que de 53%. Les chiffres Intermed suggèrent donc une forte surreprésentation des résidents vieillissants. Même si le nombre des personnes d âge médian augmente progressivement. b) Statuts socio-professionnels 1- Les 13 nouveaux dossiers Statuts socioprofessionnels : retraités : 8 bénéficiaires AAH/AT : 5 Rappel 2012 Réseau Intermed Drôme Bilan d activité

9 2. File active 2013 ( 78 personnes) Statuts socioprofessionnels : retraités : 58 bénéficiaires du RSA : 5 bénéficiaires AAH/AT : 9 NR : 6 c) Répartition par nationalités Parmi les 14 dossiers ouverts : File active 2013 ( 78 personnes) 74% des résidents suivis par Intermed sont des Etrangers hors UE. Réseau Intermed Drôme Bilan d activité

10 3) Analyse des problématiques d appel Ne sont saisies par les médiatrices santé que les problématiques qui ont initialement motivé l ouverture d un dossier. Il ne s agit donc pas d une analyse exhaustive des problématiques effectivement suivies. En effet, il se peut qu une problématique d appel masque une ou plusieurs autres qui se révèlent ultérieurement. 1- Pour les 13 nouveaux dossiers - 14 problématiques repérées, pour 11 personnes. - 3 doubles problématiques (1 «addiction/somatique», 1 «addiction/santé mentale» et 1 «santé mentale/ somatique») - 8 problématiques seules Dossiers ouverts en 2013 rappel 2012 Les problématiques somatiques / poly-pathologies sont largement majoritaires : un total de 14 situations vs 4 en Les problématiques d addiction sont en baisse, comparé à 2012 mais celle repérées comme relevant de la «santé mentale» sont en hausse. 2- File active 2013 ( 78 personnes) Problématiques repérées pour 75 des bénéficiaires (3 non renseignés) : A noter que : - 3 résidents présentent des triples problématiques - 25 présentent des doubles problématiques - 47 présentent des problématiques seules 2013 Réseau Intermed Drôme Bilan d activité

11 II. INTERMED EN CHIFFRES : MEDIATIONS / COORDINATIONS et RESULTATS 1) Les médiations/coordinations L augmentation sensible du nombre de médiations/coordinations (+29 % par rapport à 2012) reflète la forte complexification des situations d une part, l augmentation de la file active tout au long de l année d autre part. Cette augmentation est cependant à relativiser quelque peu puisque l année 2012 avait été marquée par des difficultés de saisies lors du remplacement de Priscille Dubourg. L année 2013 a au contraire connu une bonne stabilité (cf. introduction). Total des actes de médiation/coordination sur les 12 mois de la période : 3 425, (+29 % par rapport à 2012), soit près de 44 actes par personne suivie. 1 (contre 41 en 2012). Ces actes de médiation/coordination se répartissant ainsi : En direction des résidents: 1775 En direction d Adoma (bailleur) Responsable de site, directeur d agence, voire ouvrier de maintenance : 499 En direction des aidants (famille, voisins, associations ressources) : 191 En direction des acteurs du champ sanitaire : 654 En direction des acteurs du champ social et médico-social : 306 8% 24% 54% 3% 11% Ce chiffre n est qu une moyenne et comme telle, masque de fortes disparités entre les dossiers ne nécessitant que quelques actes et des dossiers, beaucoup plus complexes, nécessitant un véritable parcours d accompagnement et un nombre beaucoup plus élevé de médiations et coordinations. Un logiciel de saisies de l activité plus performant nous permettrait une analyse beaucoup plus fine. Réseau Intermed Drôme Bilan d activité

12 Champ sanitaire : 654 coordinations (vs 629) Médecine de ville : 322 (vs 349) Généralistes : 111 Spécialistes : 56 IDE libérales : 141 ASD 3 Maisons de soins : 10 Réseaux de santé : 1 Secteur hospitalier : 207 (vs 171) CH : 207 Santé mentale : 43 (vs 9) CHS 17 CMP 26 Autres : 67 (vs 80) Ambulances 48 Pharmacies 12 Biologie 7 Urgentistes : 4 (vs 4) SAMU 3 Pompiers 1 Equipes mobiles psy : 11 (vs 16) Champ social et médico-social : 306 coordinations (vs 206) Services sociaux : 110 (vs 99) CCAS 11 Secteur CG 43 hôpitaux 56 Maintien à domicile : 86 (vs 28) Auxiliaire de vie 80 Téléalarme 2 Portage de repas 4 Autres institutions : 43 (vs 46) CPAM 15 Caisse retraite 2 Mutuelle 16 Mairie 9 Préfecture 1 Tutelle/curatelle : 67 (vs 33) Tiers/Environnement : 690 coordinations (+87%) (vs 369) Adoma/Intermed : 499 (vs 284) RER/OM 242 Intermed 147 RIS 110 Proches/associations : 191 (vs 85) Associations 18 Famille/aidants 173 Commentaires : Champ sanitaire : Le nombre de coordinations est en relative hausse du fait principalement d une nette augmentation des coordinations avec la psychiatrie : 3 situations particulièrement lourdes sur Montélimar ont fait l objet de ces coordinations. Champ social et médico-social : Après avoir connu une baisse entre 2011 et 2012, les indicateurs sont à nouveau nettement à la hausse, notamment en ce qui concerne le travail lié au maintien à domicile pour quelques situations très chronophages ; ainsi que pour le travail mené avec les curateurs en forte hausse en Tiers/Environnement : L écart des chiffres ne signifient pas pour autant une hausse du nombre des coordinations. Il s agit là avant tout d un problème de saisies en Réseau Intermed Drôme Bilan d activité

13 2) les résultats Par «résultat», nous entendons, toute prise en charge, prise de relais, dossier ouvert ou réponse effective à sollicitation. Ceci inclut, notamment, rendez-vous accordé, hospitalisation, mesure d aide à domicile, ouverture de droits etc. Il s agit, certes, d une donnée très globale mais qui, en terme de ratio «coordinations/résultats», peut donner des indications précieuses d évolution dans le temps d une dynamique de réseaux de proximité ou rendre compte de la complexité des coordinations par champ ou secteur professionnel. Nombre total pour la période : 586 (+22% par rapport à 2012). Une très forte hausse de résultats. Par contre, ces chiffres favorables pointent un peu moins de 6 actes pour 1 résultat contre un peu de moins de 5 actes pour 1 résultat en Un autre indicateur de la complexification des situations. Sur ce semestre, les résultats se répartissent ainsi : Champ sanitaire 379 Champ social et médico-social 72 Environnement % 9% 79% La part des résultats enregistrés dans le champ sanitaire a nettement augmenté.

14 Champ sanitaire : 380 résultats (vs 382) Médecine de ville : 217 (vs 218) Généralistes consultations réalisées 28 Spécialistes consultations réalisées 90 Intervention IDE libérales 96 Soins de suite 3 Santé mentale : 11 (vs 3) Entrées organisées en CHS 0 Suivis CMP 11 Autres : 81 (vs 112) Pharmacies 31 Biologie 12 Ambulances 38 Secteur hospitalier : 65 (vs 41) Hospitalisations somatiques (dont 11 en urgence) 33 Retours d hospitalisation (dont 5 non préparée) 30 SPDT/SDRE 2 Urgentistes : 2 (vs 5) SAMU 1 Pompiers 1 Equipe mobile psy : 4 (vs 3) Champ social et médico-social : 72 résultats (vs 42) Accès aux droits : 17 (vs 18) Médecin traitant désigné 2 Mutuelle 1 Droits CPAM 1 ALD 4 CMU 1 Autres droits mis à jour 6 Mesures d aides exceptionnelles 2 Mesures d aides au retour à domicile : 1 (vs 0) Aide mutuelle 1 Aides à domicile : 45 Auxiliaires de vie 44 Portage de repas 1 Plans d aide : 7 (vs 4) APA 2 Aide sociale 1 MDPH 4 Mise sous tutelle : 2 (vs 1) Tiers / Environnement : 135 Résultats (vs 58) Logement : 12 (vs 3) Entrée EPAHD 8 Adaptation du logement 1 Accès logement autonome 3 Proches/associations : 123 (vs 55) Interventions d associations 23 Interventions d un tiers 100 Commentaires Champ sanitaire : Sur un ensemble assez stable, on note une hausse du nombre d hospitalisations dont 1/3 en urgence, et une hausse logique des résultats dans le champ de la psychiatrie. Champ social et médico-social : Stabilité Tiers/Environnement : La veille solidaire est une tendance qui se développe d année en année (entre voisins notamment). A noter également, des entraves : 6 refus de la personne Ainsi que 2 synthèses. Réseau Intermed Drôme Bilan d activité

15 III. INTERMED EN CHIFFRES : ZOOM SUR LES RESIDENTS DE PLUS DE 60 ANS, ETRANGERS HORS UE En 2013, Intermed a accompagné 55 étrangers hors UE de plus de 60 ans. A fin 2013, 42 d entre eux étaient encore suivis soit 73% du total des dossiers suivis. 13 dossiers ont donc été clôturés au cours de l année. A noter que la durée de prise en charge de ces 13 dossiers clôturés fut d environ 41 mois, soit près de 3 ans et 6 mois. Rappel de la durée moyenne de suivi de l ensemble des dossiers : 2 ans et 7 mois. Caractéristiques des 55 bénéficiaires 2013 : - 20 sont ouverts depuis sont ouverts depuis depuis en en en 2013 Répartition - 33 personnes sur le Valentinois (74%) - 22 personnes sur Montélimar (71%) Problématiques Somatique : 26 Poly-pathologies : 17 Vieillissement : 18 Addictions : 4 Handicap : 1 Santé mentale : 6 A fin 2013 : 32 dossiers sont actifs (soit 70% du total des actifs) 11 dossiers sont en veille (85 % du total des veilles). Statut : La plupart touchent leur retraite (52 personnes, 1 RSA et 2 NR) Réseau Intermed Drôme Bilan d activité

16 IV. LES SPECIFICITES DE LA MISSION EN 2013 (Priscille Dubourg) 1) Continuité du travail partenarial Le travail partenarial continue de se développer et de s'approfondir. 1) Citons les relations avec les mandataires judiciaires de différents organismes, particulièrement investis cette année autour de situations complexes de résidents sur Valence et Montélimar. 2) Citons également le travail qui se poursuit avec les professionnels de la santé mentale : rencontre avec les équipes des GEM (Groupe d'entraide Mutuelle) de Montélimar et Valence, du CMP et du CMP géronto-psychiatrique de Montélimar. Au-delà du champ spécifique de la santé mentale, la prise en charge en médecine générale de patients souffrant de pathologies psychiatriques reste complexe. En effet, le parcours de soins généralistes est "calibré" pour des personnes autonomes. Voir ci-dessous une vignette illustrant ce propos : Un résident, avec des troubles mentaux manifestes, devait avoir une intervention chirurgicale avec une anesthésie générale. Comme le médecin n'a pas dialogué avec lui à l'hôpital, le résident imaginait sortir dès le soir même en moto, faire ses pansements avec du papier toilette et du scotch puis enlever ses fils avec un cutter. Là encore une médiation a été indispensable, pour prévoir et surtout expliquer au résident la nécessité d'une hospitalisation complète puis d'un passage infirmier à domicile. 2) Pour une approche collective : Le partenariat avec l'association ALIF s'est poursuivi autour de temps collectifs avec également cette année un suivi individuel pour quelques situations. Les temps collectifs ont porté sur les thèmes de l'alimentation (difficulté de cuisiner quand on est seul, équilibre de l'alimentation, etc.) et des questions administratives ; questions qui restent source de beaucoup de difficultés pour les résidents : incompréhension et sentiment de ne rien pouvoir maitriser devant la complexité grandissante des démarches, colère et sentiment très fort d'injustice Ainsi ce monsieur qui a vu son allocation vieillesse suspendue pendant plusieurs mois : " j'ai toujours été tout droit, je garde tous mes papiers et maintenant ils me coupent la solde" ou cet autre résident répétant "mais j'ai jamais, jamais dépassé (le temps de séjour hors du territoire français) pourquoi ils me font ça?". Réseau Intermed Drôme Bilan d activité

17 Un travail en groupe réunissant des résidents souffrant de la même pathologie : Nous avons aussi proposé plusieurs rencontres collectives à 3 ou 4 résidents souffrant de maladie grave et chronique. Ces temps d'échanges ont été très investis par ces résidents. Il y a été question de la maladie, des hospitalisations à répétition, du sentiment de se sentir parfois traité comme un objet par des médecins. Il a été aussi question de l'isolement, du repli sur soi, du vieillissement, de ce que l'on perd ou pas. "je ne peux plus courir, mais on peut rigoler quand même encore". Les problématiques de la traduction Ce travail de traduction et d'accompagnement a notamment permis la prise en charge d'un résident par l'équipe de géronto-psychiatrie du CMP. Enfin nous évoquerons le recours à une traduction ponctuelle avec ALIF pour trois résidents parlant très peu français (anciens combattants marocains), quand les autres résidents qui les aidaient habituellement étaient absents ou lors de situations plus complexes. Il s'avère souvent difficile pour un résident à qui l'on demande de traduire des explications sur une maladie, un traitement, de s'adapter à la compréhension de son interlocuteur. Car audelà de la langue c'est la démarche d'éducation thérapeutique qui est en jeu et qui elle, ne se traduit pas facilement. Parfois aussi le résident à qui on demande de traduire est trop pris par sa propre vision de la situation pour pouvoir réellement retransmettre ce qui est dit. Comme ce résident ayant des troubles cognitifs et dont le fils souhaitait un retour au pays : le voisin, qui traduisait jusque là, n'a pas traduit mais seulement répété "de toute façon ce n'est pas le fils qui décide pour le père, alors ce n'est pas la peine de discuter de ça...". Enfin, un important travail partenarial s'est poursuivi avec les associations d'aide à domicile. Si plusieurs personnes qui bénéficiaient d'interventions à domicile sont retournées au pays ou dans leur famille du fait de l'aggravation de leur état, deux nouvelles interventions ont aussi été mises en place. 3) Les changements d'intervenants Comme évoqué en introduction, nous avons débuté une intervention en alternance entre Priscille Dubourg et une seconde infirmière, Véronique Giguet sur les résidences de la Drôme. Le premier bilan effectué sur ce mode de fonctionnement en fait ressortir la richesse quant à l'échange et l'analyse des situations rencontrées. Cela permet souvent une approche renouvelée dans le suivi des résidents. Nous restons par ailleurs l'une ou l'autre disponible par téléphone pour les professionnels. Un point d'attention pour l'avenir concerne le démarrage de nouveaux suivis, à un moment où il peut être difficile pour un résident de ne pas voir toujours la même personne. Fanny Laurent, psychologue, a cessé son intervention sur la résidence des Iris en août 2013 après un travail riche auprès des résidents et des professionnels de la santé mentale. Nous réfléchissons actuellement à la meilleure manière de poursuivre ce travail effectué pour l'essentiel en accompagnement individuel. Signalons enfin la création du poste de Responsable Insertion Sociale (RIS) au sein d Adoma. Le travail essentiel de collaboration et d'échanges déjà initié avec Maryline Macaire se poursuit dans les différentes résidences. Réseau Intermed Drôme Bilan d activité

18 4) Le relogement de résidents Un autre point concerne le relogement des résidents des Iris à Bourg-lès-Valence, après la fin des travaux de rénovation. Tous les résidents ont donc intégré des logements autonomes (studios) en septembre Nombre de résidents sont très satisfaits de cela et apprécient la tranquillité et l'autonomie. Cependant certains et particulièrement des migrants âgés pointent aussi les difficultés rencontrées. Ils se sentent confinés dans un petit espace "c'est tout petit, pour faire la cuisine c'est dans la chambre", "les lavabos sont petits, on ne peut plus laver le linge". D'autres mettent en avant l'isolement : "on n'entend pas de bruit", "on dit bonjour à personne". Cet isolement est particulièrement préjudiciable pour quelques personnes les plus en retrait, car la fonction minimale de veille des voisins est perdue. Même sans avoir développé de liens particuliers, les voisins pouvaient cependant alerter s'ils n'entendaient plus un résident, ou en avaient vu un autre très perturbé Dans ce contexte, la dimension de veille et de rupture de l'isolement est encore renforcée pour la mission santé. Pour certains migrants âgés cet isolement est très fort, car la famille est au pays, et les liens sociaux étaient surtout liés au travail. Il y avait peu d'investissement en dehors du travail y compris avec les autres résidents. Ce qui était "travail+chambre" est alors devenu à la retraite "chambre". La mission santé s'efforce alors de recréer ce lien, directement avec la personne mais aussi en sollicitant régulièrement les voisins, pour une veille, un service à rendre V. ECLAIRAGES SUR CERTAINES PROBLEMATIQUES RENCONTREES PAR LA MISSION SANTE 1) S'adapter C'est une question centrale de notre pratique auprès de personnes en précarité. Illustrons-la par une situation récente. L'état d'un monsieur diabétique, jusque là traité par des antidiabétiques oraux nécessite un passage à des injections d'insuline et une surveillance de la glycémie trois fois par jour. Nous commençons par prendre le temps d'explorer avec ce résident les bouleversements que cela va entrainer pour lui, et sa réaction face aux nouvelles contraintes. Après une longue concertation avec le résident et en ayant averti son médecin, nous convenons de limiter l'intervention à l'injection du matin. Ce résident est en effet la plupart du temps absent de son domicile et sans repères horaires. Puis nous prenons contact avec des cabinets d'infirmiers. L'un d'eux nous répond "nous on ne commence pas à marchander (sic) sur le nombre des passages, soit on fait tout ce qu'il y a écrit sur la prescription, soit ce n'est pas la peine. De toute façon on va arriver à un moment où on leur dira, il faut savoir ce que vous voulez". Cet exemple parait caractéristique à la fois d'une méconnaissance de la prise en charge d'un public précaire mais aussi d'un malentendu sur la question de l'adaptation. Ce professionnel l'entend comme une volonté du patient de dicter sa loi, de "n'en faire qu'à sa tête". Alors qu'il est ici question de prendre en compte la réalité de vie de cette personne, avec sa fragilité, ses limites. Il s'agit aussi de sortir d'une logique du "tout ou rien". Le choix n'est pas entre un suivi strict du protocole, probablement voué à l'échec dans ce cas précis, et un refus de prise en charge. Il faut envisager un schéma médical Réseau Intermed Drôme Bilan d activité

19 peut-être moins performant mais qui, prenant en compte le mode de vie de la personne, pourra s'inscrire dans la durée. Il est primordial de connaitre d'abord le mode de vie de la personne. Celle-ci est en effet très limitée dans ses capacités de verbalisation avec les professionnels. Du coup elle va être elle-même dans le tout ou rien : refuser en bloc, ou accepter sans oser dire non, pour mettre ensuite en échec. On va donc partir d'abord du concret : "et le matin vous vous levez à quelle heure, vous sortez après? et vous rentrez quand dans la chambre?" et si la personne nous répond par exemple "je rentre quand il fait nuit" sans repère plus précis, on comprend qu'un passage infirmier à 18h va pouvoir fonctionner l'hiver mais sûrement poser un problème aux beaux jours Une telle approche prend du temps et suppose surtout de ne pas «normer» la prise en charge, ce qui est un énorme défi dans le monde médical. Le sentiment que le patient abuse, qu'il n'y met pas de bonne volonté y est en effet vite évoqué. Ce sentiment peut sembler compréhensible parfois, mais il part souvent d'une intervention qui ne tient pas réellement compte des possibilités de la personne. Il faudrait aussi ajouter que tout cela traduit un ressenti subjectif de la part du soignant. La difficulté est que bien des professionnels n'ont pas conscience de la relativité de leur analyse de la situation. Un exemple serait la prise des RDV médicaux : une secrétaire va demander si la personne travaille pour fixer l'heure du RDV, mais elle n'imagine pas que la personne a toutes sortes d'autres contraintes : quelle est l'heure du dernier bus? Est-ce le temps du Ramadan? Le voisin qui doit m'accompagner pourra t-il être là? Ce qui ne veut pas dire qu'il faille tout accepter bien sûr, mais plutôt entrer dans une forme de négociation afin d'arriver à une solution correcte pour chacun. Il reste que cette adaptation mutuelle demande un effort, du recul et un questionnement sur ses propres pratiques et représentations. Pour certains professionnels déjà très sollicités, il est alors tentant de "choisir" les patients qui vont entrer dans un moule prédéfini et leur permettre de rester en terrain connu. Nous conclurons en redisant l'importance des médiations effectuées par intermed pour permettre puis faciliter dans la durée de telles prises en charge. 2) S'inscrire dans la durée Le suivi s'apparente, pour certains résidents en grande fragilité, à un long compagnonnage où l'on est présent, à côté, à écouter ce qui se vit pour la personne, à saisir les moments d'ouverture, à faire alors une proposition d'aide. Certaines personnes ont ainsi accepté par exemple l'intervention d'une aide à domicile ou d'un infirmier libéral après des années de suivi. Mais même lorsqu'il ne s'agit pas de résultats tangibles comme une orientation ou une intervention à domicile, la rupture de l'isolement est en soi essentielle. Comme nous l'avons déjà évoqué, certains résidents ont très peu, voire pas du tout de lien social. Certains n'ont pas de demande non plus. Tel ce résident âgé : "de toute façon je suis vieux, ils ont plus besoin de moi, maintenant je sers plus à rien". Ce sont des personnes qui peuvent rester invisibles, sans vagues, sans plainte. Là encore c'est la durée de l'accompagnement, le lien créé qui va permettre parfois de remettre de la vie, de l'envie, premier pas indispensable, avant de pouvoir aussi avancer dans les soins, l'accès aux droits, la reprise d'une vie sociale. Réseau Intermed Drôme Bilan d activité

20 3) Le risque de l'usure Enfin nous évoquerons le phénomène d'usure que l'on repère chez certains professionnels notamment envers les personnes souffrant d'addictions. Citons ce discours certes caricatural d'un urgentiste : "de toute façon ces gens-là je les connais, ce n'est pas la peine de les garder. On ne va pas les sauver. Il ne veut pas arrêter de boire et bien il va tomber dans les escaliers, se faire un hématome cérébral et mourir et voilà". Cela exprime bien cette lassitude devant le manque de résultats apparents surtout si l'on se place dans une logique du guérir et non du prendre soin. Il est essentiel de sortir de la vision maladie/guérison et plus largement du schéma problème/solution. Chez ces personnes, la rupture de l'isolement et la mise en place d'un accompagnement durable participent en elles-mêmes d'une démarche indispensable de restauration de leur dignité. Il faut aussi réaffirmer un enjeu essentiel : penser et agir en étant convaincus que les personnes ont des ressources que nous ne connaissons pas, que notre évaluation d'une situation peut et doit toujours évoluer, s'adapter. 4) Quand la dépendance s'installe Quand la dépendance s'installe ou s'aggrave se posent à nouveau les questions du maintien à domicile : dans certains cas des réévaluations des plans d'aide ont été faites et ont permis aux personnes de rester à domicile dans des conditions correctes. Mais l'inquiétude grandit alors souvent chez les personnes du fait en particulier de leur isolement. Nous dialoguons autour des différentes solutions possibles : la plupart des résidents font alors le choix d'un retour définitif au pays. Certains sont allés vivre chez l'un de leurs enfants résidant en France, même si cette situation est évoquée comme un pis-aller. Aucun ne fait le choix délibéré d'entrer en établissement, même si cela s'est produit pour des résidents n'ayant plus de liens familiaux. On nous demande alors parfois si cela est lié à des freins culturels. Mais ce facteur est rarement mis en avant. Les réticences les plus fortes concernent la peur de perdre sa liberté "c'est comme la prison, on ne peut pas sortir quand on veut, on ne choisit pas ce qu'on mange", "et si on est deux dans la chambre, ce n'est pas possible" ainsi que l'aspect financier. "Il ne restera plus rien pour les enfants" ou "je n'aurai plus rien pour acheter ce que je veux". Comme beaucoup de personnes âgées, les résidents ont du mal à faire ces passages définitifs. Ils continuent alors le plus longtemps possible les allers-retours au pays, souvent "trop" longtemps de notre point de vue de soignants. Comme pour toute personne âgée, la problématique devient alors de trouver l'équilibre entre sécurité et respect de la liberté de choix du résident. Des accompagnements ont pu être très positifs en ce sens quand le dialogue a pu s'établir sur cette base avec les différents professionnels (médecin traitant, hôpital, assistantes sociales, etc.). Réseau Intermed Drôme Bilan d activité

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