«Douleur provoquée par les soins : 1 ère journée du CNRD» 17 octobre 2006 ESPACE CONGRES INSTITUT PASTEUR

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2 «Douleur provoquée par les soins : 1 ère journée du CNRD» 17 octobre 2006 ESPACE CONGRES INSTITUT PASTEUR 8h00 9h00 Accueil des participants Introduction de la journée Mme Danièle Cullet, représentant le Ministre de la Santé et des Solidarités Dr Alain Serrie, président de la SFETD Dr Christine Ricard, représentante de la SFETD au Comité Scientifique du CNRD Mme Jocelyne Legall, représentante Commission infirmière SFETD Dr Daniel Annequin, président du Comité Scientifique du CNRD Modérateurs : C. RICARD/B. MARCHAND 9h20 9h35 Présentation générale du CNRD : missions, activités, site Internet Dr Ricardo Carbajal Mme Pascale Thibault - Paris (75) Epidémiologie de la douleur post-opératoire chez l adulte Pr. Dominique Fletcher - Garches (92) 9h50 EPIPPAIN, analyse épidémiologique de gestes douloureux chez le nouveau-né Dr Ricardo Carbajal - Paris (75) 10h05 10h20 Douleur provoquée chez la personne âgée : données épidémiologiques Dr Henri-Pierre Cornu Sevran (93) Questions 10h50 Pause Visite des Stands Modérateurs : D. ANNEQUIN/ S. DURAND 11h20 11h35 11h50 12h05 - MEOPA (Mélange 50/50 d oxygène et protoxyde d azote) chez la personne âgée Mme Anne Caillaud, Infirmière ressource douleur Boscamnant (17) Résistances à l utilisation du MEOPA (Mélange 50/50 d oxygène et protoxyde d azote) chez la personne âgée et en soins palliatifs Dr Pierre Basset - Chambéry (73) Stratégies thérapeutiques de la douleur liée aux soins en réanimation adulte Dr Luc Brun - Mme Nelly Marti, Infirmière Béziers (34) Anesthésie loco-régionale pour les patients artéritiques : une nouvelle qualité de vie à domicile Dr Eric Bures Mme Dominique Arnel, Infirmière - Angoulême (16) 1

3 12h20 12h30 Questions Pause déjeuner Visite des Stands Modérateurs : C. HIBON-RICARD/T. MOREAUX 14h00 14h15 14h30 14h45 15h00 15h15 CD-Rom de présentation pratique des pompes PCA Morphine chez l'enfant Mme Chantal Khan, Cadre de Santé - Poissy/Saint Germain (78) Implication médicale dans l élaboration et la mise en place d un «protocole Morphine» utilisable par les infirmières aux urgences pédiatriques Dr Yves Meymat Bordeaux (33) Comment pérenniser l utilisation des protocoles antalgiques aux urgences par les infirmières? Mme Christine Duringer, Cadre Supérieur de Santé - Nantes (44) Rôle des aides-soignantes dans l évaluation de la douleur de la personne âgée à domicile Mme Claudine Arnoult, Aide-soignante - Rugles (27) Questions Pause Visite des Stands Modérateurs : G. LEBRETON/M. BRESSAND 15h45 Soins douloureux chez les personnes âgées : comment les croire et les comprendre? Dr Jean-Marie Gomas Paris (75) 16h00 Prise en charge des douleurs provoquées lors des ponctions lombaires, osseuses et sanguines chez l adulte atteint de cancer (SOR - FNCLCC) Dr Ivan Krakowski Nancy (54) 16h15 16h30 (14) 16h45 17h00 Prise en charge des douleurs provoquées lors des ponctions lombaires, osseuses et sanguines chez l enfant atteint de cancer (SOR - FNCLCC) Dr Perrine Marec-Bérard Lyon (69) Douleurs provoquées par les soins : politique du Réseau douleur Dr Claire Delorme Mme Aline Le Chevalier, infirmière ressource douleur - Bayeux Questions Clôture de la journée 2

4 Douleur provoquée ou douleur liée aux soins? Dr Daniel Annequin Président du Comité Scientifique - CNRD Chef de projet du second programme national de lutte contre la douleur ( ) Responsable Unité «Douleur» Hôpital d enfants Armand Trousseau Paris Faut il caractériser la douleur des ponctions, des ulcérations cutanées, des actes invasifs comme étant «provoquée» ou «liée» aux soins? Ce débat sémantique pourrait paraitre superflu voire inutile. En réalité des enjeux non négligeables soustendent ce débat. En 2002, lors de la création du CNRD 1, nous avions, en choisissant le terme de «provoquée» la volonté d affirmer clairement la responsabilité des soignants (médecins, infirmières ) qui prescrivent, exécutent ces soins générateurs de douleur ; Cette situation est paradoxale à plus d un titre : alors que dans la grande majorité des cas, cette douleur pourrait être efficacement contrôlée, elle est majoritairement «oubliée» par ces mêmes soignants qui omettent de mettre en place une démarche préventive ou thérapeutique. Ces insuffisances, ces carences s expliquent par deux phénomènes interdépendants : - un niveau de connaissance très faible lié à des difficultés majeures pour identifier la douleur (que nous infligeons). La douleur provoquée par les soins a été très peu étudiée ; autant la littérature abonde d articles concernant la douleur post opératoire et la douleur chronique (cancer, lombalgie, douleurs neuropathiques ) autant les articles sur la douleur quotidienne provoquée par les escarres 2, les pansements, les actes invasifs font singulièrement défaut. - Ce manque de connaissances va alimenter les phénomènes de déni qui constituent l autre obstacle majeur au changement. Reconnaître, admettre la réalité de la douleur reste encore un exercice difficile pour beaucoup d'équipes car cette reconnaissance impliquerait des remises en cause (passées et présentes) incompatibles avec une représentation idéale de soignant «œuvrant inlassablement au soulagement de la souffrance et au combat contre la maladie». L absence d émotions (les défenses) vis-à-vis de la maladie, de la souffrance a été longtemps cultivée et valorisée, la sensiblerie n était pas de mise ; la jeune infirmière qui ne supportait pas d assister impuissante à la souffrance des patients se heurtait aux classiques réponses («c est l infirmière qui a besoin de calmants, faut changer de métier»). Rappelons 1 Merci encore au Dr François Bourdillon à Danièle Cullet et à Chantal De Singly sans qui le CNRD n aurait pas pu voir le jour. 2 La revue «objectif soins» n 145 Avril 2006 pp 24-27, consacre un article très complet sur les escarres sans qu une seule ligne soit consacrée à la prise en charge de la douleur La revue Soins n 702 (janv-fév 2006) consacre un dossier intitulé «optimiser la prise en charge des plaies à l hôpital et au domicile» sans évoquer la douleur. 3

5 que cette non reconnaissance de la douleur est encore plus facile chez l'enfant et chez la personne très âgée car leurs moye ns d'expression sont limités et leur plainte est beaucoup moins crédible. Les phénomènes de déni sont essentiels à repérer et à analyser car la qualité de la prise en charge en découle directement. Telle équipe satisfaite (malgré la médiocrité de sa prise en charge) et confortée par un déni massif, ne fera aucun effort pour modifier ses pratiques. Telle autre équipe insatisfaite sera au contraire nettement plus motivée pour chercher de nouvelles réponses antalgiques. Face à la détresse d un patient plusieurs types d arguments sont mis en avant pour éviter d'aborder une réflexion sur la douleur et sa prise en charge. Le déni peut être massif, le problème n existe pas, «Ce n est pas de la douleur, c est de la peur, de l'anxiété, de la nervosité, de l agitation». Ces qualificatifs sont les plus souvent avancés. De fait, en invoquant uniquement la peur, l argument est doublement rassurant pour les soignants : ils font l économie de leur «culpabilité» le patient est seul responsable de son comportement. Enfin rappelons que cette thématique fait partie des trois priorités nationales du second programme national de lutte contre la douleur ( ) ; la création du Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur (www.cnrd.fr) dont la mission prioritaire est la prévention et la prise en charge de la douleur provoquée par les soins, a constitué une des mesures pivot de ce programme national. Une simple fibro. Au guichet on vous regarde avec apitoiement quand vous venez pour une fibro, les secrétaires savent de quoi il retourne, derrière les portes elles ont entendu les hoquets, les cris de protestation, les crises d étouffement, de larmes ou de nerfs, les vomissements, les déglutitions syncopées, les spasmes. Dans la salle d attente, une jeune femme demande si ça fait mal.«non, ce n est pas douloureux, a-t-on coutume et l ordre de répondre parmi les infirmières, mais c est un peu désagréable.» Un peu, tu parles, c est atrocement douloureux, oui, c est insupportable, c est le cauchemar, la violence de cet examen fait immédiatement surgir la nécessité du suicide Hervé Guibert décrivait ainsi son expérience de la fibroscopie bronchique 3. Ce témoignage illustre parfaitement la somme des violences infligées aux patients : la douleur présente et massive (alors qu elle avait été annoncée absente) se superpose aux sentiments d avoir été trompé, de ne pas avoir été considéré comme un être humain, de demeurer impuissant. De manière quasi expérimentale, on réalise ainsi une spirale infernale où la détresse, la peur renforcent la perception de la douleur. Alors que la même endoscopie pratiquée sous anesthésie générale ou sous sédation profonde accompagnée d une véritable information aurait donné des résultats opposés. La mise en perspective de ces deux possibilités, souligne parfaitement l injustice fondamentale pour les patients qui bénéficieront ou non d analgésie satisfaisante selon l endroit où sera pratiqué l acte. 3 Le protocole compassionnel Hervé Guibert - Editions Gallimard

6 SOMMAIRE DES COMMUNICATIONS Page Présentation générale du CNRD : missions, activités, site Internet Docteur Ricardo Carbajal, Madame Pascale Thibault (Paris 75) 6 Epidémiologie de la douleur post-opératoire chez l adulte Professeur Dominique Fletcher Hôpital Raymond Poincaré (Garches 93) 11 Etude EPIPPAIN : analyse épidémiologique de gestes douloureux chez le nouveau-né Docteur Ricardo Carbajal Hôpital Trousseau (Paris 75) 14 Douleur provoquée chez la personne âgée : données épidémiologiques Docteur Henri-Pierre Cornu Hôpital R. Muret (Sevran 93) 27 MEOPA (mélange 50/50 oxygène-protoxyde d azote) chez la personne âgée Madame Anne Caillaud, Centre Hospitalier de Boscamnant (17) 30 Résistance à l utilisation du MEOPA (mélange 50/50 oxygène-protoxyde d azote) en gériatrie et en soins palliatifs Docteur Pierre Basset Centre hospitalier de Chambéry Hôtel Dieu (Chambéry 73) 35 Stratégies thérapeutiques de la douleur provoquée par les soins en réanimation adulte Docteur Luc Brun Centre hospitalier de Béziers (34) 38 Anesthésie loco-régionale pour les patients atteints d artérite : une nouvelle qualité de vie à domicile Docteur Eric Bures Clinique chirurgicale St JOSEPH (Angoulême 16) 51 Utilisation pratique des pompes PCA Morphine chez l enfant : supports multimédia Madame Chantal Khan Hôpital de Poissy/St Germain (Poissy 78) 68 Implication médicale dans l élaboration et la mise en place d un «protocole morphine» utilisable par les infirmière aux urgences pédiatriques Docteur Yves Meymat CHU de Bordeaux (33) 75 Comment pérenniser l utilisation des protocoles antalgiques aux urgences par les infirmières? Madame Christine Duringer CHU de Nantes (44) 83 Rôle des aides-soignantes dans l évaluation de la douleur de la personne âgée à domicile Madame Claudine Arnoult Hôpital local André Couturier (Rugles 27) 86 Soins douloureux chez les personnes âgées : comment les croire et les comprendre! Docteur Jean-Marie Gomas Hôpital Sainte Perrine (Paris 75) 93 5

7 Prise en charge des douleurs provoquées lors des ponctions lombaires, osseuses et sanguines chez l adulte atteint de cancer (SOR-FNCLCC) Docteur Ivan Krakowski Centre Alexis Vautrin (Vandoeuvre les Nancy 54) 98 Prise en charge des douleurs provoquées lors des ponctions lombaires, osseuses et sanguines chez l enfant atteint de cancer (SOR-FNCLCC) Docteur Perrine Marec-Berard Centre Léon Bernard (Lyon 69) 102 Douleur provoquée par les soins : politique du réseau Basse-Normandie 106 Docteur Claire Delorme Réseau, Mme Aline Le Chevalier réseau douleur Basse Normandie (Bayeux 14) 6

8 Présentation du Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur Ricardo Carbajal, médecin responsable Pascale Thibault, cadre supérieur de santé CNRD - Hôpital Trousseau Paris Le Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur (CNRD) a été créé par le Ministère de la famille et des personnes handicapées dans le cadre du programme national de lutte contre la douleur Il a comme objectif principal la prévention et l amélioration de la prise en charge de la douleur provoquée par les soins chez l enfant, l adulte et la personne âgée. Il s adresse aux personnels soignants médicaux et paramédicaux de tous les secteurs d activité : public, privé et libéral. La création de ce centre permet d assurer la continuité et la pérennité de l engagement contre la douleur mis en place par le Ministère de la Santé. Cet engagement se poursuit dans le 3ème plan de lutte contre la douleur , et tout particulièrement en ce qui concerne la douleur des soins des personnes les plus vulnérables : enfants, personnes handicapées, âgées, etc Les missions du CNRD : Recueillir et diffuser les informations auprès de tous les professionnels de santé grâce à l existence de la médiathèque et du site Internet dédiés spécifiquement à la prise en charge de la douleur provoquée par les soins ; Apporter une aide logistique aux professionnels de santé, notamment aux professionnels en charge de la douleur (équipes hospitalières, référents douleur et Cluds) pour la réalisation d audits clef en main, la réalisation de protocoles, etc ; Développer la recherche paramédicale sur la douleur au quotidien, telles que les méthodes complémentaires non pharmacologiques de prise en charge de la douleur grâce à l existence d un appel à projet ; 7

9 Faire connaître et valoriser les initiatives et les actions réalisées sur le thème de l amélioration de la prise en charge de la douleur et du confort du patient (prévention de la douleur liée aux soins et aux gestes techniques). Le personnel du CNRD : Docteur Ricardo Carbajal : médecin responsable Pascale Thibault : cadre supérieur de santé Patricia Cimerman : infirmière, assistante de recherche clinique ODILE PERRIN : DOCUMENTALISTE Sandra Martinez : secrétaire Le Comité scientifique : Le comité scientifique est composé de personnalités reconnues dans la prise en charge de la douleur ; il participe à l élaboration, la validation et la mise en place des missions du CNRD. Il est présidé par le Docteur Daniel Annequin et constitué de 12 personnes : 2 représentants permanents du CNRD : le Dr Carbajal et P. Thibault 1 représentant de la SFAR, Société Française d Anesthésie -Réanimation 1 représentant de la SFETD, Société Française d Etude et de Traitement de la douleur, 2 médecins, 3 infirmières, 1 kinésithérapeute, 1 psychologue. Un manipulateur en électro-radiologie doit prochainement intégrer le groupe. Un comité de suivi, piloté par le Ministère de la Santé donne un avis sur le règlement intérieur et les perspectives annuelles d activités du CNRD. Chaque année le CNRD produit un bilan d activités. 8

10 Activités actuelles : Gestion de la médiathèque : Le CNRD possède une base documentaire de près de 200 ouvrages et 25 abonnements à des revues professionnelles. Tous ces documents sont référencés. Des bibliographies thématiques peuvent être proposées en fonction des demandes. Les professionnels et étudiants sont accueillis sur place, de préférence sur rendez-vous, par un des membres de l équipe. Gestion du site Internet : Le site comprend 19 rubriques accessibles et actualisées. Ces rubriques présentent des articles originaux, des informations contrôlées, des synthèses et traductions réalisées à partir d articles issus de la littérature internationale. Tous les articles sont relus, vérifiés et actualisés par le Docteur Carbajal et au moins un membre du comité scientifique. Participation à la réalisation de supports multi-média : La conception et la réalisation de supports vidéos pour la formation des personnels de soins a abouti à la réalisation et/ou à la diffusion de documents : «Soins d abcès chez l enfant, comment les infirmières peuvent modifier les pratiques médicales», «Clips vidéo pour l amélioration de l utilisation des pompes PCA Morphine» : version destinée aux personnels et version destinée à l information de l enfant, «Anesthésie loco-régionale pour les patients atteints d artérite : une nouvelle qualité de vie à domicile». Accompagnements d étudiants pour les travaux de fin d études (thèses, mémoires, travaux de recherche) Participation à des congrès Les membres du CNRD sont amenés à participer à de nombreux congrès en qualité d orateur, d auditeur ou pour faire connaître le CNRD (congrès mondia l de l IASP, SFETD, SFAP, journées régionales de cancérologie, Congrès de pédiatrie, néonatologie, pneumologie, etc ). 9

11 Aide logistique : Actuellement, les soignants sollicitent l équipe du CNRD pour : Un questionnement ponctuel sur un problème pratique, Un éclairage sur les orientations de la politique douleur au niveau d un Clud, d une direction de soin, L aide à la mise en place des formations douleur, La réalisation d audits, d enquêtes : afin de satisfaire les besoins, l aide dans ce cadre peut se situer dès la formulation du questionnement de départ jusqu à l accompagnement dans l élaboration des résultats, en passant par la réalisation d un masque de saisie pour le traitement des données. Les contacts se font par téléphone, par mail ou sur rendez-vous. Appel à projet : Chaque année depuis 2003 le CNRD propose un appel à projet de recherche. A ce jour, 30 projets environ ont été accompagnés par le CNRD. Le détail de ces travaux et l appel à projet 2007 sont disponibles dans la rubrique du site Web intitulée «appel à projet». 10

12 Audit de la douleur postopératoire chez l adulte Dominique Fletcher 1.2, Alain Mardaye 3, C Fermanian 3, P Aegerter 3 1 Anesthésie hôpital Raymond Poincaré 104 bd Raymond Poincaré Garches 2 EMI 792 Hôpital Ambroise Paré - Boulogne, 3 URC Hôpital Ambroise Paré - Boulogne Introduction : La chirurgie est responsable d'une douleur postopératoire qui occasionne de l inconfort et participe peut être à la morbidité péri-opératoire. En France, l'analgésie postopératoire est gérée par le médecin anesthésiste réanimateur (MAR) le plus souvent. De nombreux textes légaux ont insisté sur la nécessité d une prise en charge de la douleur qu il s agisse de textes régissant l exercice professionnel (Décret N du 29 juillet 2004 relatif à l exercice de la profession d infirmier), de recommandations sur la prise en charge du patient hospitalisé (charte du malade hospitalisé N du 22 mai 1995) ou d'incitation des centres hospitaliers à développer un certain nombre d' actions pour améliorer la prise en charge de la douleur (circulaire ministérielle du 29 mai 1997). L amélioration de la prise en charge de la douleur et l évaluation de cette démarche sont donc des obligations légales puisque nous devons traiter la douleur (loi du 4/02/95) et évaluer nos pratiques (loi hospitalière du 31/07/91). Plus récemment, le programme de lutte contre la douleur 2002/2005 a proposé la création de postes d infirmières référentes douleur (circulaire DHOS/E2 n du 30 avril 2002). De plus, dans la démarche d accréditation engagée dans les établissements de santé, la prise en charge de la douleur est un point spécifiquement évalué. Pourtant, la qualité de prise en charge de la douleur postopératoire reste médiocre avec environ 50 % des patients qui décrivent une douleur intense après la chirurgie dans des enquêtes Nord Américaines ou Françaises. Les recommandations sur le traitement de la douleur postopératoire sont apparues successivement en Australie, Grande Bretagne, Etats-Unis, Allemagne et en 1998 en France grâce à la Conférence de Consensus de la Société Française d'anesthésie Réanimation (SFAR) sur la prise en charge de la douleur postopératoire. Il apparaît, dans ces différentes recommandations, la nécessité d'une auto évaluation de la douleur avec recueil écrit, l'utilisation de morphiniques adaptée aux besoins des patients au mieux par analgésie auto contrôlée (AAC), l'utilisation d'analgésiques non morphiniques en association dans le cadre d'une analgésie balancée et l'utilisation des techniques de loco-régionales dans des indications spécifiques. Ces recommandations proposent une organisation basée soit sur le modèle Nord Américain de l Acute Pain Service soit sur le modèle Européen de l infirmière référente comme dans les recommandations de la SFAR. Les Acute Pain Service Nord Américains ou Européens en place depuis la fin des années 80 ont 11

13 montré dans certaines enquêtes une efficacité sur la qualité de la prise en charge, mais la démarche d auto évaluation et d assurance qualité est rarement implantée dans ces structures ce qui rend difficile l appréciation précise du fonctionnement et du service rendu au patient. L'opinion de la population française sur l analgésie postopératoire a changé. Il est apparu, dans une enquête téléphonique Française réalisée à 6 ans d intervalle, que la prise en considération de l analgésie postopératoire était plus importante, la crainte des morphiniques avait reculé et que la population était surtout informée par les médias. La première enquête d ambition nationale sur la pratique de l analgésie postopératoire en France date de Il s agissait de colliger les déclarations de 239 médecins anesthésistes réanimateurs (MAR) lors du congrès de la SFAR. Cette enquête retrouvait un niveau acceptable des pratiques, mais les données obtenues à partir des déclarations des MAR semblaient peu fiables et non confirmées par une évaluation des patients. Il n'existe qu une seule enquête française de grande envergure concernant l'analgésie postopératoire analysée à partir des données obtenues sur le patient. Elle date de 1994 et a été réalisée par un audit externe de 96 services de chirurgie situés dans les hôpitaux de l'assistance Publique-Hôpitaux de Paris. Cette enquête a montré que 46 % des patients décrivaient des douleurs sévères 24 heures après la chirurgie, que les techniques les plus efficaces (AAC, locorégionale), étaient rarement utilisées et que les analgésiques étaient prescrits selon des modalités peu conformes aux recommandations. Quelques équipes ont publié des enquêtes nationales en Italie, Allemagne, Danemark, Etas-Unis, Grande Bretagne ou une Enquête Européenne. Les résultats de ces enquêtes par déclaration sur questionnaires restent peu fiables. Elles montrent globalement que l'analgésie postopératoire est encore souvent insuffisamment prise en compte et traitée. Par ailleurs, une évaluation allemande récente des structures qualifiées d'acute Pain Service a donné des résultats troublants avec très peu d'auto-évaluation et un décalage entre le niveau allégué de sophistication dans les techniques d'analgésie postopératoire et la pratique imparfaite de la simple évaluation de la douleur postopératoire. Une enquête monocentrique Française réalisée à l'hôpital Ambroise Paré par une équipe ayant un investissement ancien et marqué dans la prise en charge de la douleur postopératoire montre un résultat décevant avec une qualité d'analgésie insuffisante, une information du patient peu efficace et une qualité d'évaluation mal établie. L'introduction d un processus d'assurance qualité a néanmoins permis une amélioration significative de certains paramètres. Cette auto évaluation et ce processus continu de correction semblent de nature à améliorer les résultats selon d'autres travaux. 12

14 Résultats de l audit national douleur postopératoire chez l adulte : L'enquête nationale que nous venons de finir grâce au soutien de la DHOS, de la Fondation CNP Assurances et de la SFAR avait pour objectifs : L'évaluation des pratiques de l'analgésie postopératoires dans un échantillon important de patients hospitalisés à 24 heures d une chirurgie dans des établissements publics et privés, avec des données quantitatives (évaluation des dossiers, évaluation du patient) et qualitatives grâce à un questionnaire général validé lors de la visite des établissements audités. Cette enquête a inclus 1900 patients sur 2 ans dans 76 établissements répartis en cinq groupes (CHU, CHG > et < 5000 interventions par an ; structure libérale > et < à 5000 interventions par an). Sur une analyse intermédiaire partielle (n=500, 10 items ; septembre 2005), on retrouvait : Une EVA au repos en moyenne à 2.8±2, au mouvement 5.2±2.5, EVA maximale 6.8±2.3. L information douleur est inexistante pour le patient dans 34 % des cas. Le délai d obtention d un antalgique est inférieur à 5 min dans 64 % des cas ; les traitements antalgiques sont responsables d effets secondaires dans 27 % des cas ; On retrouve un recueil écrit douleur en SSPI dans 61 % des cas, un recueil écrit d au moins un score douleur en chirurgie sur 24 heures dans 92 % des cas ; un traitement morphinique est prescrit dans 78 % des cas ; une analgésie spinale dans 1.2 % des cas ; un bloc périphérique dans 3.9 % des cas. Conclusion : Un audit national sur la douleur postopératoire chez l adulte donne des résultats préliminaires intéressants qui permettront d orienter les responsables politiques et les sociétés savantes pour réactualiser leurs recommandations et mieux cibler les efforts de formation et les plans d action. RÉFÉRENCES 1. Poisson-Salomon, AS, Brasseur L, Lory C, Chauvin M and Durieux P. [Audit of the management of postoperative pain]. Presse Med 1996; 25: Galinski, M, Fletcher D, Gaude V, Guirimand F and Chauvin M. [Periodic evaluation of practices in postoperative pain management]. Ann Fr Anesth Reanim 2000; 19: Ready, LB, Oden R, Chadwick HS, Benedetti C, Rooke GA, Caplan R and Wild LM. Development of an anesthesiology-based postoperative pain management service. Anesthesiology 1988; 68: Rawal, N and Berggren L. Organization of acute pain services: a low-cost model. Pain 1994; 57: Miaskowski, C, Crews J, Ready LB, Paul SM and Ginsberg B. Anesthesia-based pain services improve the quality of postoperative pain management. Pain 1999; 80: Rawal, N and Allvin R. Acute pain services in Europe: a 17-nation survey of 105 hospitals. The EuroPain Acute Pain Working Party. Eur J Anaesthesiol 1998; 15:

15 7. Larue, F, Fontaine A and Brasseur L. Evolution of the French public's knowledge and attitudes regarding postoperative pain, cancer pain, and their treatments: two national surveys over a six-year period. Anesth Analg 1999; 89: Brasseur, L, Larue F and Charpak Y. [Postoperative analgesia in France. A study of the prescribing doctor's approach]. Presse Med 1992; 21:

16 Premiers résultats de l étude EPIPPAIN : analyse épidémiologique de gestes inconfortables ou douloureux pratiqués en réanimation chez le nouveau-né Ricardo Carbajal, André Rousset, Claude Danan, Sarah Coquery, Paul Nolent, Sarah Ducrocq, Carole Saizou, Alexandre Lapillone, Michèle Granier, Philippe Durand, Richard Lenclen, Anne Coursol, Philippe Hubert, Laure de Saint Blanquat, Patricia Cimerman, Daniel Annequin pour le Groupe Epippain Ile De France 1. 1 Les coordonnées des participants à l étude Epippain figurent à la fin de l article Introduction : Il a fallu longtemps à la communauté médicale pour prendre conscience de la capacité du nouveau-né à ressentir la douleur. Durant les 15 derniè res années, il y a eu une augmentation significative de nos connaissances sur la douleur du nouveau-né et de vastes terrains de recherche ont été traités dans la littérature médicale, infirmière, psychologique, neuroscientifique, sociale, bioéthique, et philosophique. Malgré ces avancées, un nombre considérable de problèmes persistent et un travail important est encore nécessaire pour changer les mentalités et pour trouver des moyens analgésiques adaptés à toutes les situations cliniques en néonatologie. Les nouveau-nés subissent habituellement des gestes douloureux, même après un accouchement normal. Pour des raisons évidentes ces gestes sont plus fréquents chez des nouveau-nés admis dans des unités de réanimation néonatale. Les nouveau-nés en bonne santé subissent un certain nombre de gestes douloureux inévitables. Parmi ces gestes, on compte les injections de vitamine K et des prises de sang, parfois répétées, pour des tests diagnostiques et des dépistages systématiques. Pour les nouveau-nés malades, bien que les chiffres de l incidence réelle ne soient pas clairement définis, quelques études ont montré une haute incidence des gestes douloureux pendant leurs séjours dans les unités de réanimation néonatale, tout particulièrement pour les nouveau-nés prématurés ; ces gestes ont lieu surtout pendant la première semaine de vie[1-3]. Quelques études épidémiologiques sur la douleur des gestes ont été publiées dans quelques pays. En France ce type d étude n a pas encore été rapporté. On trouve dans la littérature, une enquête publiée en 2000 et réalisée auprès de services de réanimation néonatale de niveau II et III destinée à identifier les facteurs liés aux variations des traitements dans les différentes unités françaises[4]. Un questionnaire fut adressé aux 143 unités concernées et le taux de réponse fut de 81%. Trente-cinq (30%) unités signalaient qu ils n utilisaient pas d échelle d évaluation de la douleur ; dans 40% de ces unités la raison invoquée a été le manque de connaissance de ces échelles. Parmi les unités qui évaluaient la douleur, 78% utilisaient des échelles validées de la douleur aiguë et 73% des échelles validées de la douleur prolongée. Des protocoles écrits existaient dans 65% d unités pour la prise en charge de la douleur aiguë et dans 36% d unités pour la douleur prolongée. Une grande variation entre les unités fut trouvée pour la prise en 15

17 charge de 5 situations cliniques. Il n existe pas d épidémiologie plus précise de la douleur des gestes dans les unités de réanimation néonatale en France. Aucune étude prospective d utilisation réelle de moyens analgésiques n a été publiée. Maintenant qu il est universellement admis que les nouveau-nés peuvent ressentir et réagir à la douleur, il est urgent de rétrécir le fossé existant entre l état actuel des connaissances et les pratiques courantes dans les unités de néonatologie et de réanimation néonatale concernant la prévention et le traitement de la douleur du nouveau-né. Un élément indispensable à l amélioration des pratiques est la connaissance précise du problème. C est pourquoi l étude épidémiologique de la douleur du nouveau-né est une étape indispensable si l on veut assurer un progrès solide dans ce domaine. But de l étude : Le but de l étude Epippain a été double. D une part, décrire l incidence des gestes douloureux ou inconfortables chez le nouveau-né pris en charge dans les unités de réanimation néonatale et de réanimation pédiatrique ainsi que lors du transport par le SAMU de la région Ile de France ; et d autre part, connaître l avis du personnel médical et paramédical travaillant dans ces unités sur la douleur du nouveau-né et les moyens utilisés pour le soulagement de celle -ci. Cette communication présente les premiers résultats concernant l incidence des gestes douloureux ou inconfortables pratiqués chez le nouveau-né en réanimation. Matériels et méthodes : Toutes les unités de réanimation néonatale et de réanimation pédiatrique de la Région Ile de France ont été invitées à participer. Ont été inclus dans l étude tous les enfants admis dans chaque unité des secteurs de réanimation et de soins intensifs pendant deux mois. Les enfants inclus ont été suivis dès leur admission jusqu à leur sortie de l unité de réanimation avec un maximum de 14 jours d inclusion pour ceux qui étaient encore hospitalisés au 14 ème jour. Pour chaque enfant admis, un cahier de suivi a été établi comportant tous les gestes douloureux ou inconfortables qui lui ont été pratiqués ainsi que les traitements administrés, le mode de respiration, le traitement analgésique ou sédatif de fond, le nombre de tentatives pour effectuer le geste et la présence éventuelle de parents lors de la réalisation du geste. Le contrôle de qualité et l exhaustivité du recueil des données ont été effectués dans chaque centre par un coordonnateur médical et un coordonnateur infirmier. Par ailleurs, une assistante de recherche clinique est passée 2 fois par semaine dans chaque centre pour vérifier les inclusions et le remplissage des cahiers d observation. Les données ont été entrées en double saisie avec un masque créé avec le logiciel Epidata puis l analyse statistique a été effectuée avec le logiciel SPSS 14. Le projet a été soumis au CCPPRB de Saint-Antoine. Celui-ci a signalé que cette étude n entrait pas dans le cadre de la Loi Huriet, puisqu elle concerne 16

18 uniquement l observation des pratiques sans aucune modification de la prise en charge des enfants. Une déclaration a été faite également à la CNIL. Résultats : L étude a été réalisée entre septembre 2005 et janvier 2006 dans 13 centres. Au total, 431 nouveau-nés ont été inclus dans l étude. Le tableau 1 montre la répartition des enfants par centre. La population comportait 237 (55%) garçons. Deux cent trente neuf (55,5%) enfants étaient nés dans les centres où l étude a été réalisée. Tableau 1. Distribution des enfants par centre participant N % Bicêtre Clamart Créteil Evry Montreuil Poissy Pontoise Cochin- Paris Necker-Paris Robert Debré- Paris St Vincent de Paul (réa néonatale) St Vincent de Paul ( réa chirurgicale) Trousseau-Paris Total Le tableau 2 montre les caractéristiques démographiques des enfants inclus. La médiane (interquartile) d âge au moment de l inclusion dans l étude a été de 2,6 (0,5-27,9) heures. Trois cent trois enfants ont été ventilés. Trente enfants ont subi une intervention chirurgicale pendant leur période d inclusion dans l étude. Cent vingt-six enfants étaient encore hospitalisés au 14 ème jour de suivi ; 27 enfants sont décédés pendant la période de suivi. La médiane (interquartile) de jours de participation dans l étude a été de 8 (2-14) jours. 17

19 Tableau 2. Age gestationnel, poids de naissance, score Apgar à 1 et 5 minutes et score CRIB des 431 inclus dans l étude Epippain Ile de France Age gestationnel (semaines d'aménorrhée ) Poids de naissance (grammes) Apgar à 1minute Apgar à 5 minutes score CRIB N Valide Manquante Moyenne 33, ,96 8,80 2,20 Médiane 32, ,00 10,00 1,00 Ecart-type 4, ,92 1,76 3,00 Minimum 24, Maximum 42, Interquartile 25 29, , Gestes : Basés sur le caractère invasif du geste ou sur l expérience et cotation des soignants, les gestes pratiqués chez les 431 nouveau-nés ont été classés en deux groupes : douloureux (30 161) et inconfortables (30 814). Ces gestes sont présentés sur les tableaux 3 et 4. La médiane, interquartile et les extrêmes du nombre de gestes douloureux et inconfortables sont montrés sur la figure 1. 18

20 Tableau 3. Gestes DOULOUREUX ou invasifs N % aspiration trachéale ,2 ponction talon ,8 retrait autres adhésifs ,8 sonde gastrique pose ,4 ponction veineuse prise de sang 758 2,5 ponction artérielle prise de sang 756 2,5 voie veineuse périphérique pose 574 1,9 kinésithérapie respiratoire 551 1,8 retrait voie d'abord 491 1,6 soins de plaie 368 1,2 extubation 281,9 cathéter veineux central voie percutanée 240,8 ponction doigt 239,8 cathéter veineux ombilical pose 208,7 expression globe vésical 195,6 intubation trachéale 104,3 kinésithérapie mobilisations 75,2 injection sous cutanée 69,2 réfection pansement 56,2 cathéter artériel périphérique pose 47,2 cathéter artériel ombilical pose 38,1 ponction lombaire 38,1 sondage vésical 36,1 stimulation corporelle pour bradycardie 29,1 retrait collecteur urine 23,1 drain pleural retrait 22,1 exsufflation 18,1 drain pleural pose 16,1 injection IM 14,0 examen ophtalmo 12,0 réfection pansement KTC 12,0 canulation, décanulation AREC 10,0 ablation de sutures 9,0 mobilisation KTC KTVO 9,0 ponction péritonéale 8,0 pose sonde duodénale 7,0 ablation sonde U 7,0 mobilisation drain thoracique 5,0 ponction vésicale 3,0 biopsie cutanée 2,0 fibro ORL 2,0 ponction pleurale 2,0 LBA (lavage broncho alvéolaire) 1,0 Total ,0 19

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