PATHOLOGIE TUMORALE DU SYSTÈME LYMPHOIDE : LES LYMPHOMES

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1 PATHOLOGIE TUMORALE DU SYSTÈME LYMPHOIDE : LES LYMPHOMES I - Généralités 1 - Les grands compartiments du système lymphoïde - Ganglions, rate - Thymus - moelle osseuse - Muqueuses respiratoires et digestives... La pathologie tumorale du tissu lymphoïde est une «pathologie de système» L'atteinte des ganglions lymphatiques est au premier plan. 2 - point d'appel : adénopathies++ En cas d'adénopathies superficielles : - Cytoponction ganglionnaire : facile, permet d'éliminer une infection devant du pus franc et permet la bactério. Si présence de cellules malignes oriente vers un carcinome ou un lymphome. -Dans ce cas ou si non contributive : biopsie exérèse chirurgicale++++ En cas d'adénopathies profondes : Biopsies sous scanner En cas de masse médiastinale : biopsie sous scanner ou par médiastinoscopie En cas de splénomégalie hétérogène isolée : splenectomie! - Traitement du prélèvement :. empreintes, appositions. fixation de bonne qualité. techniques spéciales : immunophénotype, génétique II La maladie de Hodgkin Pendant de nombreuses années la classification de Lukes qui distingue 4 types de maladie de Hodgkin a été appliquée (Rye 1966). Les données de la clinique, de l immunohistochimie et de la biologie moléculaire ont conduit à une modification de ce concept. La nouvelle classification de l OMS (2000) propose 2 groupes de lésions : la maladie de Hodgkin classique et la maladie de Hodgkin à prédominance lymphocytaire. 1 - La maladie de Hodgkin classique - Fréquence répartition : Incidence : 2 à 3/ Deux pics : 3 e 5 e décades - Contexte clinique et biologique a) Circonstances de découverte b) Aspects macroscopiques - Adénomégalies isolées : (80 % des cas) cervicales +++ axillaires ou inguinales - Splénomégalie : (25 % des cas) c) Aspects microscopiques : la biopsie ganglionnaire : c1 - Les lésions élémentaires : - La cellule tumorale :. La cellule de Reed-Sternberg : 1

2 . Cellules apparentées : cellule de Hodgkin, cellule lacunaire.... Phénotype : CD45-, CD20-, CD3-. Nature : encore discutée - La réaction tissulaire : «granulome Hodgkinien». Lymphocytose T (CD4+). Histiocytaire : cellules épithélioïdes. Polynucléaires, neutrophiles et éosinophiles. Activation fibroblastique c2 - Regroupement des lésions (voir fiche annexe 1 et 2) - Classification morphologique de Lukes (Rye 1966) - Classification de l OMS (2000) Forme scléro nodulaire (type 2) 30 à 60 % Adolescents et adultes jeunes Prédominance féminine Localisations médiastinales, sus claviculaires Cellules lacunaires et fibrose Forme à cellularité mixte (type 3) 30 à 50 % Virus EBV Nombreuses cellules réactionnelles Evolution possible vers la déplétion lymphoïde Forme riche en lymphocytes Rare Forme débutante de la maladie de Hodgkin à cellularité mixte Forme avec déplétion lymphocytaire (type 4) Riche en cellules tumorales Agressif d) Évolution : - Loco-régionale : extension ganglionnaire, périganglionnaire - À distance : - autres groupes de ganglions - Moelle osseuse : 5 % des cas - Rate : 40 % des cas, sans splénomégalie - Autres viscères : TD, foie, poumon Ces localisations à distance sont souvent révélées par le bilan d extension ou apparaissent au cours des rechutes, elles sont rarement révélatrices. e) Bilan d'extension : -PBO - scanner avec et sans injection - TEP scan bilan biologique à la recherche de signes péjoratifs : anémie, Le stade clinique représente l élément majeur du pronostic (Symposium de Ann Arbor 1970, UICC 1975) (voir fiche annexe 3) Pour le médiastin: rapport Tumeur/médiastin > La maladie de Hodgkin à prédominance lymphocytaire ou paragranulome de Poppema Lymphome B de bas grade de malignité 2

3 Tumeur localisée, d évolution très lente Cellules ressemblant à des cellules de RS : cellules lympho-histiocytaires, Phénotype différent, EBV négatives En fait devrait être «sortie» de la classification de la maladie de Hodgkin. III - Les lymphomes malins non hodgkiniens 1 Définitions : - Proliférations incontrôlées de cellules lymphoïdes B ou T, bloquées à un stade de différenciation donné. - Famille de tumeurs hétérogène, d'agressivité variable. - Modèles d'étude pour la cancérogenèse et les stratégies thérapeutiques 2 - Circonstances de découverte : - Tout âge : adulte âgé. Fréquence en augmentation (5 % environ par an) 3 - Aspects macroscopiques : - Adénopathie isolée, superficielle ou profonde - Masse profonde : rétro péritoine, médiastin 4 - Données de la biopsie ganglionnaire 4-1- Les lésions élémentaires : - Cellules tumorales, de morphologie identique ou très proche des différents stades de la différenciation lymphoïde. Pour les lymphomes B, le modèle de description est le follicule lymphoïde ganglionnaire. - Apparition de cellules nouvelles, «atypiques» :. grandes cellules, «à noyaux multilobés» 4-2- Apport des techniques complémentaires - Immunophénotype (C D - clusters of differenciation) - Cytogénétique : anomalies chromosomiques réarrangements géniques - Expression anormale d'oncogènes - Recherche de matériel viral : EBV Regroupements lésionnels : Classification de la Working Formulation (1982) : abandonnée Classification de KIEL réactualisée 1992 Classification de la REAL (1994) : cf annexe 4 Classification de l OMS : cf annexe 5 - Les clés de la lecture : Taille des cellules : -Notion de «grandes cellules» : immunoblastes, centroblastes, lymphoblastes... -Notion de «petites cellules» Caractère monotone ou bigarrée de la prolifération Architecture de la tumeur - Folliculaire ou diffuse Phénotype : B ou T - Pour la pratique : Prédominance des lymphomes B (France 85 %) : folliculaire et B à grandes cellules Caractère défavorable du phénotype T Agressivité des formes «à grandes cellules» (Lymphomes anaplasiques) Relativiser la notion de «faible malignité» 5 - Diagnostic différentiel 3

4 5-1- Autres lymphomes : maladie de Hodgkin 5-2- Adénites «immuno-réactives» Virales : E B V, H I V Évolution - Bilan d'extension :. Loco-régionale : taille de la masse initiale. À distance Voir annexe n 3 Conférence de ANN ARBOR Phénomènes leucémiques - pronostic : IPI : index pronostic international (B grandes cellules) et FLIPI (folliculaire) voir annexe Quelques formes particulières G1 - Lymphomes des muqueuses (du MALT) : tube digestif... G2 - Lymphomes cutanés G3 - Formes de l'enfant G4 - Formes liées au terrain : immunodépression, HIV ANNEXE 1 MALADIE DE HODGKIN : CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE DE RYE Type 1 (H1) : Prédominance lympho-histiocytaire : 5 % des cas Forme diffuse Forme nodulaire Type 2 (H2) : Sclérosant nodulaire : 60 % des cas Type 3 (H3) : Cellularité mixte : 30 % des cas Type 4 (H4) : Déplétion lymphoïde : 5 % des cas Forme fibrosante diffuse (H4 F) «Sarcome» Hodgkinien (H4 S) ANNEXE 2 CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE DE L OMS MALADIE DE HODGKIN À PRÉDOMINANCE LYMPHOCYTAIRE, NODULAIRE (PARAGRANULOME DE POPPEMA) MALADIE DE HODGKIN CLASSIQUE : - Maladie de Hodgkin sclérosante nodulaire - Maladie de Hodgkin classique riche en lymphocytes - Maladie de Hodgkin à cellularité mixte - Maladie de Hodgkin en déplétion lymphocytaire Les formes les plus fréquentes sont en caractères gras. 4

5 ANNEXE 3 STADES ANATOMO-CLINIQUES DES LYMPHOMES MALINS HODGKINIENS ET NON HODGKINIENS Conférence de ANN ARBOR (1970) Stade I - Une seule aire ganglionnaire (I) - Une seule localisation extra-ganglionnaire (IE) Stade II - Deux aires ganglionnaires du même côté du diaphragme (II) - Si atteinte extra-ganglionnaire de contiguïté = (IIE) Stade III - Localisations ganglionnaires de part et d'autre du diaphragme (III) - Si atteinte extra-ganglionnaire localisée = (IIIE) - Si atteinte splénique = (IIIS) - Si atteinte extra ganglionnaire localisée et splénique = (IIISE) Stade IV - Dissémination ganglionnaire - Atteinte diffuse d'une ou plusieurs structures non ganglionnaires avec ou sans atteinte ganglionnaire A : absence des signes cliniques suivants: amaigrissement> 10% au cours des derniers 6 mois, sueurs, fièvre, prurit B : présenced'au moins un des signes cliniques suivants: amaigrissement> 10% au cours des derniers 6 mois, sueurs, fièvre, prurit a : absence des signes biologiques suivants anémie, lymphopénie, hypoalbuminémie b : présence d'au moins 2 des signes biologiques suivants anémie, lymphopénie, hypoalbuminémie, VS augmentée ANNEXE 4 Index pronostic internationnal : Un point par facteur de risque: Âge > 60 ans Stage III ou IV LDH élevée ECOG à 2, 3 ou 4 Plus d'un site extraganglionnaire La somme des points est corrélée avec des groupes à risque : Bas risque: 0-1 point : survie à 5 ans : 73% Risque intermédiaire bas (2 points) : survie à 5 ans : 51% Risque intermédiaire haut : (3 points) : survie à 5 ans : 43% Haut risque (4-5) points : survie à 5 ans : 26% Pour les lymphomes folliculaire: FLIPI Âge > 60 ans Stage III ou IV Plus de 4 groupes ganglionnaires atteints Hémoglobine < 12 g/dl LDH élevée Bas risque (0-1 points): survie à 5 et 10 ans: 91% et 71% Risque intermédiaire (2 points): survie à 5 et 10 ans:78% et 51% Risque élevé (3-5) points: survie à 5 et 10 ans: 53% et 36% 5

6 Annexe 5 : Classification OMS des néoplasies des tissus hématopoïétiques et lymphoïdes NÉOPLASIES B Précurseurs B : Leucémie aiguë / lymphome lymphoblastique B Cellules B matures : Leucémie lymphoïde chronique B / lymphome à petits lymphocytes Leucémie pro lymphocytaire B Lymphome lymphoplasmocytique Lymphome splénique B des zones marginales Leucémie à tricholeucocytes Lymphome extra ganglionnaire B des zones marginales des tissus lymphoïdes annexés aux muqueuses (MALT) Lymphome B ganglionnaire des zones marginales (± monocytoïde) Lymphome B du manteau Lymphome folliculaire Lymphome diffus à grandes cellules B Lymphome de Burkitt Plasmocytome Myélome plasmocytaire NÉOPLASIES T Précurseurs T : Leucémie aiguë / Lymphome lymphoblastique T Cellules T matures / NK Leucémie T pro lymphocytaire Leucémie à grands lymphocytes granuleux Syndrome de Sézary Leucémie à cellules NK Lymphome T / NK extra ganglionnaire, nasal et type nasal Mycosis fongoïde Lymphomes cutanées primitifs à grandes cellules anaplasiques Lymphomes T sous cutanés de type panniculite Lymphome T intestinal, type entéropathique Lymphome T γ/δ hépatosplénique Lymphome T angio immunoblastique Lymphome T périphérique sans autre précision Lymphome T à grandes cellules anaplasiques type systémique primitif Lymphome / leucémie T de l adulte (HTLV1+) MALADIE (LYMPHOME) DE HODGKIN Maladie de Hodgkin à prédominance lymphocytaire, nodulaire Maladie de Hodgkin classique Maladie de Hodgkin sclérosante nodulaire Maladie de Hodgkin classique riche en lymphocytes Maladie de Hodgkin à cellularité mixte Maladie de Hodgkin en déplétion lymphocytaire Les lymphomes les plus fréquents sont présentés en caractères gras. D importantes variations d incidence peuvent exister d une partie du monde à l autre. Les lymphomes rares en Europe et aux États-Unis peuvent être plus fréquents par exemple en Asie. 6

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