Gestion péri-opératoire des traitements chroniques et dispositifs médicaux.

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Angèle Goulet
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1 Gestion péri-opératoire des traitements chroniques et dispositifs médicaux. (Recommandations formalisées d expert. SFAR 2009). 1) Pathologie cardiovasculaire : - Bétabloquants :. Si voie PO CI en post-opératoire, envisager la voie IV. - Inhibiteurs calciques :. éviter la bupivacaine si traitement par vérapamil ou diltiazem.. pas le matin du bloc. - Diurétiques :. contrôle kaliémie pré-opératoire. - Activateurs des canaux potassiques (nicorandil) : - IEC/Sartans :. Délai de 12 h si à but anti-hta.. maintien si traitement de l insuffisance cardiaque.. maintien.maintien. - Dérivés nitrés : - Statines : - Antiarythmiques :. classe 1 (a : quinidine, b : lidocaine, c : flécaine) : - interrompre 24h si prévention primaire de la FA. - surveillance clinique, ECG et biologique/24h. classe 3 (amoiodarone, sotalol) : maintien, si PO impossible pour le sotalol, penser à l esmolol 500µg/Kg/min ou aténolol 5 à 10mg/j par voie IV sous surveillance ECG en continue.

contrôle kaliémie pré-opératoire. - Activateurs des canaux potassiques (nicorandil) : - IEC/Sartans :. Délai de 12 h si à but anti-hta.. maintien si traitement de l insuffisance cardiaque.. maintien.maintien. - Dérivés nitrés : - Statines : - Antiarythmiques :.

2 - Les stimulateurs cardiaques :. caractéristiques du stimulateurs à répertorier sur la feuille d anesthésie.. ECG, RT et kaliémie pré-opératoire.. aimant pour DCI ( attention l inhibition de la fonction anti-arythmique peut être permanente : penser à le reprogrammer en post-opératoire).. mesures préventives.. avis cardio si : signes fonctionnels ; contrôle < 1an pour les stimulateurs ou <3 mois pour les DCI, modification du programme si haut risque d interférences électromagnétiques. 2) Douleur chronique, toxicomanie : - Opioides :. maintien ou dose équi-analgésie d un autre opioide en pré-opératoire.. post-op : PO ou IV (dose continu=dose habituelle et bolus=analgésie chirurgicale). CI aux opioides antagonistes - AINS et coxibs :. maintien des AINS non sélectifs (attention à l hypovolémie péri-op) sauf si chirurgie hémorragique (PTH, PTG). stop 7jours avant si 1/2vie longue (oxicams, naproxène) et 24H si 1/2vie courte (ibuprofène, kétoprofène, flurbiprofène). coxibs : maintien..maintien. - Antiépileptiques (à but antalgique) : Post-op : PO ou IV pour clonazepam, si PO impossible discuter substitution par la kétamine. - Antidépresseurs (à but antalgique) : - Benzodiazépines (à but antalgiques) : - Cathéters intrathécaux et périmédullaires (opioides, baclofène) :. Attention au syndrome de sevrage. sevrage.. Rq : compte tenu du risque d effets indésirables possibles avec le baclofène (curares, retard de réveil, hypotension artérielle), de récidives des troubles neurologiques à l arrêt du traitement il faut prendre contact avec un médecin référent pour mise au point d une stratégie.

. avis cardio si : signes fonctionnels ; contrôle < 1an pour les stimulateurs ou <3 mois pour les DCI, modification du programme si haut risque d interférences électromagnétiques.

3 . Stratégie anesthésique : augmenter les morphiniques, kétamine. - Stimulateurs médullaires :. Mêmes intéractions que les pace-makers.. anesthésie et analgésie périmédullaires déconseillées.. maintien pré-op. - Produits de substitution de l héroine et des opiacés :. si PO impossible : voie SC ou IV.. ALR +++. consultation spécialisée.. analgésie balancée.. Augmentation de la dose de morphine.. Intérêt de la kétamine.. Préférer la morphine par voie PO.. CI les agonistes/antagonistes. - Toxicomanie active :. Cannabis : sevrage peu probable, activité sympathique (attention avec la kétamine, l atropine, l éphédrine, l adrénaline, le pancuronium), majoration du laryngospasme et du bronchospasme. Arrêt 6-12h avant une chirurgie réglée.. Héroine : sevrage apparaissant 4-6h après la dernière prise (excitation SNA). Dépendance et tolérance croisée pour les opiacés. CI des agonistes/antagonistes. Rq : une hypota per-op peu traduire un syndrome de sevrage. Il faut réaliser un contrat de soins avec une équipe spécialisée, substitution par de la morphine PO et des BZD, morphine toutes les 4 à 6 h en post-op,. ALR +++. Augmenter les hypnotiques et les morphiniques si AG. Analgésie balancée.. Cocaine : Bétabloquants CI. Si manifestations cardio-vasculaire : BZD, Ca-, nitrés (attention à l éphédrine), arrêt de plus de 7j avant chirurgie, éviter étomidate et kétamine. Doser les plaquettes en pré-op car thrombopathie fréquente.. Pas de sevrage. - Autres excitants du SNC, drogues de synthèse :. Intoxication= activation sympathique pendant 12h.. Si antécédents d hyperthermie à l ectasy : eviter la célocurine et les halogénés.. BES pré-op : risque hyponatrémie.. BZD : maintien. - Médicaments détournés :

. Augmentation de la dose de morphine.. Intérêt de la kétamine.. Préférer la morphine par voie PO.. CI les agonistes/antagonistes. - Toxicomanie active :.

4 3) Anti-infectieux, immunosuppresseurs :. Maintien - Antituberculeux :. Si jeûne post-opératoire: relais IV par isoniazide, éthambutol et rifampicine. Avis pluri-disciplinaire recommandé.. Evaluation de la fonction rénale et hépatique, ainsi que de l absence de thrombopénie.. Maintien - Antirétroviraux :. Si jeûne post-opéraoire: arrêt maximum 48h. En cas d arrêt de traitement, tous les médicaments antirétroviraux doivent être interrompus et repris simultanément. Tout arrêt de traitement doit faire l objet d un avis spécialisé. - Inhibiteurs de calcineurine : Ciclosporine A (Néoral ), Tacrolimus (Prograf ). Ne pas donner la ciclosporine le matin de l intervention en cas d anesthésie générale.. Le tacrolimus peut être poursuivi par voie sublinguale.. La reprise précoce du traitement est nécessaire (par voie orale ou intraveineuse si jeûne > 24 à 48h). Surveiller les taux plasmatiques et la fonction rénale en concertation avec le spécialiste en charge. - Thalidomide : (Thalidomide Laphal ). Recherche de neuropathies et de maladies thromboemboliques veineuses. - Azathioprine (Imurel ). Avis spécilisé si arrêt prolongé. Relais IV possible.. Evaluation de la fonction rénale. - Mycophénolate mofétil : (Cellcept ). Avis spécilisé si arrêt prolongé. Relais IV possible. - Cyclophosphamide : (Endoxan ). Avis spécilisé si arrêt prolongé. Relais IV possible.

En cas d arrêt de traitement, tous les médicaments antirétroviraux doivent être interrompus et repris simultanément. Tout arrêt de traitement doit faire l objet d un avis spécialisé.

5 . Avis spécialisé. - Anticorps monoclonaux anti-tnf: (Remicade, Humira, Enbrel ). Arrêter une semaine avant la chirurgie. Le traitement pourra être repris la semaine suivant l intervention en l absence de complication. 4) Pathologies neurologiques et psychiatriques : - Antiparkinsoniens :. Maintien et poursuite du schéma habituel.. Ne pas arrêter le stimulateur cérébral (mêmes précautions périopératoires que pour un stimulateur cardiaque).. Stratégie de substitution en cas d'indisponibilité de la voie orale et/ou digestive: - Modopar dispersible dans la SNG/ 2h. - Ou Apokinon en SC.. Prescription de Motilium 3 jours avant la chirurgie. - Antidépresseurs :. Risque à l arrêt : récidive du syndrome dépressif. Recommandation : maintenir les anti- dépresseurs jusqu au matin de l intervention et les reprendre précocément.. Risque, selon la classe des antidépresseurs, de syndrome anticholinergique ou de syndrome sérotoninergique. Recommandation : maintien possible des imipraminiques chez sujets ASA1 et ASA 2 indemnes de pathologies cardiovasculaires. Interrompre les imipraminiques chez les patients atteints de pathologies cardio-vasculaires. Recommandation : le traitement par IMAO ancienne génération (iproniazide : Marsilid) doit être maintenu avec discussion pluridisciplinaire.le traitement par IMAO de nouvelle génération (moclobémide : Moclamine) peut être maintenu en péri-op 5) Pathologie endocrinienne : - Glucocorticoïde :. Risque à l arrêt : risque d insuffisance surrénalienne aigue. Recommandation : si prise de GC depuis plus de 5 j, risque d insuffisance surrénalienne aigue. Donner le traitement habituel le matin de la chirurgie dans tous les cas. En cas de chirurgie mineure, administrer de l hydrocortisone (dose 50 à75 mg)

Maintien et poursuite du schéma habituel.. Ne pas arrêter le stimulateur cérébral (mêmes précautions périopératoires que pour un stimulateur cardiaque).

6 . En cas de chirurgie majeure, administrer de l hydrocortisone à la dose de 50 mg par 6 heures.. Maintenir cette posologie pendant 48-72h post-op - Antidiabétiques oraux : Metformine.. Risque à l arrêt : pas de risque métabolique aigue à l arrêt des biguanides en péri-op. Risque au maintien : risque d acidose lactique. Recommandation : pour la chirurgie mineure : pas nécessaire d arrêter la metformine la veille de l intervention. En l absence de complication poursuivre metformine en post-op. Pour une chirurgie majeure ou si injection de pdt de contraste iodé, interrompre le traitement le matin de l intervention, réintroduire le traitement au minimum 48 h après la chirurgie en l absence d insuffisance rénale - Antidiabétiques oraux : sulfamides hypoglycémiants.. Risque à l arrêt : risque d hyperglycémie. Risque au maintien : hypoglycémie. Recommandation : surveiller les glycémies et apporter du sérum glucosé en débit controlé. Pour la chirurgie mineure, pour suivre le schéma thérapeutique habituel ou ne pas administer le traitement le matin de l intervention. Pour la chirurgie majeure et en cas d injection de produit de contraste iodé, arrêter le traitement le matin de l intervention. Réintroduction lors de la reprise alimentaire. Recommandations : - Antidiabétiques oraux : les inhibiteurs des alphaglucosidases intestinales / acarbose et miglitol.. Ne pas administrer le traitement le matin de l intervention et le réintroduire après retour du transit intestinal normal. - Antidiabétiques oraux : thiazolidinediones.. Chirurgie mineure : poursuivre les glitazones. Chirurgie majeure : ne pas administrer le traitement le matin de l intervention et le réintroduire après retour du transit intestinal normal.

Recommandation : pour la chirurgie mineure : pas nécessaire d arrêter la metformine la veille de l intervention. En l absence de complication poursuivre metformine en post-op.

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