Prise en charge d un coma

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1 Prise en charge d un coma 1 Définition Perte prolongée de la conscience et de la vigilance. Il existe un continuum entre la confusion mentale et le coma dépassé (mort cérébrale). 2 Généralités sur la prise en charge d un patient comateux Il s agit d une urgence vitale, mettant en jeu le pronostic vital à court terme : - par la cause du coma (méningite par exemple) - et par ses conséquences (inhalation des vomissements par disparition des réflexes protégeant les voies aériennes par exemple). Le coma est un bon exemple de la pratique de la médecine d urgence, qui doit prendre en compte, dans un délai très bref, les trois points suivants : - l évaluation de la gravité (arrêt respiratoire par exemple) - le traitement symptomatique immédiat (intubation ± ventilation mécanique par exemple) - le traitement étiologique immédiat (d une hypoglycémie par exemple). Tout coma nécessite une hospitalisation immédiate via le SAMU. 3 La première minute de la prise en charge d un patient comateux reconnaître le coma Patient allongé, yeux fermés, ayant une réaction insuffisante aux stimuli verbaux (appel du nom) et douloureux (pression du mamelon, du lit unguéal, du tendon d achille). rechercher une hypoglycémie : - c est une priorité, car une hypoglycémie prolongée expose au risque de séquelles neurologiques, alors que le traitement est efficace immédiatement. - Chercher un traitement hypoglycémiant (sulfamide hypoglycémiant ou insuline) - glycémie capillaire systématique - glycémie veineuse si possible lors de la pose de la perfusion - serum glucosé 30% : 3 ampoules de 20 ml. Le réveil immédiat signe le diagnostic. rechercher une défaillance circulatoire : pouls fémoraux ou carotidiens, fréquence cardiaque, pression artérielle, signes d insuffisance circulatoire périphérique (cf cours état de choc, arrêt cardiaque) évaluer la fonction respiratoire : rechercher un arrêt respiratoire, une détresse respiratoire (fréquence respiratoire, coloration, cf cours dyspnée) rechercher une inhalation avérée ou potentielle (vomissements, ronchi bilatéraux) - décubitus latéral 1

2 - aspiration pharyngo-laryngée - intubation trachéale de protection des voies aériennes en cas de coma profond (par exemple si GSC < 8) ou de signes d inhalation (encombrement bronchique). en cas de crise convulsive généralisée, RIVOTRIL 1 ampoule (1 mg) IVD évaluer la profondeur initiale du coma avec le score de Glasgow, afin de pouvoir évaluer objectivement l évolution (voir plus bas). en cas de coma traumatique, ne pas mobiliser le cou (risque de lésion médullaire par déplacement secondaire d une fracture ou d une entorse rachidienne). 4 Stratégie diagnostique initiale Elle confirme le coma en éliminant éventuellement les diagnostics différentiels, et évalue l étiologie. 4.1 Diagnostic différentiel - l'hypersomnie : immédiatement réversible par la stimulation ; - simulation et hystérie : la persistance de signes discordants avec la profondeur apparente du coma traduit un contrôle cortical conscient : résistance à l'ouverture des yeux, mobilité vers le haut des globes oculaires à l'ouverture des yeux, fermeture brusque des yeux lors du relâchement des paupières, réaction d'évitement à la chute du membre supérieur au dessus de la face. - le syndrome de dé-efférentation motrice (locked-in syndrome) due à une lésion protubérantielle des voies motrices bilatérales, responsable d une tétraplégie, d une diplégie faciale, et d une paralysie oculomotrice de l abduction et de l adduction. Le patient ne conserve que l ouverture/fermeture des paupières et les mouvements oculaires verticaux, qui lui permettent une communication codée. 4.2 Analyse et diagnostic étiologique L examen est orienté par la connaissance des nombreuses causes de coma. Liste des causes de coma causes métaboliques - hypoglycémie - hyponatrémie (généralement inférieure à 125 mmol/l) - état hyperosmolaire (diabétique en particulier), hypernatrémie - hypercalcémie - encéphalopathie hépatique - encéphalopathie respiratoire - coma myxoedémateux 2

3 Une hypoglycémie ou une hypoxie prolongées peuvent induire des lésions cérébrales responsables d un coma prolongé (état végétatif). causes toxiques - éthylisme aigu (rechercher une hypoglycémie associée) - intoxications médicamenteuses volontaires à visée suicidaire et/ou récréative (benzodiazépines, antidépresseurs, neuroleptiques, barbituriques, carbamates, lithium, morphiniques, anti-cholinergiques) - toxicomanies non médicamenteuses : opiacés, trichloréthylène, - intoxications accidentelles : monoxyde de carbone, organo-phosphorés hypothermie lésions cérébro-méningées : - traumatiques : hématome sous-dural ou extra-dural, contusion cérébrale, hémorragie méningée ou ventriculaire, hydrocéphalie - vasculaire : AVC ischémique ou hémorragique, hémorragie méningée, thrombophlébite cérébrale - infectieuses : méningite bactérienne, encéphalite herpétique, paludisme, toxoplasmose et cryptococcose chez l immunodéprimé, tuberculose - tumorales : le coma survient alors par convulsion, hémorragie intra-tumorale et/ou engagement. état de mal épileptique convulsif ou non convulsif, éventuellement secondaire à une lésion cérébrale, une intoxication ou une anomalie métabolique. Cinq causes à rechercher en priorité Parmi ces nombreuses causes, 5 doivent être recherchées en priorité : - l hypoglycémie (glycémie capillaire), traitée par resucrage immédiat ; - une méningite ou une méningo-encéphalite (fièvre, syndrome méningé, purpura), justifiant d un traitement anti-infectieux devant être commencé dans la première demiheure de présence dans le service d urgences ; - le traumatisme crânien (scanner ) nécessitant éventuellement un traitement chirurgical; - l état de mal épileptique convulsif ou non convulsif, dont la prolongation augmente le risque de séquelles neurologiques; - l intoxication par le monoxyde de carbone (circonstance d apparition du coma), pour oxygénothérapie à haut débit et transfert au caisson hyperbare. Clinique L examen est orienté par la connaissance des nombreuses causes de coma. Le recueil de l anamnèse (auprès des témoins et des proches) est souvent capital, comme souvent en médecine. L examen, complet, recherche en particulier : une fièvre : elle impose de rechercher une méningite ou une méningo-encéphalite. Elle peut aussi être secondaire à un état de mal épileptique (cependant lui-même potentiellement 3

4 d origine infectieuse) ou à une hémorragie cérébrale et/ou méningée (après quelques heures d évolution). L abcès cérébral sans méningite induit quant à lui rarement une fièvre. des signes neurologiques de localisation : - déficit moteur latéralisé de la face ( manœuvre de Pierre Marie et Foix) et des membres par l étude du tonus lors de la chute et de la réaction motrice lors de la stimulation douloureuse ; - signe de Babinski ; - pupilles (myosis, mydriase, réflexe photomoteur direct et consensuel). La paralysie d un III est en faveur d un engagement temporal. Un myosis bilatéral peut signer une lésion cérébrale ou une intoxication opiacée. Une mydriase bilatérale peut se voir en cas de lésion cérébrale, dans certaines intoxications (anticholinergiques, tricycliques, organophosphorés) et en cas d anoxie cérébrale prolongée. - Perte de parallélisme des globes oculaires, traduisant une atteinte du III ou du VI (plan horizontal) ou une atteinte du tronc cérébral (plan vertical) ; - Déviation conjuguée des yeux, traduisant une lésion hémisphérique ou thalamique (déviation du côté opposé de l hémiplégie) ou une lésion protubérantielle (déviation du même côté que l hémiplégie) ; - mouvements spontanés des globes oculaires, traduisant généralement une lésion cérébrale organique. un syndrome méningé : peut manquer dans les méningites bactériennes avec coma ; en l absence de fièvre, rechercher une hémorragie méningée (scanner). des signes d épilepsie : myoclonies des membres ou oculo-palpébrales, morsure de langue, pétéchies cervico-faciales. des lésions cutanées évocatrices d une infection méningococcique (purpura, plaques érythémateuses). Le score de Glasgow (Glasgow Coma Score) a le mérite d être simple d utilisation et reproductible. Son intérêt réside surtout dans le suivi objectif de l évolution d un coma. Bien qu il n a été validé que pour les comas d origine traumatique, il est utilisé pour la surveillance de tous les comas. Le score de Glasgow est la somme de 3 critères décrivant l ouverture des yeux, la meilleure réponse verbale et la réponse motrice. Les renseignements cliniques apportés par le Glasgow restent limités, et ne sont qu un complément à un examen clinique complet. Ouverture des yeux (E) - spontanée : 4 - sur ordre : 3 - à la douleur : 2 - absente : 1 Meilleure réponse verbale (V) - orientée : 5 - confuse : 4 - inappropriée : 3 - incompréhensible : 2 - absente : 1 Meilleure réponse motrice (M) 4

5 - sur ordre : 6 - orientée : 5 - adaptée avec retrait : 4 - inadaptée en flexion : 3 - en extension : 2 - absente : 1 Examens paracliniques Prélèvements sanguins ionogramme sanguin, calcémie protides, urée, créatininémie BGA si doute sur une hypercapnie, Hb-CO TP ( facteur V en cas de baisse du TP), voire ammoniémie en cas de fièvre : hémocultures, frottis - goutte épaisse (si séjour en zone d endémie à Plasmodium falciparum < 2 mois voire 1 an) les recherches sanguines de médicaments (toxiques) doivent être réalisées avec parcimonie, en particulier du fait que les médicaments utilisés lors de l intoxication médicamenteuse volontaire font généralement partie du traitement du patient. Ponction Lombaire A faire devant tout coma fébrile, la raideur méningée pouvant faire défaut en cas de méningite comateuse. La PL doit être effectuée immédiatement (dans les 30 minutes qui suivent l arrivée du patient aux urgences) s il n existe pas de déficit neurologique focalisé et si l anamnèse ne retrouve pas de signes d hypertension intracranienne dans les jours précédents. Dans le cas contraire, il faut commencer par réaliser un scanner cérébral, afin de rechercher en particulier une contre-indication à la PL ; l attente du scanner ne doit cependant pas faire retarder le traitement anti-infectieux, qui doit être dans ce cas commencé avant la PL ( mais après deux hémocultures), par voie IV : - à visée anti-bactérienne o ROCEPHINE mg/kg toutes les 12 heures + VANCOMYCINE dose de charge 15 mg/kg puis mg/kg/j en perfusion continue à la seringue électrique, couvrant le pneumocoque, le méningocoque, Haemophilus influenzae en particulier ; o Amoxicilline 50 mg/kg IV toutes les 6 heures, couvrant Listeria ; - Et à visée anti Herpes Simplex Virus : ZOVIRAX 15 mg/kg sur 1 heure toutes les 8 heures. - Voire à visée anti-palustre (en cas de suspicion clinique) : QUININE IV (8 mg/kg sur une perfusion de 4 heures, toutes les 8 heures, sous surveillance cardioscope et glycémie capillaire). Au CHU de Nantes, il faut prélever 5 pots : - un flacon bactériologie : pour la cytologie, l examen direct et la culture ; - un tube chimie (protéines, glucose, chlore) ; - un flacon virologie (30 gouttes) pour les PCR voire les cultures ; - un flacon mycobactériologie (20 gouttes, pour PCR, direct et culture) ; - un flacon à garder au réfrigérateur (au cas où des recherches complémentaires seraient nécessaires). 5

6 On peut ajouter un flacon mycologie en cas de situation à risque de méningite cryptococcique (SIDA/HIV, autres immunodépressions sévères), et un tube pigments hémoglobiniques (40 gouttes) en cas de suspicion d hémorragie méningée de plus de 12 heures. En cas de ponction traumatique, noter sur l observation si le liquide s éclaircit au fil des flacons, et s il existe un caillotage dans le tube (qui témoignent de la nature traumatique de la PL). Dans ce contexte de coma, en cas de suspicion de méningite ou de méningo-encéphalite, le traitement anti-infectieux sus-mentionné doit être commencé avant les premiers résultats de la PL. Il sera ensuite adapté. Scanner cérébral A demander en urgence en cas de traumatisme crânien, s il existe des signes de localisation ou parfois en cas de convulsion (voir plus bas). L injection IV de produit de contraste est en particulier utile si l on suspecte une encéphalite herpétique ou une thrombophlébite cérébrale. L IRM cérébrale peut être utile dans ces deux situations, du fait d une meilleure sensibilité que le scanner, au stade précoce pour l encéphalite herpétique, et pour la possibilité d angiographie par résonnance magnétique pour la thrombo-phlébite. L électro-encéphalogramme Inutile dans le service d Urgences en cas d état de mal convulsif : l urgence est thérapeutique; il sera réalisé dans le service de réanimation, en particulier pour évaluer l évolution. En revanche, à demander en urgence si l on suspecte un état de mal non convulsif qui ne répond pas à l injection-test de 1 mg de RIVOTRIL. 5 Quelques points particuliers la méningo-encéphalite herpétique doit en particulier être évoquée devant une histoire de confusion, de convulsions et d hallunications fébriles évoluant depuis quelques jours. l appel du neuro-chirurgien en urgence est indiqué devant : - tout coma traumatique ; - un hématome cérébral spontané, en particulier en cas d aggravation du coma ; - un AVC cérébelleux (ischémique ou hémorragique), responsable d une hydrocéphalie par compression de l aqueduc de Sylvius. la thrombophlébite cérébrale, suspectée devant une histoire de convulsion, avec déficit focalisé (par exemple hémiplégie à bascule), infarctus hémorragique au scanner, sans systématisation artérielle, chez un patient ayant éventuellement des antécédents thromboemboliques veineux. Cette situation relève d un traitement hypocoagulant, à discuter avec le neurologue en cas de ramollissement hémorragique. un coma survenant au décours d une crise convulsive peut représenter simplement la phase post-critique, qui n excède habituellement pas 30 minutes. Passé ce délai, il convient de rechercher : - une pathologie responsable à la fois du coma et de la crise convulsive ; le scanner cérébral, réalisé en particulier pour chercher une lésion traumatique, est indiqué dans 6

7 ce contexte en cas de coma post-critique > 2 heures ou si la clinique montre un signe de localisation (épilepsie initialement partielle, déficit focalisé persistant) ; - un état de mal épileptique. Le coma peut être un coma calme, ou être marqué par des convulsions répétées (3 crises sans reprise de la conscience) ou prolongées (convulsion > 5 minutes). Le traitement, immédiat et intraveineux, repose sur un anticomitial d action rapide (1 ampoule de RIVOTRIL IV sur 3 minutes) et sur un anticomitial d action prolongée (PRO-DILANTIN ou GARDENAL : cf conférence de consensus). l acido-cétose diabétique est exceptionnellement responsable d un coma. Elle s accompagne alors d une déshydratation intense, outre la polypnée habituelle, et parfois d une hypothermie spécifique. les comas d origine médicamenteuse sont habituellement calmes et hypotoniques, à l exception des intoxications graves par anti-dépresseurs tricycliques, convulsivantes et hypertoniques. Un coma par IMV aux benzodiazépines (BZD) peut provoquer initialement une réaction paradoxale avec agitation et aggressivité évoluant secondairement vers le coma. En cas de doute diagnostique, il est possible d utiliser le flumazénil, antagoniste des BZD (ANEXATE, ampoule de 0.5 et 1 mg), dont l efficacité est cependant de courte durée, et dont l utilisation expose au risque de convulsion en cas de co-intoxication par les antidépresseurs imipraminiques ou par l alcool. La dose d ANEXATE est de 0.2 mg, à compléter en l absence de réveil par doses de 0.2 mg toutes les minutes, jusqu à une dose maximale de 2 mg. Un coma qui ne se réveille pas avec 2 mg d ANEXATE n est pas dû ou pas seulement dû à une intoxication aux BZD. les intoxications opiacées, médicamenteuses ou non, sont marqués par un myosis serré aréactif et une bradypnée marquée. Elles peuvent être confirmées en cas de doute par l utilisation de l antidote des morphiniques, le NARCAN (naloxone, 1 ampoule IV, soit 0.4 mg). Réanimation La décision de réanimation (intubation et ventilation mécanique en particulier) est prise au cas par cas, en fonction de l état antérieur du patient (neurologique, cardiaque, respiratoire en particulier), de la cause du coma, des pathologies aigues associées et du degré des éventuelles lésions cérébrales. La discussion avec les proches a un rôle important afin d évaluer l état antérieur du patient (recherche d une démence par exemple). Elle permet de cerner les attentes de la famille, et de préparer celle-ci à l éventualité d un décès. En cas de doute persistant sur le bien-fondé d une réanimation (décision d intubationventilation mécanique par exemple), il est licite d intuber le patient, pour réaliser l enquête étiologique avant de modifier éventuellement la prise en charge au terme de celle-ci (par exemple, arrêt de ventilation voire extubation si le scanner met en évidence un AVC ischémique massif chez une personne âgée avec un coma profond). L avis du réanimateur prend bien sûr toute son importance. LES PIEGES A EVITER passer à côté d une hypoglycémie 7

8 mobiliser le cou sans clichés rachidiens cervicaux en cas de traumatisme crânien retarder le traitement anti-infectieux d une méningite ou d une méningo-encéphalite à cause de la PL ou du scanner méconnaître et sous-traiter un état de mal épileptique négliger une défaillance respiratoire ou cardio-vasculaire associée. POUR EN SAVOIR PLUS XV ème conférence de consensus de la Société Réanimation de Langue Française. Prise en charge de l état de mal épileptique, 23 juin 1995, Paris. Sur le site de la SRLF : Erreur! Source du renvoi introuvable.. 9 ème conférence de consensus de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Les méningites purulentes communautaires, 7/02/1996, Saint-Etienne. Sur le site de la SPILF : Ellrodth Axel. Urgences médicales. Editions ESTEM

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