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1 REPUBLIQUE DU CAMEROUN Paix Travail Patrie UNIVERSITE DE NGAOUNDERE REPUBLIC OF CAMEROON Peace Work Fatherland THE UNIVERSITY OF NGAOUNDERE ECOLE NATIONALE SUPERIEURE DES SCIENCES AGRO INDUSTRIELLES NATIONAL SCHOOL OF AGRO-INDUSTRIAL SCIENCES BP 455 Ngaoundéré, Tél (237) / CYCLE DES FORMATIONS SECTION FOR POST GRADUATE STUDIES DOCTORALES ET DES SPECIALISATIONS AND SPECIALIZATION IMPRIME SPECIAL DU DOSSIER DE CANDIDATURE A L INSCRIPTION EN MASTER MASTER SPECIAL FORMS FOR THE APPLICATION FILE FOR POST GRADUATE REGISTRATION L ENSAI vous remercie de votre renseignement sur les études avancées alliées à la recherche. Bien vouloir remplir l imprimé suivant en prenant soin de fournir toutes les informations demandées. Les dossiers incomplets ou mal remplis ne seront pas étudiés. Retourner le dossier complet à l adresse ci-dessous. ENSAI welcomes your request for enrollment on post graduate studies. Please fill-in the following forms taking care to supply all the information request. Application files which are incomplete or poorly filed-in will not be considered. Return complete application file to address below. Diplôme désiré. Cocher la case correspondante Degree desired. Mark X in appropriate box. Master Recherche en Sciences et Technologies / Masters of Science and Technologies ( 2014/2015) Master Génie des Procédés Master Sciences Alimentaires Nutrition Master Chimie Industrielle et Environnement Master Ingénierie des équipements Agro Industriels Master professionnel / Professional Masters Master Process Engineering Master Food Science & Nutrition Master Industrial Chemistry & Environment Master Engineering of Ago-Industrial equipments Master en Gestion et contrôle de la qualité Master en Nutrition appliquée Master en Maintenance et Gestion des systèmes frigorifiques et thermiques * Masters in Management and quality control Masters in applied Nutrition Masters in Maintenance and Management of the refrigerating and thermal systems Pour toute information complémentaire, Appeler le , le ou écrire à l adresse e mail : 1

2 Réservé à l administration Reserved for administration Dossier n File n Photo 4X4. 1. Nom Family Name Prénom First Name Nom de jeune fille Maiden Name 2. Sexe / Sex M F 3. Date de naissance Région d origine Date of birth Lieu et Pays de naissance Place and Country of bith 4. Nationalité actuelle Present Nationality Nationalité antérieure si différente Previous Nationality if different 5. Première et deuxième langue étrangère / First and second foreign language Indiquer par un chiffre (1, 2, 3) Indicate by a figure (1, 2, 3) in the box English Français Autre (préciser) Other (specify) 6. Situation de famille Marié (e) Célibataire Divorcé (e) Civil status married single divorced 7. Adresse personnelle Address (personal) 8. Téléphone/Phone Fax 9. Personne à contacter en cas d urgence / Contact in case of emergency Nom / Name Prénom /First Name Adresse / Address Téléphone / Phone Fax 10. Nature de l inscription désirée / Type of enrollment desired Temps plein Temps partiel (justifier dans la demande) Full time Part time (Give reasons in application) 11. Etes-vous candidat(e) à une bourse? Oui Non 2

3 Are you applying for a scholarship or followship Yes No Si oui, Précisez 12. Financement / Funding Avez vous une source de financement? / Do you have any funding? Oui / Yes Non / No 13. Si Oui : Source de financement / If Yes : specify the funding source Montant alloué / Amount : 14. Si Non : Avec quel moyen comptez-vous financer vos études?/ If No : how will you attend the project? Je certifie que tous les renseignements fournis sont exacts et que les moyens disponibles permettront de mener à bien l exécution du projet ci-dessus présenté. I certify that all these informations are right and the available means will allow the execution of the above project. Signature de l Etudiant NB: Joindre à la fiche d inscription 1- Demande manuscrite timbrée et motivée adressée à monsieur le Directeur de l ENSAI 2- copie d acte de naissance 3- certificat médical 4- Attestation de réussite et relevé de notes / Copie du diplôme requis 5-4 photos 4x4 6- Reçu de paiement des frais d étude du dossier d un montant de F CFA (Compte BICEC N ) ou auprès du secrétariat du DAACRS de l ENSAI 7-2 adresses (Noms, prénoms, grades ou titres, contacts téléphoniques et mails) de personnes de référence (Personnalités académiques) à contacter en cas de besoin. 3

4 7- CURRICULUM STUDIORUM / PREVIOUS STUDIES ( Diplomes/ Diplomas) SECONDAIRE / SECONDARY Année / Série / Mention year Subjects / grade Etablissement / Institution Bac / GCE A Level Ville / City ou/or Pays / country Autre (préciser) / Other (specify) SUPERIEUR / HIGHER (indiquer tous les établissements fréquentés après le bac / List all institutions attended since leaving upper sixth form) Institution / Année / Filière Diplôme Ville / City ou/or Etablissement Institution year Mention / Pays / country grade Langue d inscription / Language of registration Français French Anglais English Parlée Speak Lue Read écrite Write 4

5 - SVP, commentaire sur les capacités du candidat Please, comment on the applicant s ability PAGE A REMPLIR PAR UN DES REFEREES - SVP, caractérisez les qualités globales du candidat en utilisant la balance numérique suggérée Please, characterize the overall qualities of the applicant, using the suggested numerical scale Value: x Sans commentaire / unable comment 1 Faible / Poor 2 Satisfaisant / Satisfactory 3 Bon / Good 4 Très bon / Very good 5 Excellent / Excellent Quality x Intelligence Intelligence Motivation / Motivation Maturité / Maturity Esprit d initiative / Initiative La connaissance du domaine / Knowledge of speciality area Education générale / General education Sérieux et sens de responabilité / Reliability and sense of responability Persévérance / Perseverance Potentiel comme chercheur / Potential as a researcher Gestion du temps / Time management Appréciation de but de la carrière / Appreciation of career goal Maîtrise de l anglais / Overall fluency in English Autres ( specifies) / Other ( specify) Nom et signature du Referee:.. 5

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