Approche diagnostique des lésions en verre dépoli à la TDM multibarette

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1 Approche diagnostique des lésions en verre dépoli à la TDM multibarette H Zian, S Kilali, L Hammani, A Ajana, I Nassar. Hopital Ibn Sina, Rabat - Maroc

2 Définition Le verre dépoli : augmentation de la densité du parenchyme pulmonaire, n effaçant pas les contours des structures broncho-vasculaire sous jacents. Sa description nécessite des coupes tomodensitometriques en haute résolution spatiale, en inspiration profonde et en apnée, et sa réalisation à distance d un lavage broncho-alvéolaire. L analyse sémiologique des lésions en verre dépoli repose sur le contexte clinique, l étude de la répartition topographique de ces lésions et sur les anomalies parenchymateuses associées.

3 Objectifs Connaitre les différentes aspects des lésions en verre dépoli à la TDM HR. Orienter le diagnostic étiologique en fonction du contexte clinique, de l aspect et la distribution de ces lésions, ainsi que les anomalies parenchymateuses associées.

4 Physiopathologie Le verre dépoli traduit : - Un processus lésionnel à point de départ alvéolaire et/ou pariétal : *soit un comblement alvéolaire partiel ou total par du liquide, des substances étrangères sans lésion pariétale. *Soit un épaississement des septas alvéolaires avec collapsus partiel des alvéoles, sans ou avec fibrose pulmonaire. -Ou une augmentation du flux sanguin capillaire, réalisant la perfusion en mosaïque.

5 Ce qui n est pas un verre dépoli? - Hyperdensité du parenchyme liée à une diminution d air intrapulmonaire, lorsqu on réalise des coupes en expiration. - Hyperdensité postéro-basale liée à la déclivité et au tassement alvéolaire. - Perfusion en mosaïque: caractérisée par la réduction de la taille des vaisseaux pulmonaires dans les zones relativement hypodenses. Elle peut être d origine bronchiolaire (présence d un piégeage expiratoire) ou vasculaire

6 Ce qui n est pas un verre dépoli? Hyperdensité déclive postéro-basale bilatérale Perfusion en mosaïque: Bronchiolite oblitérante:

7 Démarche diagnostique Contexte clinique: Aigu ou chronique? Topographie des lésions: *Localisé, diffus ou multifocal *Systématisation: Lobulaire, segmentaire ou lobaire *Distribution en hauteur et cortico-médullaire. Contours: mal définis ou au contraire en carte géographique Signes parenchymateux associés: *Réticulations *Micronodules *Bronchectasies par traction, kystes pulmonaires

8 Etiologies selon le contexte clinique Contexte clinique aigu Contexte clinique chronique -Œdème pulmonaire -Hémorragie alvéolaire -Pneumopathie infectieuse -Pneumopathie d hypersensibilité -Pneumopathie aigue à éosinophiles -Pneumopathie radique -Pneumopathie médicamenteuse -Pneumopathie interstitielle aigue -Protéinose alvéolaire -Pneumopathie lipidique -Carcinome bronchiolo-alvéolaire -Pneumopathie interstitielle non spécifique -Pneumopathie interstitielle desquamative -Pneumopathie interstitielle lymphocytaire -Sarcoïdose -BOOP

9 Aspect en «verre dépoli» diffus et bilatéral associé à des condensations parenchymateuses prédominant dans les territoires sous pleuraux au cours d un SDRA(syndrome de détresse respiratoire aigu)

10 Lésions en «verre dépoli» bilatérales multifocales à prédominance centrale, respectant la périphérie; associées à un épaississement péribroncho-vasculaire, il s agit d un œdème cardiogénique

11 Etiologies selon les signes associés Verre dépoli + Réticulations : Exprime deux entités différentes qui sont «crasy paving» et réticulations interstitielles intralobulaires. 1-«Crasy paving» : -Septas interlobulaires épaissies au sein des plages d opacité en verre dépoli. -Absence de signes anormaux dans le reste du parenchyme pulmonaire. - Aspect normal des bronches au sein du verre dépoli. - Distribution aléatoire des plages en verre dépoli. 2-Réticulations interstitielles intralobulaires : - Territoires périphériques sous pleuraux du poumon. - Le reste du parenchyme pulmonaire est pathologique. - Il existe soit des petites plages en verre dépoli de forme nodulaire, des irrégularités d interface entre la plèvre et le poumon, un épaississement des septas interlobulaires ou des bronchectasies.

12 Etiologies selon les signes associés Crasy paving -Protéinose alvéolaire -Pneumonie à pneumocystis carinii -Pneumonie chronique à éosinophiles -Cancer broncho-alvéolaire -Pneumonie lipidique -Hémorragie pulmonaire -Pneumonie d hypersensibilté Réticulations intralobulaires -Pneumonie interstitielle non spécifique -Pneumonie interstitielle desquamative -Pneumonie interstitielle lymphocytaire -Asbestose -Fibrose pulmonaire idiopathique Lavage broncho-alvéolaire Biopsie pulmonaire Diagnostic Diagnostic

13 Plages de verre dépoli de distribution aléatoire: «crasy paving». Présence de liquide laiteux et PAS+ au LBA: Il s agit d une protéinose alvéolaire Larges zones de verre dépoli, multifocal, diffus, avec réticulations: Pneumopathie médicamenteuse

14 Verre dépoli diffus associé à des réticulations réalisant l aspect de «crazy paving», associé à des kystes. Il s agit d une pneumocystose chez un patient de 42 ans, HIV +.

15 Présence de signes de fibrose avec distorsion du parenchyme, des réticulations intralobulaires, rayon de miel et bronchectasies, associés à des lésions en verre dépoli, à prédominance périphérique et basale. Il s agit d une pneumopathie interstitielle commune avec fibrose chez une patiente atteinte de sclérodermie.

16 Etiologies selon les signes associés Verre dépoli + Bronchectasies: Signe hautement suggestif de fibrose pulmonaire quelle que soit la cause. Présence de bronchectasies associées à un verre dépoli localisé lobaire inférieur droit. Il s agit d une zone de fibrose localisée.

17 Lésions en «verre dépoli» réparties de façon bilatérale à prédominance centrale, associées à des condensations parenchymateuses des épaississements septaux. La présence de bronchectasies au sein de ces lésions traduit la présence d une fibrose. Il s agit d une pneumopathie interstitielle avec fibrose suite à une inhalation d orge.

18 Etiologies selon les signes associés Verre dépoli + Micronodules: Distribution périlymphatique évoque en premier la sarcoïdose Micronodules centrolobulaires et de faible densité évoquent: -Pneumonie d hypersensibilité -Bronchiolite respiratoire avec pneumonie interstitielle -Maladie vasculaire (hémorragie, œdème, talcose)

19 Lésions en verre dépoli nodulaires et en plage, avec des nodules parenchymateux denses et épaississement péribronchovasculaire. On note la présence d ADP hilaires bilatérales sur les fenêtres médiastinales. Il s git d une sarcoïdose chez une femme de 30 ans.

20 Multiples petites opacités nodulaires, centrolobulaires à contours flous, de faible densité, dispersées dans tout le parenchyme pulmonaire chez un patient fumeur: Il s agit d une bronchiolite respiratoire avec pneumonie interstitielle.

21 Lésions grossièrement nodulaire en «verre dépoli», de siège sous pleural, associées à des condensations parenchymateuses sous pleurales et péribronchiques. Il s agit d une bronchiolite oblitérante avec pneumonie organisée d origine infectieuse.

22 Etiologies selon les signes associés Verre dépoli +kystes pulmonaires *Pneumonie interstitielle desquamative (grand fumeur) *Pneumonie interstitielle lymphocytaire *Œdème ou hémorragie pulmonaire sur poumon emphysémateux *Pneumonie à pneumocystis carinii (Sujet immunodéprimé) *Fibrose dans la pneumonie interstitielle commune (kystes en couches concentriques en disposition sous pleurale) *Bronchiolite respiratoire avec des séquelles d histiocytose à cellules de Langerhans.

23 Verre dépoli multifocal et à prédominance diffus, associé à un épaississement septal, et à des kystes. Il s agit d une pneumocystose chez un patient de 33 ans HIV positif, présentant une insuffisance respiratoire aigue avec fièvre.

24 Verre dépoli prédominant au niveau basal et périphérique associé à un épaississement septal et à des kystes en couches concentriques sous pleurales. Il agit d une fibrose pulmonaire

25 Le nodule pulmonaire en verre dépoli Le nodule pulmonaire peut être partiellement ou totalement en verre dépoli. Il peut être d origine bénigne (pneumonie chronique, fibrose localisée ou hyperplasie adénomateuse atypique) ou d origine maligne (cancer bronchiolo-alvéolaire, adénocarcinome ou métastases). Le risque de cancer est supérieur pour ces nodules que pour des nodules solides. La prise en charge de ces nodules impose une surveillance prolongée pour les nodules < à 10 mm et l'exérèse chirurgicale pour les nodules > 10 mm persistant sur un scanner de contrôle entre 1 et 3 mois après leur découverte et traitement anti-inflammatoire et ou infectieux.

26 Il s agit d un patient âgé de 45 ans, tabagique, chez qui on a réalisé une TDM pour une douleur thoracique avec dyspnée. La TDM montre un nodule partiellement en verre dépoli au niveau du lobe moyen, mesurant 12 mm. La persistance de ce nodule après un traitement antibiotique impose son exérèse chirurgicale. Il s agit d un adénocarcinome.

27 Conclusion Les lésions en verre dépoli posent souvent un problème diagnostique. L analyse sémiologique de ces lésions repose sur la répartition topographique des lésions, du contexte clinique et des signes parenchymateux associés. TDM-HR: joue un rôle primordial dans cette démarche diagnostique.

28 Références 1- G Ferriti, A Jankowski. Du signe au diagnostic en TDM-HR. FMC n 26, JFR P Grenier, AL Brun, D Touitou-Gottenberg, C Beigelman-Aubry. Le verre dépoli en scanographie pulmonaire. FMC n 17, JFR Park JS, Brown KK, Tuder RM, Hale VA, King Jr TE, Lynch DA, Respiratory bronchiolitisassociated interstitiel lung disease: Radiologic features with clinical and pathologic correlation. J Comput Assist Tomogr 2002;26: Lynch DA, Travis WD, Muller NL et al. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology 2005; 236: Ferretti g; Felix l.; Serra-tosio g; Brambilla c; Moro-sibilot d; Brichon p. y; Coulomb m ; Lantuejoul s. Non-solid and part-solid pulmonary nodules on CT scanning. Revue des maladies respiratoires. 2007, vol. 24, n o 10, pp

29 Points clés Le verre dépoli correspond à une hyperdensité modérée du parenchyme pulmonaire n effaçant pas les vaisseaux et les bronches. Les hyperdensités en verre dépoli peuvent être focalisées, systématisées ou diffuses de densité variable. Elles peuvent être en rapport avec un simple comblement alvéolaire, avec une atteinte lésionnelle de la paroi alvéolaire ou avec un comblement tumoral. La TDM est réalisée en coupes fines de 1mm d épaisseur, en inspiration profonde, en apnée et à distance d un lavage bronchiolo-alvéolaire.