Les tremblements Anne Jeanjean " Service de Neurologie" Université Catholique de Louvain" B-1200 Bruxelles"
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- Sabine Desjardins
- il y a 7 ans
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1 Les tremblements! Anne Jeanjean " Service de Neurologie" Université Catholique de Louvain" B-1200 Bruxelles" Luxembourg, 10 décembre 2011!
2 Les tremblements" 1. Est-ce un tremblement?! 2. Quelle nature de tremblement?! 3. Quel bilan complémentaire?! 4. Quelle orientation thérapeutique?!
3 Tremblements " Est-ce un tremblement?"
4 Tremblement : définition" Activation rythmique et alternante, involontaire, de muscles agonistes et antagonistes! Différents types! De repos! Postural (d attitude)! Cinétique (d action)! Parfois associés entre eux ou à dʼautres types de mouvements involontaires!
5 Tremblement : diagnostic différentiel" Myoclonies! non rythmiques! Dystonie! mouvement répétitif mais co-contractions! Épilepsie! Sepsis!!!
6 Tremblement : classification" Classification clinique selon la «movement disorder society»! Importance! de la fréquence (Hz)! de la localisation! des conditions d apparition! Diagnostic différentiel sur base clinique!!!! Pas toujours pathologique!
7 Tremblements " Quel type de tremblement?"
8 Types de tremblements" Physiologique! Essentiel! Classique! Orthostatique! Parkinsonien! Dystonique! Cérébelleux! Rubral ou de Holmes! Toxique ou médicamenteux! Psychogène!
9 Quel type de tremblement?" Évaluation de Circonstances d apparition REPOS? ATTITUDE? INTENTION? Fréquence ULTRALENT? LENT? RAPIDE? Localisation UNI OU BILATERAL? MENTON, LANGUE, TÊTE? Basée sur L anamnèse L examen clinique
10 Tremblement : examen clinique" Manœuvre du bretteur Manœuvre de Barré Verre d eau Écriture Dessin de la spirale Echelle de Tolosa-Fahn
11 Manœuvre du bretteur"
12 Dessin de la spirale"
13 Manœuvre du verre dʼeau"
14 Tremblement : Echelle de Tolosa-Fahn" Partie 1 : évaluation clinique Repos, attitude, intentionnel Tête, voix, tronc, 4 membres Partie 2 : évaluation en situation Écriture, 2 spirales, droites Partie 3 : évaluation fonctionnelle Manger, boire, écrire, dessin, travailler
15 Tremblement: Diagnostic clinique " Diagnostic Fréquence Activation T physiologique Hz basse moyenne haute repos posture action T essentiel T orthostatique T dystonique T parkinsonien T cérebelleux T Holmes T médicamenteux T psychogène
16 Tremblement physiologique" D attitude et intentionnel Manœuvre de Barré et «doigt-nez» Haute fréquence (10 Hz) Intermittent Bilatéral et symétrique (membres supérieurs) Présent si fatigue, stress, café,
17 Tremblement parkinsonien" De repos (parfois associé) Basse fréquence (3-5 Hz) Unilatéral ou asymétrique 4 membres, langue et menton Jamais la tête Souvent peu invalidant
18 Tremblement parkinsonien"
19 Tremblement de repos"
20 Tremblement parkinsonien"
21 Tremblement de repos"
22 Tremblement de repos"
23 Tremblement de repos"
24 Jamais la tête? "
25 Tremblement et Parkinson" Classique repos ou repos et postural/ cinétique de même fréquence Repos et postural/cinétique de fréquences différentes Postural/cinétique pur!! Tremblement de repos monosymptomatique
26 Tremblement attitude" Tremblement postural et cinétique (d action)! Haute fréquence (5-9 Hz)! Étiologie! Primaire : essentiel! Secondaire! Médicaments! Hyperthyroïdie! Certaines affections! Wilson, neuropathie périphérique, sevrage,!
27 Tremblement essentiel" Tremblement postural et cinétique (d action)! Haute fréquence (5-9 Hz)! Segments concernés! Membres supérieurs 95%, inférieurs 20%! Tête 34%, voix 12%, tronc 5%! +Associé au tremblement orthostatique (18Hz)! Affection bénigne?! MAIS gêne sociale et fonctionnelle majeure!
28 Tremblement essentiel"
29 Tremblement Essentiel"
30 Tremblement Essentiel"
31 Tremblement Essentiel"
32 Épidémiologie " Prévalence 0.4-5%, H=F Incidence 58/ : ans (616/ > 65 ans) 77/ : ans 84/ : >80 ans Prévalence 4% > 40 ans (65ans?) 14% > 65 ans 5% des TE débutent chez des enfants Distribution bimodale?
33 Critères de diagnostic" Critères principaux T d action bilatéral (parfois asymétrique), des mains et des avant-bras, sans T de repos Absence d autres signes neurologiques T isolé de la tête possible 1-10% (sans dystonie) Critères secondaires Longue durée (>3ans) Histoire familiale Sensibilité à l alcool (75%)
34 Co-morbidité " Maladie de Parkinson! TE unilatéral Chaudhuri et al., JNNP (2005) 76 : Long duration asymmetrical postural tremor is likely to predict development of Parkinson s disease and not essential tremor : clinical follow up study of 13 cases (alcool sensitivity, familial history, b-blockers sensitivity) Risque ET si PKD? Risque PKD si ET? Risque si ET ou PKD familiale?
35 Essentiel/Parkinsonien" Attitude, essentiel! Haute fréquence! Bilatéral! M sup 95%, M inf 30%, Tête 34%, voix 12%, tronc 5%! Au maintien d attitude! Handicap fonctionnel ++! Parkinsonien! Basse fréquence! Asymétrique! Langue, menton! Associé à akinésie, rigidité! Au repos! Fonctionnel +/- OK!! Association des 2 types possible!
36 Les frontières du TE" Tremblement orthostatique «Odd tremors» Tremblement et Parkinson Tremblement site-spécifique De la tête Isolé du menton Tremblement tâche-spécifique
37 Le tremblement orthostatique" Cousin du TE? Mais Rare Insensible à l alcool Non familial SSI debout SSI membres inférieurs F>H, >40ans, 13-18Hz, bouffées 50-80msec Diagnostic : anamnèse
38 Tremblement orthostatique" Video livre!
39 Le tremblement orthostatique" Plaintes Instabilité +++ T membres inférieurs, sensation de tension musculaire Obligation appui ou assis, marche OK Examen neurologique Normal y compris marche Sauf «frémissement» EMG Tremblement synchrone bilatéral Rapide Physiopathologie Oscillateur central unique, fosse post? (études de cohérence)
40 Le tremblement orthostatique" Impasses D Troubles psychiatriques (agoraphobie), vestibulaires, cérébelleux DD Tremblement en orthostatisme Tremblement>instabilité, persistance à la marche, 4-12Hz, bouffées plus longues, troubles marche associés Parkinson (rarement TE) Myoclonies en orthostatisme Pas de cohérence Parkinson (Leu 2007), MSA, DLBD, âgés (Glass 2007)
41 Tremblement de la tête" Composante du TE Wilson! Syndrome cérébelleux Dystonie idiopathique Parkinson Roze et al. Mov Disord (2006) 21 : cas, PK idiopathique T tête, de repos, confirmé EMG + calcul mental - action (rotation de la tête) Sensible à la dopa
42 Tremblement cérébelleux" Très lent (<5Hz) Intentionnel, uni- ou bilatéral Membres, tête et/ou tronc Associé aux autres signes du syndrome cérébelleux : hypotonie, dysmétrie, équilibre
43 Tremblement cérébelleux"
44 Tremblement cérébelleux"
45 Tremblement rubral" Habituellement secondaire (lésionnel) Apparition après délai (semaines-mois) Lors de la récupération motrice Très basse fréquence (2-3 Hz) De repos et d action Plusieurs noms : Rubral, Holmes, midbrain,
46 Tremblement dystonique" Classification controversée! Tremblement dystonique?! Tremblement tâche spécifique?! Tremblement associé à la dystonie?! Surtout postural! Effet du geste antagoniste!
47 Tremblement et dystonie" TE et dystonie : entités génétiques différentes Tremblement dystonique (Jedynak, Bonnet, Agid, Mov Disord (1991) Postural/cinétique (jamais repos) Dans une région dystonique Irrégulier en fréquence et amplitude Efficacité du geste antagoniste Souvent myoclonies associées Quid T/ dystonie associés? (régions distinctes) Quid T isolé dans une famille de dystonique?
48 Dystonie et tronc cérébral"
49 Tremblement tâche-spécifique" Tremblement primaire à l écriture Tremblement spécifique : musiciens, Étiologie? Dystonie? Overuse? Forme focale de TE?
50 Tremblement du menton" Parkinson Tremblement isolé du menton Destée, JNNP (1997) 63 : Autosomique dominant Hétérogénéité génétique Physiopathologie discutée Botox Dystonie? Myoclonies? TE?
51 Mouvements anormaux psychogènes" Symptômes Tous les mouvements anormaux organiques, y compris marche et parole Clinique Début brutal, Progression rapide Schémas atypiques Variabilité, distractibilité Association à d autres signes cliniques Critères psychiatriques de troubles somatoformes
52 Tremblements " Quel bilan complémentaire?"
53 TE : diagnostic" Essentiellement clinique Anamnèse Récent (! Secondaire) ou ancien Circonstances d apparition, fréquence Distribution! Médicaments (y compris puff, patchs ) Examen clinique Fréquence Repos, attitude, intention Autres signes neurologiques (marche, ataxie, akinésie, dystonie )
54 TE : diagnostic" Essentiellement clinique Biologie : T4 EMG De surface : précisions cliniques DD : dystonie, myoclonies, secondaire neuropathie DAT-Scan DD Parkinson IRM : si suspicion clinique
55 DAT-Scan" Marqueur de la dégénérescence présynaptique! Remboursé une seule fois! Indication : DD tremblement!
56 Tremblements " Quelle attitude thérapeutique?"
57 Traitement " Traitement uniquement symptomatique : évaluer la gène fonctionnelle Abstention? Éviction des facteurs favorisants Médicamenteux Chirurgical
58 Tremblement essentiel : Traitement " Éviction des facteurs favorisants Hyperthyroïdie Abus de «stimulants» Médicaments Théophylline, b2-mimétiques, SSRI, valproate, lithium, antiarythmiques, anti-infectieux (co-trimoxazole, amphotéricine), metoclopramide, cimetidine, neuroleptiques, tetrabenazine, cinnarizine, flunarizine, tacrolimus, cyclosporine, calcitonine, Review Drug-induded tremors : Review, Morgan JC & Sethi K.D, Lancet Neurol (2005) 4 :
59 Tremblement essentiel : propranolol " Seul approuvé par la FDA Recommandation A (B pour head tremor) 12 études de classe I (32 études, n=533) Amplitude réduite de 50% Dose : mg (m 185) E2nd : 12-66% Propranolol LA : idem (1 étude I, 1 étude II) 1 étude comparative P/PLA : 87% préfèrent PLA Autres b-bloquants :?
60 Tremblement essentiel : Primidone " Recommandation A 4 études de classe I (12 études, n=218) Amplitude réduite de 50% Dose : mg (m 481.7) E2nd : ++ Primidone 250 vs 750 Idem,! Titration lente
61 Traitement : gabapentin " Recommandation B 1 étude de classe I (3 études, n=61) Amplitude réduite de 77% Dose : mg 1 étude vs propranolol Gabapentin=propranolol>placebo
62 Tremblement essentiel : Traitement " Alcool Médicaments Classiques Propranolol Mysoline Benzodiazépines? Récents Levetiracetam, zonisamide, topiramate, tiagabine, gabapentin, Deep Brain stimulation?
63 Tremblement Parkinson : Traitement " Médical Pas d étude spécifique du tremblement Sauf b-bloquant : négatif Levodopa Agonistes dopaminergiques Anticholinergiques!Cochrane : pas supérieur sur tremor Chirurgical DBS noyau Vim Thalamus
64 Tremblement rubral : Traitement " Médical Levodopa Si lésion affectant substance noire Chirurgical DBS noyau Vim Thalamus
65 Anamnèse! Médicaments?! Examen clinique! Repos ou attitude! Conclusions " Lent ou rapide! Autres signes neurologiques! Traitement! Gène fonctionnelle?!
66 Les tremblements! Anne Jeanjean " Service de Neurologie" Université Catholique de Louvain" B-1200 Bruxelles" Luxembourg, 10 décembre 2011!
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