Infections respiratoires basses communautaires Prise en charge antibiotique

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1 Infections respiratoires basses communautaires Prise en charge antibiotique O. Leroy Service de réanimation et maladies infectieuses CH Tourcoing 59200

2 Sommaire Pneumonie Infections bronchiques Sujet sain BPCO

3 Sommaire 15ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-Infectieuse Mars 2006 Bronchite aiguë Pneumonie Exacerbation aiguë BPCO communautaires

4 Sommaire

5 Pneumonie: définition La pneumonie aiguë est dite communautaire si elle est acquise en milieu extra-hospitalier ou si, à l hôpital, elle survient avant la 48ème heure suivant l admission.

6 Pneumonie: définition Avant, c était simple Communautaire vs. nosocomiale Actuellement, on constate Traitements ou explorations complexes en ambulatoire Chirurgie, endoscopie, dialyse Patients en soins continus sans hospitalisation réelle Structures d «hospitalisation de jour» Médicalisation des «maisons de retraite»

7 Pneumonie: définition On distingue donc maintenant Pneumonies nosocomiales Acquises > 2 jours après l admission hospitalière «Health-care Associated Pneumonia» Admission d une structure de soins médicalisée Hémodialysé chronique Hospitalisation antérieure dans les 30 jours Pneumonies communautaires

8 Pneumonie: définition 50 46,7 47,1 45 PAC HCAP PNP Noso ,5 25, ,4 2016,6 16,6 17,1 15 5,5 10 3,1 5,8 5,6 5 0 Pneumocoque Staphylocoque H.influenzae Pseudomonas Kollef MH et al. Chest 2005;128:

9 Pneumonie communautaire Comment faire le diagnostic? Evaluation initiale et orientation des patients Modalités de l antibiothérapie

10 Diagnostic d une PAC Diagnostic clinique difficile Râles crépitants unilatéraux = haute VPP Fc. respir. < 30 /min., Fc. card. < 100/min. et Temp. < 37,9 C = haute VPN Rx de thorax indispensable Scanner thoracique dans les cas difficiles Explorations biologiques??? CRP, NFS, PCT???

11 Pneumonie communautaire Evaluation et orientation des malades Pif Critères de gravité ou facteurs de risque de DC Scores

12 PAC: critères de gravité

13 PAC: facteurs de risque

14 PAC: facteurs de risque

15 PAC: scores d orientation CRB 65 Fine

16 PAC: scores d orientation Score BTS: CRB 65 Confusion mentale Rythme Respiratoire > 30 /min. Basse pression artérielle < 90 mmhg pour PAS Age > 65 ans 0 critère = ambulatoire 1 critère ou plus = hospitalisation

17 Score de Fine II PAC: scores d orientation Age < ou > 50 ans Age < 50 ans ATCD Néoplasie, Path rénale, hépatique neurologique, Insuf card. Age > 50 ans Classe II-IV selon les données 2 ème étape Anomalies des signes vitaux Tr. conscience, TAS < 90 mmhg Pouls > 125/min, Polypnée > 30/min Température < 35 C ou > 40 C Classe I Fine et coll. (New. Engl. J. Med 1997 ; 336: )

18 PAC: scores d orientation Critères Points Critères Points Age Age Age Homme Femme Vie en communauté ATCD Neoplasie Path. Hépatique Insuf. Cardiaque Path. Neurologique Path. Rénale Exam en clinique Tr. Conscience Polypnée > 30 /m in PAS < 90 mm Hg Température > 40 ou < 35 C Pouls > 125/min Données paracliniques Ph < 7.35 Urée > 0.3g/l Na+ < 130mEq /l Glycémie > 2.5 g/l Hématocrite < 30% PaO2 < 60mmHg Epanchement pleural

19 PAC: scores d orientation > <Classe Score Mortalité Total I II III IV V < > 130 n=14199 n= % 0.4% 0.7% 2.8% 8.5% 31.1% 10.6% 0.1% 0.6% 2.8% 8.2% 29.2% Fine et coll. New. Engl. J. Med 1997 ; 336:

20 Le score de Fine II n est pas un score d hospitalisation Score de Fine I II III IV V Critères d hospitalisation n = Age > 70 ans Insuffisance respiratoire Atteinte m ultilobaire Epanchement pleural Choc Comorbidités Mortalité Roson B Clin Infect Dis 2001;33:158-65

21 PAC en ville non non Signes vitaux PAS, FC, FR, Sat O2 oui Comorbidités oui Fine CRB 65 non Age < 50 ans oui III, IV, V I, II Ville Hospitalisation

22 PAC: critères admission en Réa

23 PAC: critères admission en Réa

24 Critères d admission en réanimation

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27 Appréciation du pronostic

28 Facteurs prédictifs de mortalité des pneumonies hospitalisées «Dépendants» du patient sexe masculin (OR = 1,3) diabète (OR = 1,3) terrain sous-jacent néoplasie (OR = 2,8) pb neurologique (OR = 4,6) «Dépendants» de la pneumonie douleur pleurale (OR = 0,5) hypothermie (OR = 5,0) hypotension artérielle (OR = 4,8) polypnée (OR = 2,9) bactériémie (OR = 2,8) leucopénie (OR = 2,5) atteinte Rx multilobaire (OR = 3,1) Méta-analyse: 11 facteurs indépendants Fine MJ JAMA 1996; 275 :

29 Scores de mortalité des pneumonies communautaires CURB 65 CRB 65 Score de Fine

30 Scores de mortalité des pneumonies communautaires Comparaison des 3 scores 3181 patients dans 32 services d urgence Janvier Décembre 2001 Mortalité à J30 Aujesky D et al. Am J Med. 2005;118:

31 Scores de mortalité des pneumonies communautaires CRB 65 score Patients (n = 3181) Deaths (51) 28 (1.7) (33) 49 (4.7) (14) 53 (12) 3 73 (2) 12 (16) 4 7 (0.2) 3 (43) Aujesky D et al. Am J Med. 2005;118:

32 Scores de mortalité des pneumonies communautaires CURB-65 score Patients (n = 3181) Deaths (33) 6 (0.6) (28) 27 (3.0) (24) 47 (6.1) (12) 51 (13) 4 64 (2) 11 (17) 5 7 (0.2) 3 (43) Aujesky D et al. Am J Med. 2005;118:

33 Scores de mortalité des pneumonies communautaires Pneumonia Severity Index risk class Patients (n=3181) Deaths I 686 (22) 2 (0.3) II 774 (24) 3 (0.4) III 692 (22) 26 (3.8) IV 829 (26) 67 (8.1) V 200 (6) 47 (24) Aujesky D et al. Am J Med. 2005;118:

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35 PAC: antibiothérapie Probabiliste Urgence du traitement Peu d éléments d orientation Doit «couvrir» les germes les plus fréquents Adaptation secondaire si possible Examens microbiologiques

36 PAC: antibiothérapie Diminution de la mortalité, en cas d antibiothérapie précoce 2 études colligeant patients > 65 ans hospitalisés ATB < 8h / admission = Diminution de la mortalité À 30 jours: OR= 0,85 (95% IC = 0,75-0,96) ATB < 4 h / admission = Diminution de la mortalité Hospitalière: AOR= 0,85 (95% IC = 0,74-0,98) À 30 jours: AOR = 0,85 (95% IC = 0,76-0,95) Meehan TP et al. JAMA 1997 ; 278 : ; Houck PM et al. Arch Intern Med 2004 ; 164 :

37 PAC: antibiothérapie Eléments d orientation étiologique A mon avis: AUCUN Pour les experts Aucun signe clinique, radiologique ou biologique, n a de valeur discriminante suffisante pour identifier le micro-organisme en cause. Il existe cependant des éléments d orientation.

38 PAC: antibiothérapie

39 PAC: antibiothérapie

40 PAC: antibiothérapie Age: > 60 ans : aucune orientation < 60 ans : virale (OR = 2.3) ou mycoplasme (OR =5.4) Co-morbidité: aucune: virale ou atypique (OR= 1.9) tabagisme: Legionella (OR =3.2) ou C. pneumoniae (OR =5.6) atteinte hépatique ou alcoolisme: S. pneumoniae (OR=3.9) atteinte pulmonaire: BGN voire P. aeruginosa (OR =3.1) atteinte neurologique: inhalation (OR= 20.1) Sévérité: S. pneumoniae (OR=2.5) ou BGN (OR=2.5) Présentation clinico-radiologique: aucune orientation Ruiz M et al Am J Respir Crit Care Med 1999;160:

41 Agents causals PAC: antibiothérapie PAC traitée en ambulatoire PAC hospitalisée PAC admise en réanimation Non identifié 49,8% 43,8% 41,5% S. pneumoniae 19,3% 25,9% 21,7% S.aureus 0,2% 1,4% 7,6% H.influenzae 3,3% 4,0% 5,1% M.catarrhalis 0,5% 2,5% - Entérobactéries à Gram - 0,4% 2,7% 7,5% Legionella spp. 1,9% 4,9% 7,9% Mycoplasma pneumoniae 11,1% 7,5% 2% Chlamydia pneumoniae 8% 7% - Virus 11,7% 10,9% 5,1% Woodhead M. Eur Respir J 2002 ; 36 Suppl :

42 Explorations microbiologiques au cours des PAC Patients traités en ville Aucune exploration Patients hospitalisés HC, ECBC AG urinaires Legionella Epidémie Symptomatologie +++ Patients admis en réa HC ECBC AG urinaires Pneumocoque Legionella pneumophila

43 PAC: recommandations ATB

44 PAC: recommandations ATB

45 PAC: recommandations ATB

46 Recommended empirical antibiotics for CAP: inpatients, non ICU treatment European Guidelines for Adult LRTI in 2011 (in alphabetical order) Aminopenicillin ± macrolide Aminopenicillin/β-lactamase inhibitor ± macrolide Non-anti pseudomonal cephalosporin Cefotaxime or ceftriaxone ± macrolide Levofloxacin Moxifloxacin Penicillin G ± macrolide Clin Microbiol Infect 2011; 17 (suppl. 6): E1-E59

47 PAC: recommandations ATB Désescalade +++

48 PAC en réa: pourquoi bithérapie? Spectre optimal, mais. Pourquoi pas lévofloxacine ou moxifloxacine seule????

49 PAC en réa: pourquoi bithérapie?

50 PAC en réa: pourquoi bithérapie?

51 PAC en réa: pourquoi bithérapie?

52 PAC: recommandations ATB Questions non résolues Intérêt de la bithérapie sur le pneumocoque

53 PAC à pneumocoque: Mono ou Bithérapie? Etude rétrospective patients avec PAC à pneumocoque bactériémique 99 monothérapies vs. 126 associations Mortalité Monothérapie = 18.2% OR = 2,3 (p=0,04) Association = 8.7% Waterer GW et al. Arch Intern Med 2001;161:

54 PAC à pneumocoque: Mono ou Bithérapie? Etude rétrospective sur 10 ans 409 patients avec PAC à pneumocoque bactériémique 171 ATB par une béta-lactamine, sans macrolide 36% d associations [aminoside (22%), cipro (2%) ] 238 associations béta-lactamine + macrolide Analyse multivariée de la mortalité 4 facteurs indépendants TT comprenant un macrolide OR = 0.4 (p=0.03) Martinez JA et al. Clin Infect Dis 2003; 36:

55 PAC à pneumocoque: Mono ou Bithérapie? Etude observationnelle prospective bactériémies à pneumocoque Mortalité à J14 / HC+ Globalement: Monothérapie = 11,5% vs. 10,4% Association Patients sévères: Mono = 55,3% vs. 23,4% Assoc (p=0,001) /activité in vitro: Mono = 60% vs. 19,4% vraie Assoc (p<0,001) / ATB administrés: BL = 58,4% vs 26,8% BL+ATB (p=0,004) Baddour LM et al. AJRCCM 2004; 170:

56 PAC à pneumocoque: Mono ou Bithérapie?

57 Severe pneumococcal CAP and levofloxacin Retrospective study Consecutive patients admitted in a 16-bed ICU, between 1996 and 2009 Severe (PSI > 4) CAP due to non penicillin-resistant S. pneumoniae Treatment = β-lactam combined with a fluoroquinolone. 70 patients were included 38 patients = β-lactam + ofloxacin or ciprofloxacin 32 patients = β-lactam + levofloxacin.

58 Severe pneumococcal CAP and levofloxacin 15-day survival curves in patients treated with β-lactam combined with levofloxacin versus β -lactam combined with ofloxacin or ciprofloxacin. Log rank test: p =

59 Bronchite aiguë

60 Exacerbations de bronchite chronique obstructive (BPCO) Généralités Bactériologie Classification Recommandations

61 Exacerbations de Bronchite chronique obstructive (BPCO) Bronchite chronique : Toux et expectoration au moins 3 mois par an et au moins deux années consécutives Bronchite chronique obstructive (BPCO) : Obstruction progressive des voies aériennes freinant le passage de l air, qui se traduit d abord par une dyspnée à l effort, puis au repos

62 Exacerbations de Bronchite chronique obstructive (BPCO) En France/ 90% des BPCO seraient liées au tabac patients sont concernés Exacerbations de bronchite chronique obstructive En moyenne 2 par an Infectieuse dans 50% des cas Motifs de consultation : augmentation du volume de l expectoration ou de la dyspnée «Actuellement, l argument clinique prépondérant pour une étiologie bactérienne est la purulence verdâtre franche des crachats»

63 BPCO en exacerbation et infection bactérienne D après 3 études (639 patients) - Moyenne des % Micro-organismes H. influenzae 30,5 (21-47) S. pneumoniae 21,5 (13-28) B. catarrhalis 6,5 (3-10) S. aureus 6,0 (3-10) B G N 16,5 (0-37) P. aeruginosa 11,0 (8-15) Autres 3,5 (1-8) Eur. Respir. Rev. 1998

64 Distribution des bactéries infectantes au cours des BPCO (selon le niveau de gravité de l obstruction bronchique) S. pneumon. & Cocci Gram Enterobacteriaceae Pseudomonas spp. 0 Stade I Stade II Stade III VEMS 50 % % < 35 % VEMS / Théorique H. influenzae / M. catarrhalis Eller et al. Chest, 1998; 113: 1542

65 BPCO: classification

66 BPCO: antibiothérapie

67 BPCO: antibiothérapie

68 BPCO: antibiothérapie Initial antibiotics recommended for patients admitted to hospital with COPD exacerbation Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1 E59

69 Conclusion Pas d antibiotiques pour bronchite aiguë Monothérapie dans les pneumonies hors réa et BPCO Bithérapie dans les PAC sévères Mais désescalade rapide