DOSSIER D INSCRIPTION* AUX ACTIVITES PERISCOLAIRES ANNEE 2015/2016

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1 DOSSIER D INSCRIPTION* AUX ACTIVITES PERISCOLAIRES ANNEE 2015/2016 Restauration scolaire, Accueil du matin, Accueil du soir et accueil du soir prolongé, Etude surveillée, Accueil de loisirs (mercredis et vacances) N de famille (si connu) :. Enfants NOM PRENOM Date de naissance Lieu de naissance ECOLE FREQUENTEE en 2015/2016 *Ce dossier ne concerne que les premières inscriptions. Les dossiers de réinscriptions sont envoyés par courrier au domicile début avril. Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion des prestations fournies par la Ville et au recensement des enfants en âge de scolarisation. Les destinataires des données d état-civil sont les services de la Ville délivrant les prestations et pour des données financières, la direction de l'education exclusivement. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l hôtel de ville de Versailles, ou par courriel à correspondant.cnil@versailles.fr.

2 FICHE DE RENSEIGNEMENTS Responsable légal 1 (domicile de l enfant) : père mère tuteur légal Nom :...Prénom :. Adresse :. Né(e) le :... A :.. domicile :.. professionnel :. portable :.. Adresse courriel : Situation familiale : célibataire marié (e) pacsé (e) vie maritale divorcé (e) séparé(e) (joindre l ordonnance du juge si nécessaire) veuf, veuve. Profession :.... Nom et adresse de l employeur* :.... * joindre une attestation d activité salariée ou indépendante selon l activité choisie (voir page centrale) Responsable légal 2 : père mère tuteur légal Nom :... Prénom :. Adresse : (préciser si différente de ci-dessus)... Né (e) le :. A : domicile :.. professionnel :. portable :.. Adresse courriel : Situation familiale : célibataire marié (e) pacsé (e) vie maritale divorcé (e) séparé(e) (joindre l ordonnance du juge si nécessaire) veuf, veuve. Profession :... Nom et adresse de l employeur* : * joindre une attestation d activité salariée ou indépendante selon l activité choisie (voir page centrale) Autre personne vivant dans le foyer (beau-père, belle-mère ) Nom : Prénom :... Lien avec l enfant (beau-père, belle-mère, ) :.. domicile :..... professionnel :. portable :.. A prévenir en cas d urgence : oui non Autorisé à venir chercher l enfant : oui non

3 Paiement des activités périscolaires Payeur : Nom : Prénom :. Prélèvement automatique : oui non * * Le paiement par prélèvement automatique est conseillé. Lors d une première demande, remplir l imprimé de mandat de prélèvement + joindre un RIB. Vous n avez pas besoin de renouveler la demande tous les ans Facture : vos factures seront disponibles en ligne sur votre espace famille (sur le site de la Ville). Si vous souhaitez recevoir vos factures sous format papier, cocher ici : Les capacités d accueil étant limitées, les places sont attribuées en fonction des critères de priorité définis dans le règlement de chaque activité. Je soussigné(e) Monsieur, Madame, responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche. Fait à. Le.. signature : DOCUMENTS A JOINDRE * Calcul du quotient familial : vous devez faire calculer votre quotient familial pour bénéficier d une modulation des tarifs en fonction de vos revenus. Voir feuille jointe à compléter. * Pour les enfants scolarisés en maternelle : une attestation d activité salariée ou indépendante ou une attestation d inscription à Pôle Emploi datant de moins de 3 mois ou à défaut le dernier bulletin de salaire. * Pour les inscriptions en accueil périscolaire (matin ou soir) et en accueil de loisirs : la fiche sanitaire jointe complétée. * En cas de divorce ou séparation, les documents établissant l autorité parentale (copie du jugement ou de l ordonnance du juge des affaires familiales) INSCRIPTIONS Accueils périscolaires (matin et soir), restauration scolaire, étude surveillée : choisir l abonnement : de 1 à 5 jours, préciser les jours et le mois de début de l abonnement. Tout abonnement commence en début de mois. Restauration scolaire pour les maternelles : Pour les enfants dont les deux parents (ou le parent seul) travaillent, merci de remplir ce dossier d inscription en joignant les attestations employeur. Pour tous les autres cas, l inscription se fait directement auprès du responsable périscolaire à la rentrée scolaire. Accueil de loisirs des mercredis et des vacances : cocher si vous souhaitez inscrire votre enfant en accueil de loisirs. La fiche de choix des mercredis sera disponible début juin sur le site de la ville et en mairie. Vous pourrez, soit réserver tous les mercredis de l année, soit réserver les mercredis par période de 2 mois. En cas de problème de place ou de pièce manquante au dossier, vous recevrez un courrier ou un mail.

4 INSCRIPTIONS AUX ACTIVITES PERISCOLAIRES 2015/2016 Accueil du matin (7h30-8h20) NOM PRENOM NIVEAU ABONNEMENT 1 à 5 jours JOURS CHOISIS A COMPTER DE Restauration scolaire Maternelle : Inscription uniquement pour les enfants dont les deux parents (ou le parent seul) travaillent. Pour les autres cas, l inscription se fait directement auprès du responsable périscolaire à la rentrée. JOURS NOM PRENOM NIVEAU ABONNEMENT 1 à 5 jours CHOISIS A COMPTER DE Accueil postscolaire pour les maternelles et étude pour les élémentaires (16h-17h30) NOM PRENOM NIVEAU ABONNEMENT 1 à 4 jours JOURS CHOISIS Accueil postscolaire prolongé pour les maternelles et les élémentaires (17h30-18h30) NOM PRENOM NIVEAU ABONNEMENT 1 à 4 jours JOURS CHOISIS A COMPTER DE A COMPTER DE Accueil de loisirs mercredis et vacances La fiche de choix des mercredis sera disponible sur le site de la ville début juin. Merci de cocher dans le tableau NOM PRENOM Souhaite inscrire mon enfant pour les mercredis Souhaite inscrire mon enfant pour les vacances

5 L ORGANISATION DE LA SEMAINE SCOLAIRE ET DES ACTIVITES PERISCOLAIRES HORAIRES SCOLAIRES Lundi, mardi, jeudi, vendredi : 8h30-11h30 13h45-16h Mercredi : 8h30-11h30 ACTIVITES PERISCOLAIRES Lundi, mardi, mercredi, jeudi et vendredi : Accueil préscolaire de 7h30 à 8h30 : abonnement de 1 à 5 jours par semaine. Un accueil préscolaire est proposé dans chaque école, sous réserve d un nombre minimum d inscriptions. Restauration scolaire : abonnement de 1 à 5 jours par semaine NB : enfant en maternelle : Pour les enfants dont les deux parents (ou le parent seul) travaillent, merci de remplir ce dossier d inscription en joignant les attestations employeurs. Pour tous les autres cas, l inscription se fait directement auprès du directeur à la rentrée scolaire. Lundi, mardi, jeudi et vendredi Etude surveillée (pour les élémentaires) de 16h à 17h30 : abonnement de 1 à 4 jours par semaine Accueil postscolaire (pour les maternelles) de 16h à 17h30 : abonnement de 1 à 4 jours par semaine Accueil postscolaire prolongé (pour les maternelles et les élémentaires) de 17h30 à 18h30 : abonnement de 1 à 4 jours par semaine Mercredi après midi Restauration scolaire 11h30-13h30 : les enfants peuvent être inscrits à la restauration scolaire seule (choisir le mercredi dans l abonnement). La sortie se fait entre 13h20 et 13h30. Accueil de loisirs jusqu à 18h30 : les enfants peuvent, après la cantine, rester à l accueil de loisirs jusqu à 18h30. Dans ce cas, merci d inscrire l enfant à la restauration scolaire et à l accueil le mercredi. Les accueils de loisirs se situent dans l école de l enfant ou dans une école proche. Le lieu d accueil est déterminé selon l école où est scolarisé l enfant. Vacances scolaires Des accueils de loisirs sont ouverts dans chaque quartier à toutes les périodes de vacances scolaires. Les inscriptions se font au plus tard un mois avant la période (sauf pour l été).

6 Renseignements Direction de l Education pôle accueil, Hôtel de Ville, 4 avenue de Paris, RP 1144, VERSAILLES Cedex. Téléphone : Fax : Courriel : education@versailles.fr Accueil du public : Du lundi au vendredi de 8 h 30 à 17 h 00 ; le mardi jusqu'à 19 h 00 (sauf en juillet -août) ; le samedi de 9 h 00 à 11 h 30 (sauf en juillet -août) Retrouvez toutes les informations sur le site internet de la Ville :

7 ATTESTATION D ACTIVITÉ SALARIÉE OU INDÉPENDANTE Nom de l employeur :... Adresse : Numéro de téléphone : Code APE ou n de SIRET :.. Je, soussigné, Madame, Monsieur,, agissant en qualité de...., atteste employer Madame, Monsieur (préciser le nom et le prénom).. à temps complet Préciser les jours travaillés : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi à temps partiel ou incomplet : Préciser les périodes travaillées : Matin : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Après-midi : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Fait à Le.. Signature : Cachet de l employeur :

8 DEMANDE DE QUOTIENT FAMILIAL 2015 (Complément du dossier d inscription aux activités périscolaires 2015/2016 si vous ne l avez pas déjà fait calculer) Personnes à charge : 1) enfants : Nom / Prénom Date de naissance Lieu de naissance 2) Adulte ou enfant handicapé rattaché au foyer fiscal d un parent et percevant l allocation adulte handicapé ou l allocation d éducation de l enfant handicapé (ex allocation d éducation spéciale) : Nom Prénom Documents à joindre : 1. La photocopie intégrale de l avis d imposition 2014 sur les revenus 2013, de toutes les personnes vivant au foyer* 2. La photocopie d un justificatif de domicile de moins de 6 mois à votre nom** 3. La photocopie d un justificatif de la situation familiale (le cas échéant) 4. Le cas échéant, la photocopie du justificatif des allocations d adulte handicapé rattaché au foyer fiscal d un parent ou d enfant mineur handicapé (MDPH) * Si vous ne disposez pas d avis d imposition pour l année 2014, merci de fournir : les 3 derniers bulletins de salaire, ou les 3 derniers relevés des indemnités ASSEDIC, ou le dernier avis de versement du RSA, ou l attestation de paiement de la CAF (Caisse d Allocation Familiale). **Les personnes hébergées à Versailles devront présenter au moins deux documents justificatifs établis en nom propre à l adresse où elles déclarent être logées, ainsi qu un certificat d hébergement délivré par l hébergeant. ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e),... certifie l exactitude des renseignements fournis et des documents déposés en vue du calcul de mon quotient familial pour Fait à Versailles, le. (Signature du (des) responsable (s) de la famille) :

9 FICHE SANITAIRE ET D AUTORISATIONS ACTIVITES PERISCOLAIRES ANNEE 2015/2016 Nom de l enfant :..Prénom :... N de famille : Ecole fréquentée : Vaccins : Vaccin Date du dernier rappel Si l enfant n a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication. Médecin traitant : Nom :.. Prénom :. :... Adresse :. Antécédents médicaux ou chirurgicaux considérés comme susceptibles d avoir des répercussions sur l accueil de votre enfant aux activités périscolaires :... L enfant est-il allergique? A des médicaments : Oui Asthme : Oui A certains aliments : Oui Autres : Oui Préciser la cause de l allergie et la conduite à tenir (si automédication, le signaler) :... L enfant suit-il un traitement médical? Oui Non Joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (dans leur emballage d origine, marqués au nom de l enfant, avec leur notice). L enfant a-t-il eu les maladies suivantes? Rubéole : Oui Varicelle : Oui Oreillons : Oui Scarlatine : Oui Coqueluche : Oui Rougeole : Oui Otite : Oui Angine : Oui L enfant fait-il l objet d un protocole d accueil individualisé (PAI)? Oui Non Si oui, PAI valable jusqu au :. Le PAI est à retirer auprès du directeur de l école et à faire signer par le médecin traitant, le directeur de l école, le médecin de l éducation nationale et le maire adjoint de la ville chaque début d année scolaire. Une copie du PAI est à remettre aux responsables des activités périscolaires. Autres recommandations des parents :... Tournez SVP

10 Assurance extrascolaire de l enfant (obligatoire) Nom de l organisme :.... Numéro de la police :.. Valable du /../. au /../ Contacts à prévenir en cas d urgence Nom :..Prénom :... Lien avec l enfant (grand parent, voisin ) :.. Adresse :... domicile :... professionnel :. portable :.. Autorisé à venir chercher l enfant : oui non Nom : Prénom :... Lien avec l enfant (grand parent, voisin ) :.. Adresse :.. domicile :... professionnel :. portable :.. Autorisé à venir chercher l enfant : oui non Autorisations de l enfant J autorise mon enfant à être photographié et/ou filmé durant les activités périscolaires : oui non Les photographies ou vidéo prises dans le cadre des différentes activités périscolaires fréquentées par votre enfant sont susceptibles d être utilisées par l équipe d animation et/ou par la ville de Versailles afin de présenter les actions mises en œuvre sur les activités et aucunement dans un but commercial. Les éventuels commentaires accompagnant la reproduction des images devront respecter l anonymat de l enfant et ne pas porter atteinte à sa réputation. Pour les enfants d âge élémentaire uniquement : J autorise mon enfant à sortir seul des activités périscolaires (soir, mercredis et vacances) : oui non Je soussigné(e) Monsieur, Madame, responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le(s) responsable(s) de(s) l activité(s) périscolaire(s) à laquelle (auxquelles) j inscris mon enfant, à prendre toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de l enfant. Fait à. Le.... (Signature)

11 MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA REGIE ENSEIGNEMENT Référence unique du mandat : Type de contrat : En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) la Ville de Versailles à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la Ville de Versailles. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. IDENTIFIANT CREANCIER SEPA FR DESIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER Nom, prénom : Adresse : Code postal : Ville : Pays : DESIGNATION DU CREANCIER Nom : Ville de Versailles Adresse : 4, avenue de Paris RP 1144 Code postal : Ville : Versailles cedex Pays : France DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER IDENTIFICATION INTERNATIONALE (IBAN) IDENTIFICATION INTERNATIONALE DE LA BANQUE (BIC) ( ) Type de paiement : Paiement récurrent/répétitif Υ Paiement ponctuel Υ Signé à : Signature : Le (JJ/MM/AAAA) : DESIGNATION DU TIERS DEBITEUR POUR LE COMPTE DUQUEL LE PAIEMENT EST EFFECTUE (SI DIFFERENT DU DEBITEUR LUI-MEME ET LE CAS ECHEANT ) : Nom du tiers débiteur : JOINDRE UN RELEVE D IDENTITE BANCAIRE (au format IBAN BIC) Vos demandes de modification et de révocation d accord de prélèvement ainsi que vos réclamations relatives au prélèvement sont à adresser à : Ville de Versailles Direction de l Education Hôtel de ville 4 avenue de Paris VERSAILLES Cedex Tél : Rappel : En signant ce mandat j autorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire, si sa situation le permet, les prélèvements ordonnés par la Ville de Versailles. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à ma banque. Je réglerai le différend directement avec la Ville de Versailles.