ANESTHESIE AMBULATOIRE. Dr B. Coustets Unité Chirurgie Ambulatoire Hôpital PURPAN CHU Toulouse

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1 ANESTHESIE AMBULATOIRE Dr B. Coustets Unité Chirurgie Ambulatoire Hôpital PURPAN CHU Toulouse

2 PLAN Définition Circuit Ambulatoire Consultations et Critères de sélection Le jour J Anesthésie Générale et Loco Régionale Aptitude à la rue Complications Indicateurs de suivi Conclusion

3 CONCEPT d ORGANISATION «ensemble des actes chirurgicaux ou d investigation programmés et réalisés dans les conditions techniques de sécurité d un bloc opératoire, sous une anesthésie de mode variable et selon des modalités permettant sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son admission»

4 «chirurgie à part entière dont le propre est un accès facile du patient et d une équipe chirurgicale qui se rencontre en un rendez vous concis,efficace et peu traumatique»

5 Activité AMBULATOIRE EQUIPE MULTIDISCIPLINAIRE PROXIMITE MOYENS d accès et départ Mêmes critères de SECURITE Retour domicile privé le jour même

6 ORGANISATION AMBULATOIRE SECURITE PATIENT AU CENTRE SECURITE SELECTION PATIENT INFORMATION

7 SELECTION Acteur motivé = le patient Acteur disponible = l accompagnant Information précise = l équipe soignante

8 CIRCUIT AMBULATOIRE CONSULTATIONS APPEL de la Veille VISITE de pré anesthésie Bloc opératoire puis SSPI Aptitude à la rue Appel du lendemain Consultations post opératoires

9 CONSULTATION CHIRURGICALE Programmées, courtes durée (1 à 2 h) Faible risque, hémorragique et respiratoire Suites simples, douleur gérable à domicile, sans handicap à domicile Chirurgien senior disponible Liste non exhaustive des actes Consensus préalable Chirurgien/Anesthésiste pour nouvel acte

10 CONSULTATION ANESTHESIE ASA 1 à 3 stabilisé Age: plus de 6 mois Contre indications: Affections psychiatriques Coagulopathie sévère,insuffisance hépatique Obésité pathologique, morbide Immobilisation prolongé en post opératoire Apnée du sommeil, Hyperthermie Maligne

11 CRITERES SOCIAUX Disponibilité et compétence de l entourage Accompagnant et entourage la nuit suivante Éloignement de moins d une heure d une structure de soins adaptée à l acte, disponibilité d un moyen de transport Domicile fixe Accès rapide à un téléphone fixe ou mobile Absence de barrière linguistique Conditions d hygiène satisfaisantes

12 CRITERES IMPERATIFS Risque opératoire faible sur le plan hémorragique et respiratoire Douleur post opératoire facilement gérée à domicile ASA 1 à 3 stabilisé, PATIENT VOLONTAIRE Éloignement de moins d une heure d une structure de soins adaptée à l acte, disponibilité d un moyen de transport Disponibilité et compétence de l entourage Accompagnant et entourage la nuit suivante

13 INFORMATION du PATIENT Carnet ambulatoire, livret d accueil Fiches information chirurgicale et anesthésie Consignes post opératoire Coordonnées pour la continuité des soins Ordonnance Compte rendu de l acte Fiche d évaluation: démarche qualité Appel du lendemain

14 APPEL La Veille Le patient ou l UCA appelle, Heure d arrivée % heure bloc opératoire Consigne d hygiène Équipement pour la sortie ( canne anglaise ) Rappel «accompagnant «( 2 pour l enfant) Vérification absence de prise d aspirine Synthèse: réunion sur dossier

15 Le Jour J Visite de pré-anesthésie et entrée échelonnée Brancardage au bloc opératoire Préparation de l anesthésie Chirurgie par un Sénior SSPI Brancardage de retour Salle de repos post interventionnelle Aptitude à la rue

16 OPTIMISER LE CIRCUIT UCA INTEGRE UN CHIRURGIEN UNE VACATION UN BLOC DEDIE

17 QUELLE ANESTHESIE Toutes sont autorisées Certaines sont préférées: ALR, Sédation Prémédication :Midazolam,Hydroxyzine Amnésie peropératoire Induction rapide et douce Réveil rapide et sans complication

18 50 % N2O diminue les doses des anesthésiques inconvénients : - incidence majorée NVPO si association aux morphiniques, - majore la pression gastro-intestinale rapport coût / bénéfice : favorable

19 MORPHINIQUE Sufentanil: puissance et sécurité, 0,2 à 0,3 mcg/kg Rémifentanil: action on/off, 0,05 à 0, 2 mcg/kg/min en entretien Alfentanil: 7 à 12 mcg/kg pour V sp Inconvénients: NVPO, sédation

20 Propofol rapidité et qualité du réveil 1,5-2,5 mg/kg : induction 5-10 mg/kg : entretien diprifusor; objectif de concentration réveil plus rapide ( propofol/n2o) - Thiopental/Isoflurane/N2O - Méthohéxital/N2O

21 Propofol / Avantages moins de NVPO intubation sans curare, et entretien mise en place facile d'un masque laryngé précocité de déambulation et retour à domicile en 2 à 3 h

22 Propofol / Inconvénients injection douloureuse chute de la Pression artérielle (20 à 30 %) troubles mnésiques : 10 % consignes écrites pour la sortie

23 Anesthésiques VOLATILS SEVOFLURANE: intubation sans curare, entretien rapidité d'élimination : pas de différence significative acte > 90 minutes ; - réveil plus rapide avec Sévoflurane - complications peu fréquentes:nvpo

24 DESFLURANE coef de solubilité (0,42) < N2O (0,46) réveil plus rapide % Sévo avantage sur Sévo = pas significatif - incidence des nausées vomissement - stabilité hémodynamique - aptitude à la rue inconvénients : coût élevé

25 CURARES réduire les besoins en anesthésiques choix basé sur durée d'action : - vécuronium et atracurium : 1 h - mivacurium (0,15-0,2mg/kg) : minutes - cisatracurium: pas d histamino libération, durée d action dose dépendante:45 à 90 min

26 INTUBATION INCONVENIENTS : - maux de gorge, laryngite, enrouement dans les 2 h postopératoire - myalgies; surtout avec succinylcholine Alternative : Masque laryngé : ne majore pas les besoins en anesthésique

27 Anesthésie Loco Régionale Anesthésie et analgésie post op Anesthésie péri-médullaires: retard de sortie, AL de courte durée d action, peu de remplissage Préférer les blocs tronculaires Information et accord du patient Associée à une sédation N apporte pas toujours un avantage déterminant % AG

28 COMPLICATIONS PEU NOMBREUSE RAREMENT MAJEURE TOUJOURS MAL SUPPORTE

29 Incidence complications sexe antécédents d'anesthésie générale type et quantité d'anesthésique intubation trachéale durée d'intervention titration des drogues

30 PREVENTION 0,26 2,6 % (Pöll,European congrés ambulatory surgery, 1991) Hospitalisation Non Programmée (HNP)

31 COMPLICATIONS Gold B.S.,1989, 9616 chirurgies ambulatoires 96 patients hospitalisés : 1% chirurgicales (39) syndrome douloureux (18) nausées vomissements (17) cardio-vasculaire (14) rétention urinaire (5) somnolence (3)

32 NVPO Premières plaintes au domicile INCIDENCE le sexe féminin, le jeune âge, non fumeur les antécédents de NVPO, le mal des transports la durée de l anesthésie l analgésie post opératoire par un morphinique RISQUE NVPO SCUDERI (ASA 2002) EBERHART, Acta Anesthésiol Scand, 2000 APFEL, BJA, 2002 Un facteur présent: risque de 10% Quatre facteurs: risque de 79%

33 PREVENTION NVPO = MULTIMODALE Réglette d évaluation du risque Si Prophylaxie, le risque est de 30% dropéridol mcg/kg induction ou fin chirurgie ondansetron 4mg seul en fin d intervention, ondansetron 4mg et dexaméthasone:10 mg IV avant induction

34 ANALGESIE POSTOPERATOIRE EFFICACE TRAITEMENT PREVENTIF NVPO

35 APTITUDE à la rue Éveil Douleurs Constantes vitales Nausées vomissements Déambulation Miction Saignement chirurgical SCORE de CHUNG

36 UCA PURPAN patients 73 HNP ou sortie retardée 3,5% Complications chirurgicales: 31 NVPO, Douleur, Complications médicales: 34 Hospitalisation à la demande patient: 3 Sortie retardée: 5

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39 CONCLUSION décret organisation UCA - Organisation autour du patient - Indicateur de suivi = qualité de l organisation( 1 à 2% d échec) - Important potentiel dans notre pays

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