URGENCE GYNECOLOGIQUE. Algies pelviennes aigües

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1 URGENCE GYNECOLOGIQUE Algies pelviennes aigües

2 Urgence en gynécologie Grossesses ectopiques Torsions annexielles Infections génitales hautes Syndrôme d hyperstimulation ovarienne (SHSO)

3 Grossesses ectopiques 1/4 des coelio pour APA 2-3% des grossesses Incidence 95,3 p

4 Grossesses ectopiques extra-utérines Tubaires Ovariennes Péritonéales Grossesses ectopiques utérines Angulaires Interstitielles Cer vicales Cicatricielles (césarienne)

5 GEU TABLEAU CLASSIQUE Métrorragies, douleurs, aménorrhée (5/7 SA) Cri du Douglas Test G + Echo endovaginale : Vacuité utérine Épanchement Masse latéro-utérine +/- embryon ou V. vitelline

6 GEU tableau habituel Cafouillage de règles, douleur absente ou légère Examen clinique??? Beta HCG <1000 Echographie???

7 GEU tableau moderne Question : début de grossesse après ovulation tardive? Avortement spontané précoce? ou grossesse ectopique? Le diagnostic repose sur R e c h e r c h e d e s i g n e s échographiques fins Évolution comparative echo/ BetaHCG

8 Facteurs de risque Antécédents infectieux (chlamydiae) Tabagisme actif ou passif DIU (cuivre), endométriose Infertilité - PMA - Chirurgie tubaire (GEU)

9 Signes échographiques fins (BHCG <1500UI/l) Épanchement même minime mais échogène ( sanglant) Image para-ovarienne (vasculaire, en cocarde, échogénicité intermédiaire) Tubal ring dans 85% des cas du côté du corps jaune Caduque : aspect endométrial peu spécifique

10 Vésicule vitelline

11 Beta HCG Hormone glycoprotéïque produite par le blastocyste dès le J8 de grossesse ( J22 du cycle) Le taux diminue augmente jusqu à 10SA puis La valeur absolue du taux de Beta HCG ne renseigne ni sur le siège, ni sur le terme.

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13 Cinétique des BetaHCG Dans une grossesse normalement implantée, HCG double tous les 2 jours Seuil discriminant échographique : 2000UI. Au delà de ce taux, l oeuf normalement implanté est visible (écho endovaginale) Ce seuil peut être ramené à 1500 en présence d un épanchement ou d une image latéro-utérine

14 Beta HCG et risque de rupture tubaire? Etude portant sur les taux de HCG observés dans les ruptures tubaires : de 10 à UI (Barnhardt) Etude de Saxon : La distribution des taux de BHCG est la même dans le groupe des geu rompues et non rompues. Le taux de Beta HCG n est pas prédictif du risque de rupture de la trompe Etude de Latchaw ( Effectif =738) : Seuls 2 facteurs sont significatifs dans l évaluation du risque de rupture : Antécédent de GEU Taux de Beta HCG>5000

15 GEU Le diagnostic de GEU est étroitement lié à la confrontation de l évolution : Clinique, Echographique (endovaginale), cinétique des Béta HCG à 48h De ces éléments on retiendra 3 situations : GEU certaine >>> traitement Suspicion avec risque hémorragique élevé >>> Surveillance hospitalière Suspicion avec risque hémorragique faible >>> Surveillance ambulatoire

16 Surveillance ambulatoire Beta HCG/48h Echo endov. 2 fois par semaine ou en cas d événement Information claire, loyale et comprise

17 diagnostic (quasi)certain Traitement immédiat hémopéritoine + vacuité utérine en début de grossesse échographie évidente (embryon ou Yolk sac extra-utérin, hématosalpinx, hématocèle pelvien) Vacuité utérine (EEV) et Beta HCG>2000 UI/l. (Attention+++ si >5000) Baisse puis réascencion des beta HCG

18 Situations de surveillance avec risque de rupture Suspicion avec antécédent de GEU (NP) Image latéro-ovarienne et/ou épanchement avec Beta HCG<1500UI/l Douleurs mal tolérées, lipothymies Discussion d une surveillance hospitalière

19 Situation de surveillance avec faible risque de rupture Echographie normale et.. Symptômes discrets ou absents et.. Grossesse très précoce ( datation certaine ex: PMA) et... Un faible taux de Beta HCG n est pas discriminant mais est cohérent dans ce contexte Surveillance ambulatoire

20 Traitement Chirurgical laparoscopique C o n s e r v a t i o n t u b a i r e o u salpingectomie? Médical : Methotrexate IM 1mg/kg protocolisé (hors AMM) ambulatoire et surveillance (objectif = annulation des B HCG) Abstention et surveillance (objectif = annulation des B HCG)

21 Trompe et GEU : Conservation ou ablation? Problème non résolu, pratiques hétérogènes Avis des patientes ambigu : étude de Van Mello, Salpingectomy or salpingotomy in tubal ectopic pregnancy, what do women prefer? Risque de récidive (8% Donnez 94) : ablation Risque de MTX mais fertilité meilleure (63% Donnez 94) : conservation Décision médicale éthique et concertée (parité, antécédents, état macroscopique des trompes, personnalité et projets..)

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23 Torsions annexielles 2 à 7% des APA opérées

24 symptômes FORME AIGÜE Crises douloureuses pelviennes début brutal FORME SUBAIGÜE Douleurs modérées unilatérales chroniques Irradiations inguinales, scapulaires, lombaires (CN) Vomissements (3/4) Choc

25 Imagerie Echo souvent anormale : sg non spécifiques = masse annexielle douloureuse, épanchement anéchogène. Echo normale dans 26% des torsions Doppler n est utile que si positif (interruption du flux) et dans ce cas tardif. 60% des torsions sont ratées par le doppler

26 Imagerie fine Echo : parenchyme échogène et densifié ( cônes d ombres) Augmentation de la surface ovarienne par rapport à l ovaire contro-latéral (même coupe) Follicules multiples périphériques IRM : ovaire+ gros, épaississement tubaire, liquide kystique marqué en T2

27 Biologie Non spécifique Hyperleucocytose non corrélée à la gravité Sd inflammatoire Beta HCG ( différentiel) Bilan de coagulation (fibrinolyse)

28 Forme clinique aigüe Diagnostic périlleux car conséquences potentiellement graves et aucun signe pathognomonique (seule la coelioscopie fait le diagnostic) Douleurs latéro-pelviennes aiguës, indépendantes du cycle, évoluant par crises violentes avec vomissements et lipothymies + masse annexielle échographique = hospitalisation Penser au diagnostic de torsion : Chez la femme jeune, adolescente voire chez la fillette Notion de kyste dermoïde Antécédent d hystérectomie coelioscopique

29 différentiel Sd ovulatoire, kyste hémorragique fonctionnel +++ : période du milieu de cycle, pas de vomissement, images échographiques caractéristiques Colique néphrétique : signes urinaires, agitation, echographie pelvienne normale GEU (métrorragies, cycle anormal, Beta HCG+)

30 Traitement Antalgiques Surveillance Contrôle après les règles Kyste fonctionnel hémorragique Douleur brutale J14 Post coïtale Doul. Lat. ou méd. irradiations anales DIU au levonorgestrel (Mirena Microprogestatif (cerazette, microval )

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33 Infections génitales hautes Pelvic inflammatory disease Endométrite, salpingite Exclusion : infections iatrogènes et sur DIU

34 Données épidémiologiques???? Pas de registre Diminution dans les années SIDA (1985/2000) Ré-augmentation depuis 2000 Maladies infracliniques fréquentes

35 Tableau de salpingite aigüe ou de pelvipéritonite Rare Tableau pelvien aigü avec fièvre Sd inflammatoire biologique hyperleucocytose CRP>100 Echographie +/- scanner : masses annexielles vasculaires pseudotumorales, abcès, épanchement

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37 Symptômes peu spécifiques Douleurs pelviennes bâtardes. Asthénie Leucorrhées Métrorragies récidivantes Femme jeune adolescente ( facteur de risque)

38 Echographie Normale Épaississement tubaire (aspect de boudin échogène entourant l ovaire) IRM?

39 dépistage L expérience du dépistage de C. Trachomatis chez les adolescentes a fait diminuer de 75% les infections génitales hautes en Suède ( 1995) Les g u i d e l i n e s d u CDC d Atlanta recommandent d initier un traitement empirique sur des signes minimes (douleurs ou douleurs à la mobilisation utérine)

40 bactériologie Prélèvement doit être endocervical après asepsie vaginale (infection haute) On recherche sur tout Chlamydiae trachomatis (CT) et Neisseriae gonorrhoae (NG) 3 écouvillons ( germes banals, chlamydiae, mycoplasmes) Recherche urinaire (PCR)

41 Bactéries de portage habituel Lactobacillus sp. Corynebacterium sp. Streptococcus viridans Bactéries de portage fréquent Streptococcus agalactiae (groupe B) Enterococcus Gardnerella vaginalis Anaérobies : Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium sp. Bactéries de portage rare Streptocoque groupe A Listeria monocytogenes Pneumocoques Haemophilus influenzae Mobiluncus Perfringens Helicobacter

42 bactériologie L intérêt de la recherche des germes commensaux est discutable (certaines écoles ne recherchent que CT et NG) Cependant ils participent parfois activement à l infection initiée par un germe spécifique L antibiogramme a parfois un intérêt thérapeutique

43 Chlamydiae trachomatis Peu symptomatique mais génère une réaction immuno-allergique au sein de la trompe évoluant pour son propre compte Maladie chronique responsable de douleurs, infertilité, GEU Evolution : guérison avec ou sans séquelles, c o m p l i c a t i o n a i g ü e ( a b c è s, pelvipéritonite ), passage à la chronicité

44 serologies Chlamydiae (IgA +++) IST dans les groupes à risque (HIV, Hépatites, syphilis)

45 Traitement Antibiothérapie souvent probabiliste AINS temporairement Coelioscopie ( formes graves, abcès, formes chroniques) Dépistage et traitement du partenaire

46 pronostic Pas d intérêt à une hospitalisation dans les formes simples ( étude Peach) Les symptômes ne reflètent pas le degré d atteinte des trompes L éradication des germes pathogènes ne garantit pas une restitution ad integrum de l appareil génital.

47 Pénicillines +A. Clav. Augmentin, ciblor Large spectre mais résistances Céphalosporines Mefoxin Claforan, oroken, orelox (C2G, C3G)) métronidazole Flagyl anaérobies Gram+, Gram-, anaérobies sauf enterocoques fluoroquinolones Oflocet Tavanic ( hors AMM) Aérobies, CT, Mycoplasmes aminosides gentamycine Voie parentérale Inf sévères cyclines Vibramycine CT Mycoplasmes macrolides Lincosamides synergistines C14 Rulid, erythro C16 Josacine Dalacine pyostacine CT Mycoplasmes Anerobies, aerobies CT, mycopl, gono

48 Protocoles thérapeutiques (par voie orale) des infections génitales hautes non compliquées Protocole 1 Oflocet : mg/j b ou Tavanic 500 mg/j c + Métronidazole : mg/j Durée : 14 jours a Protocole 2 Augmentin ou Ciblor : 1 g trois fois par jour + Oflocet : mg/j ou Tavanic 500 mg/j b Protocole 3 Dalacine 400 mg : 1 gélule 3 fois par jour + Oflocet : mg/j a ou Tavanic 500 mg/j b [a] Selon évolution clinique. [b] Posologie française (cf. texte). [c] Hors autorisation de mise sur le marché.

49 Exemple de protocoles antibiotiques (par voie parentérale) (infections génitales hautes compliquées) Protocole 1 Métronidazole : mg/j + Oflocet : mg/j ou Tavanic : 500 mg/j a ± Gentamicine : 2 mg/kg dose de charge puis 4,5 mg/kg/j Protocole 2 Augmentin : 4 1 g/j + Oflocet : mg/j ou Tavanic : 500 mg/j a Protocole 3 Tazocilline : 3 4 g/j + Oflocet : mg/j ou Tavanic : 500 mg/j a Protocole 4 Claforan : 4 1 g/j + Oflocet : mg/j ou Tavanic : 500 mg/j a + Métronidazole : mg/j Protocole 5 Dalacine : mg/j + Oflocet : mg/j ou Tavanic : 500 mg/j a [a] Hors autorisation de mise sur le marché.

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51 Hyperstimulations ovariennes (HSO)

52 SHSO Dégradation en cascade faisant suite à une PMA Surtout FIV avec protocole de blocage par analogues de GnRH Parfois, grossesse spontanée, hypothyroïdie, maladie trophoblastique, stim. Simple Taux de mortalité 1/45000 à

53 physiopathologie Élargissement ovarien Épanchement des séreuses (3 secteur) Hémoconcentration, oligurie, phénomènes thrombo-emboliques E2, LH, VEGF, interleukines, système rénineangiotensine

54 Pronostic SHSO Forme légère Forme modérée Forme sévère

55 Forme légère Tensions abdominales, vomissements, diarrhée après PMA Echo : Epanchement limité au Douglas, Ovaires< 12cm Hcrite N

56 Forme modérée Dl abdo, vomissements diarrhée et augmentation du PA Echo : épanchement des séreuses, ovaires > 12 cm Hcrite entre 45 et 50%, Hyperleuco <25000

57 Forme sévère Ascite tendue +- Ept Pleural, ou Cn thromboembolique, ou oligoanurie, ou SDRA Echo : ovaires > 12 cm Hcrite>55%, Hyperleuco>25000, cytolyse, hypona<135, HyperK. Risque élevé de complications, pronostic vital.

58 Complications Thrombo-embolique veineuses et artérielles MI, MS, Cerveau Complication ovarienne (torsion, rupture, hémorragie ) Pulmonaires ( Formes sévères) Dysfonction circulatoire (Formes sévères) Sd du compartiment abdominal ( Formes sévères) Insuffisance rénale aigüe (Formes sévères)

59 traitement Formes légères (ambulatoire) Antalgiques, contention veineuse Surveillance bi-hebdomadaire poids, PA, HCG Formes modérées et sévères hospitalisation, réa. Risques d aggravation différée du tableau en cas de grossesse nécessite une surveillance attentive des formes légères et modérées

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