Projet thérapeutique en SLD et EHPAD Dr VERDAVAINNE 18/02/14

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1 Projet thérapeutique en SLD et EHPAD Dr VERDAVAINNE 18/02/14 1

2 Définition du projet thérapeutique en SLD et EHPAD Variable selon la littérature mais 3 «projets» qui doivent faire cohabiter les soins médicaux-infirmiers et la vie. Ils seront les 3 parties de cette présentation : Projet médical prépondérant en SLD comme en MCO et SSR, car secteur sanitaire par rapport à l EHPAD relevant du secteur médicosocial ( malade en SLD et résident en EHPAD.) rédigé par le médecin Projet de soins ( comme en MCO et SSR),rédigé par IDE et Aide soignant (comprenant pour certains le projet médical et une partie du projet de vie) Projet de vie, point commun du SLD et de l EHPAD par rapport au MCO et SSR,rédigé par animatrice en lien avec tous les professionnels (englobant parfois le projet de soins ) 2

3 Objectifs Ensemble des actions mises en œuvre à partir de l évaluation du patient et dont l objectif est de déterminer des plans d action pour la prise en charge de l état de santé du malade et de sa qualité de vie dans l institution. Personnalisé, réé éévalu valué Clé de voute d une prise en charge gérontologique de qualité S appuie sur des recommandations de bonnes pratiques Patient et / ou famille doivent en être informé 3

4 Prérequis requis à l é élaboration du projet TT Un recueil de données par : Une équipe pluridisciplinaire : médecin référent de l unité en SLD ou médecin coordonnateur et médecin traitant en EHPAD cadre infirmier aide soignant agent hôtelier psychologue rééducateurs diététicienne assistante sociale Donc : Réunions de synthèses ses pluridisciplinaires indispensables pour faciliter l expression de chaque professionnel, confronter les informations et élaborer les projets qui sont en fait en lien les uns avec les autres ( planification, régularité,traçabilité). 4

5 Des projets qui s appuient sur des: Recommandations de bonnes pratiques (1) Les Indicateurs Pour l Amélioration de la Qualité et de la Sécurit curité ( IPAQSS), généralis ralisés s par la Haute Autorité de Santé ( HAS) concernant par ex : l évaluation de la douleur, le dépistage des troubles nutritionnels, l évaluation du risque d escarres, la date d envoi des courriers de fin d hospitalisation. 5

6 Les Recommandations de bonnes pratiques(2) Les recommandations de l Agence Nationale de l Evaluation de la qualité des établissements et services Sociaux et Médicaux ( ANESM) concernant par ex : la prévention des risques, le maintien des capacités dans les actes de la vie quotidienne, l accompagnement de la dépendance, la personnalisation de l accompagnement, l accompagnement de fin de vie 6

7 Les Recommandations de bonnes pratiques(3) Les recommandations de la Société Française aise de Gériatrie et de Gérontologie ( SFGG) impliquée notamment dans les plans Alzheimer et les plans de lutte contre la maltraitance L é éthique 7

8 Les recommandations de bonnes pratiques(4) Les Lois : Loi du 4 Mars 2002 dite loi Kouchner sur les droits des malades Loi Leonetti du 22 Avril 2005 Les Chartes: C.de la personne hospitalisée C. de la personne âgée en situation de handicap ou dépendance C. des soins palliatifs C. Alzheimer Ethique et société Liberté Consentement/accord Informations Personne de confiance / directives anticipées Intimité Dignité Confidentialité 8

9 Elaboration des projets Que ce soit pour le projet médical, le projet de soins ou le projet de vie il faut le: Droit de participation de l usager ou de son représentant à la construction du projet qui le concerne avec consentement recherché. Le terme de projet personnalisé a été retenu pour qualifier le démarche de «co-construction» entre la personne accompagnée et les équipes professionnelles Si possible un projet de préadmission. De toute façon un projet dans les 8j après l entrée Puis des réévaluations, au mieux en cas d acutisation, aggravation, modification, au minimum une fois par an. Des réunions de synthèse pluridisciplinaire régulière avec traçabilité. 9

10 Le projet médical(1) Compte tenu de l absence de recommandations spécifiques au SLD et EHPAD, on peut se baser sur les recommandations IPAQSS utilisées en SSR ( grille de recueil des indicateurs du dossier patient SSR) pour réaliser : Une Fiche constituant un recueil d informations médicales, sociales et psychologiques (1ére étape) se terminant par la rédaction d un projet comprenant pour chaque pathologie ( notamment les pathologies chroniques actives- SMTI) *les conduites à tenir *les suivis et planning des surveillances des différentes pathologies *les risques *les informations données au malade ( et/ou famille) La faisabilité du projet aura été au préalable discutée avec les soignants en réunion de synthèse 10

11 Le projet médical(2) Fiche de synthèse se médicale comportant : * le contexte social avec notion de protection juridique *les éléments cliniques importants, notamment les pathologies chroniques actives indispensables à l évaluation PATHOS, avec évaluation cognitive ( MMS, Scanner ) *les antécédents non actifs *les examens complémentaires importants ( normaux ou anormaux) *la dépendance avec le GIR *le traitement à l entrée ( point de repère pour l évolution) *les vaccinations *les points à retenir de l examen clinique *l évaluation de la douleur, *les risques ( chutes, fugues, escarres, nutrition, fausses routes.),.. 11

12 Hôpital Émile Roux NOM : Prénom : Date de Naissance : Étiquette Age Service Long Séjour du Dr Synthèse médicale Pavillon Date Médecin traitant : Entré(e) en SSR le puis en SLD le POUR : Contexte social (et ancien métier) : Protection juridique: Pathologies chroniques actives (surveillées et/ou traitées): DEMENCE : SCORE MMS : SCORE CDR : Scanner Bilan neuro psy : oui non Troubles cognitifs : oui non Troubles de l humeur : oui non Troubles du comportement : Avis psychiatre : (date) Synthèse psychologue Antécédents

13 Examens complémentaires importants le NFS, BES, CRP, Ca, BHC, TSH : Albumine : g/l IMC : GNRI : Clairance Créatinine selon Cockcroft : ml/mn Vit D : Dépendance GIR Troubles de déglutition : oui non TRAITEMENT À L ENTRÉE EN SLD. Allergie(s) : Régime : Kiné : Contention : Vaccins : VAG : PNEUMOVAX: VAT 1 injection: Poids : CONCLUSIONS DE L EXAMEN CLINIQUE A L ENTREE EN SLD Douleur : oui non Escarres : oui non CONCLUSION ET PROJET MÉDICAL: FACTEURS DE RISQUES MALADE ET OU FAMILLE INFORME DU PROJET MEDICAL oui non 13

14 Le projet de soin De même,le projet de soins sera élaboré à partir d un recueil de données infirmier et aide soignant, issues de l observation et / ou de l interrogatoire et /ou du dossier, en lien avec le projet médical avec réévaluations régulières définissant un plan de : *soins curatifs, *soins de surveillance(planning), *soins de prévention, * soins d aides à la vie (selon philosophie de bientraitance) *soins relationnels *soins palliatifs. Avec objectifs et résultats Un exemple : 14

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18 Le Projet de vie Contrairement au secteur de MCO et SSR, le SLD ou l EHPAD sont des lieux de vie, domicile du patient et souvent le dernier domicile Le projet de vie est construit et défini par le malade seul s il le peut, soit en lien avec famille et entourage, mais il s agit toujours d une co-construction construction, avec le respect de ses droits et notamment son consentement ( si possible) Inclus dans le contrat de séjour ( ou Document Individuel de Prise En Charge) signé par le malade ( ou sa famille) Personnalisé, réévalué, évolutif De la responsabilité de l animateur, mais aussi la mission de tous les professionnels Il nécessite comme le projet médical et le projet de soins un recueil de données à recueillir avec le malade ( et si besoin avec famille et entourage) 18

19 Histoire de vie: Recueil de données situation de famille( enfants, conjoint si veuf date de décès, fratri ) entourage avant entrée : famille, amis, voisinage langue maternelle, langue parlée, difficultés d expression niveau d études, métiers évènements de vie importants activités associatives lieux successifs d habitation évènement récent ayant conduit entrée en institution Goûts ( notamment alimentaire,et vestimentaire en lien avec équipe soignante), Rythme de vie dans la journée( horaire levée,coucher, sieste,promenades Croyance, pratique religieuse Centres d intérêt, loisirs: TV, radio Musique (préciser laquelle, chanteurs préférés, instrument Lecture Peinture et dessin Activité manuelle : broderie, couture jeux : lequel Sociabilité : aime solitude ou vie en groupe Autres : 19

20 Objectifs du projet de vie (1) Domicile de vie convivial, personnalisé ( TV, tableaux, meubles si possible ) sécurisé et respectant la liberté d aller et venir Prise en charge de l image corporelle: coiffure, habillage personnalisé, entretien linge, esthétique, achats.. Animations: *qui ont un rôle ludique et occupationnel, *qui ont un rôle thérapeutique: en préservant les capacités restantes, en freinant l évolution et laissant le maximum d autonomie *qui Développe la culture, *qui permette des activités religieuses * qui maintienne les liens sociaux avec familles, amis, 20

21 Objectifs du projet de vie (2) Relations avec les familles :place privilégiée des familles Réunion d accueil et RDV à la demande Dipec ou contrat de séjour ( si ne peut être signé par le malade) Conseil vie sociale ou conseil des ainés( malade et famille) Réunions d information Relations avec les associations et les représentants des usagers Crucpc. Maison des usagers et des familles Présence de bénévoles à favoriser mais avec convention, Suivi et formations 21

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