Endoscopie non invasive digestive : techniques et dispositifs. 13, 14 et 15 octobre 2009

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Édouard Chassé
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1 DILATATION INSTRUMENTALE œsophage Intestin ti colon biliaire Atelier 4 Endoscopie non invasive digestive : techniques et dispositifs Asept InMed 1

2 Physiopathologie Sé Sténose de l appareil ildigestif if? «Rétrécissement pathologique du calibre d un des organes de la digestion i» Etiologies: Peptique (RGO), caustique Cancer Ulcère lè (pylore) Crohn It Iatrogène, post opératoire ti (radio, Chirurgie..)

digestion i» Etiologies: Peptique (RGO), caustique Cancer

3 Traitement (choix thérapeutique) ti Traitement dépend de la nature de la sténose et de sa localisation Dilatation instrumentale Résection Création de dérivation Pose de prothèse ttt anti sécrétoire/ corticoides / botox

Dilatation instrumentale Résection Création de

4 La dilatation Le principe p de la dilatation instrumentale consiste à exercer des forces d étirements radiales ou axiales au niveau de la sténose. Les forces de dilatation augmentent avec le diamètre et la pression du dilatateur et la longueur. Objectif: retrouver un diamètre Normal C est un traitement Non Chirurgical.

Les forces de dilatation augmentent avec le diamètre et la pression du

5 Dilatation instrumentale endoscopique Œsophage Vésicule Biliaire Colon (hors achalasie) Etiologie Indications CI Maligne = Cancers, compressions tumorales mediastinales i extrinsèques Bénigne = peptique (65% des etiolologies), iatrogène, radique, post op (complications), caustique, congénitale Maligne = cancer Bénigne = anastomotique post-op, pancréatite chronique, cholangites sclérosantes Maligne = Cancer Bénigne = anastomotique, peptique, radique, MICI (Crohn) Malin ET bénin Malin : avant la mise en place Bénin : uniquement d une endoprothèse à titre Patient symptomatique palliatif Anastomotiques ET Ischémiques CI = compression tumorale Bénin +/- prothèse Médicamenteuses extrinsèque car pas CI: Malin sauf si pose d amélioration prothèse

cholangites sclérosantes Maligne = Cancer Bénigne = anastomotique, peptique, radique, MICI (Crohn) Malin ET bénin Malin : avant la mise en place Bénin : uniquement d une endoprothèse à

6 Oesophage Vésicule Biliaire Colon Technique Choix opérateur Dilatation i hydrostatique au Dilatation i hydrostatique au dépendant entre : ballonnet +++ ballonnet +++ Bougies de Savary- (+ prothèse métallique si >1 an; (forces axiales uniquement) Gilliard Ballonnets hydrostatiques plastique lrsq palliatif) (TTS ou OTW) Avantages/ Inconvénients /Résultats A: simple, peu coûteuse, amélioration symptomatique immédiate, renouvelable I: * efficacité transitoire * complication cat o (perforation 1à 3%) R: 100% symptomatique court terme, dilatations successives++ A: simple I: complications i pour les sténoses bénignes de 1 à 2 % : perforations, cholangite, hemobilie; e; R: dilatation + prothèse 50 à 90 % d efficacité A: simple, ambulatoire ou pas, amélioration symptomatique I : rare; type hémorragies spontanées, perforations, efficacité transitoire, R: 80 à 90 % d efficacité à 3 ans

symptomatique immédiate, renouvelable I: * efficacité transitoire * complication cat o (perforation 1à 3%) R: 100% symptomatique court terme, dilatations successives++ A: simple I: complications i

7 Bilan patient préalable Entretien Radiologique gq Manométrique (= «mesure motricité») Endoscopique Permettent identification : Siège Aspect Longueur Diamètre Cause Vue radio d une sténose

8 Matériel Choix relève de l expérience du praticien ; Efficacité long terme de la dilatation plutôt en faveur ballon / choix bougie si sténose > 5 cm ex. sténose Oes maligne) pas d études pour définir à quel diamètre dilater une sténose : paramètres dépendants Fil guide dit de «Savary» Ballonnet Bougie de Savary et Gilliard

sténose Oes maligne) pas d études pour définir à quel diamètre dilater une

9 Techniques Bougies Bll Ballonnets hydrostatiques hd tti (TTS) 1: Repérage de la sténose sous endoscopie 2: mise en place du fil guide dit de «Savary» (rigide / metallique) 3: Après franchissement de la sténose, retirer l endoscope en repoussant le fil guide 4: Dilatation progressive par passage des bougies sur le fil guide. Règle des «3 bougies» 1: Placer l endoscope au dessus de la sténose 2: Placer la partie médiane du ballonnet à cheval sur la sténose en passant à travers le canal opérateur de l endoscope 3: Gonfler le ballonnet jusqu à son diamètre nominal 4: laisser le ballonnet en place pendant 15 à 30 secondes; efficace lrsq anneau fibreux rompu Contrôle radiologique Contrôle sous scopie. Note : accès direct sans endoscope pour l achalasie

Règle des «3 bougies» 1: Placer l endoscope au dessus de la sténose 2: Placer la partie médiane du ballonnet à cheval sur la sténose en passant à travers le canal opérateur de l endoscope

10 Recommandations spécifiques Achalasie ou cardiospasme ; mégaoesophage idiopathique Absence de péristaltisme sur le corps de l œsophage et défaut de relaxation du sphincter inférieur (cardia) Responsable d une dysphagie et rétention alimentaire Primitive (rare) ou secondaire (ex: tumeur du cardia, du bas de l œsophage ou haut de l estomac, certains RGO) TRAITEMENT :3 méthodes utilisées en fonction clinique patient Dilatation pneumatique : simple, sous sédation ou anesthésie courte, ambulatoire possible, dilatations répétées à différents diamètres de ballon si nécessaire, complications (perforations), amélioration dysphagie (77% des cas), amélioration ressentie par les patients 93%, (1ere intention) Myotomie chirurgicale (en cas d anti-reflux), efficacité plus durable, anesthésie plus longue, CI chez patient âgés ou fragiles Injection intrasphinctérienne de toxine botulique : peu pratiquée

fonction clinique patient Dilatation pneumatique : simple, sous sédation ou anesthésie courte, ambulatoire possible, dilatations répétées à différents diamètres de ballon si nécessaire, complications

11 Surveillance post-opératoire p critère de succès : patient asymptomatique Endoscopie de contrôle après l acte Examiner dès le réveil du patient Contrôle morphologique (radiographie) Si pas de signes clinique ou radiologique alimentation reprise dès le soir de l intervention Si signe de perforation patient reste à jeun sous antibiotiques Rq: si sténose peptique: p IPP double dose

Si pas de signes clinique ou radiologique alimentation reprise dès le soir de l intervention Si

12 Film: dilatation colon (ballonnet)

13 Illustration acte de dilatation colon Ballon avec produit de contraste Vue de la dilatation par endoscopie à travers le ballon Avant dilatation Après dilatation

14 Illustration acte dilatation pneumatique Contour du ballon dans la sténose progressive 8 PSI

15 Les Dispositifs de dilatation Bougies souples de Savary et Gilliard Bll Ballonnets Polyvinyle Sécurité et facilité d emploi Extrémité effilée et diamètre varie de 5 à 20mm Glissée sur un fil guide après retrait de l endoscope Indication : Sténose oesophagienne Non stériles et réutilisables En Polyéthylène, passées à travers le canal opérateur de l endoscope dits TTS, +/- fil guide selon complexité OTW Dilatation sous contrôle de la vue Extrémité atraumatique Etiquette de rappel des caractéristiques (L/Diam/pression/ i atm/psi) Pneumatiques Ballonnets de 30, 35 et 40 mm Gonflés à l air (15-20psi, 1-1.3atm) 1.3atm) Sur fil guide suivi radiologique Achalasie Hydrostatiques Diamètre de 4 à 25 mm Gonflés à l eau +/- produit de contraste +/- fil guide suivi sous endoscopie Toutes sténoses hors achalasie

complexité OTW Dilatation sous contrôle de la vue Extrémité atraumatique Etiquette de rappel des caractéristiques (L/Diam/pression/ i atm/psi) Pneumatiques Ballonnets de 30, 35 et 40 mm Gonflés à l

16 Les Ballons de dilatation Dispositif de gonflement Etiquetage indicatif des pressions de gonflement Diamètres progressifs Ballon pneumatique (3 repères radio opaques) Fil guide

17 Critères de choix ballons de dilatation Hydrostatique ou Pneumatique en fonction applications Achalasie / Biliaire / Œsophage Longueur des ballons en fonction de l application Env 20/30mm : biliaire Env 80mm : autre Repères radio opaque au niveau du ballon : 2 ou 3 facilite le positionnement du ballon au niveau de la sténose Capacité de remplissage à différents volumes avec un seul ballon : dilatation progressive Longueur et diamètre du cathéter en fonction de la voie d abord et organe cible (pas d endoscope pour l achalasie) Compatible fil guide ou système prémonté ou cathéter rigidifié : pour faciliter le passage à travers la sténose

sténose Capacité de remplissage à différents volumes avec un seul ballon : dilatation progressive Longueur et diamètre du cathéter en fonction de la voie d

18 Le marché Bougies: Ballonnets ABS Médical Cook Médical Teleflex ABS Médical Asept InMed Boston Scientific Cook Médical Olympus Médical

19 Références SFED: Société Française d Endoscopie Digestive Fiches recommandations Filmhttp://daveproject.org/ViewFilms.cfm?Film_id=376 FMC HGE Hepato Gastro Enterologie Dilatations endoscopiques Dr Barrioz et Ponsot: t /d t /fl h f/2005/19/i d h tm

Film_id=376 FMC HGE Hepato Gastro Enterologie Dilatations endoscopiques Dr

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