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1 Association de Biologie Praticienne 70 avenue des Gobelins PARIS - Tél : Fax : secretariatabp@orange.fr Confrontations en Cytologie hématologique Pr Marc Zandecki & Dr Franck GENEVIEVE - CHU d Angers Année 2011 Résultats du 3ème envoi (Septembre 2011) 329 réponses reçues par Internet (385 abonnés) Accès palustre à Plasmodium vivax Pas de réelle difficulté diagnostique ici puisque 98% de bonnes réponses en faveur d un paludisme. Le diagnostic d espèce a été tenté dans la plupart des réponses: 70% des réponses sont en faveur du P. vivax, dont environ ¼ avec suspicion de co-infestation par le P. falciparum (c était une hypothèse tout à fait envisageable, mais qui ne s est pas confirmée), 20% en faveur d un P. falciparum (malgré la morphologie et l hétérogénéité des stades parasitaires), et 10% en faveur P.ovale ou P. malariae ou sans précision de l espèce. Merci aux nombreux d entre vous qui avez souvent envoyé une réponse très complète et argumentée, avec les analyses complémentaires et la conduite à tenir. Le caractère d urgence est souvent souligné Leucémie aiguë monoblastique : LAM5b FAB, Goupe 1 OMS avec inv16(p13;q22) et réarrangement MYH11-CBFbeta Les diagnostics de LAM5 et LAM4 sont respectivement cités dans 83% et 30% des réponses : si certains ont hésité ici entre l une et l autre forme, l important était d identifier une LAM avec composante monocytaire et ces deux propositions se valaient. Faire seulement l hypothèse d une LA était insuffisant : préciser, quand on le peut et c était possible ici le caractère myéloïde ou lymphoïde de la LA est important, ainsi que de préciser si une LAM3 peut être suspectée (3% des réponses) ou exclue. 7% des biologistes ont rapporté la présence de corps d Auer, isolés ou en fagots : les corps d Auer se présentent généralement sous forme de bâtonnets rougeâtres bien visibles, à ne pas confondre avec l alignement de quelques granulations azurophiles. Les blastes ont été en moyenne rapportés à 53% (0-98%), les monocytes à 28% (0-94%) : il était possible de ne pas faire la distinction entre blastes et monocytes dans le rendu du résultat, à condition d assortir celui-ci d un commentaire morphologique soulignant l hétérogénéité morphologique des cellules avec mélange de forme matures et immatures Leucémie à tricholeucocytes Vaste majorité de bons diagnostics (> 95 % des participants). Le % de tricholeucocytes variait largement d'un participant à l'autre : 0 à 20 % dans la formule (mais commentaire explicite quant à la présence de cellules anormales de type "tricholeucocytes"), de même que le nombre de monocytes (de 0 à 10 %). Ce dossier entraîne une réflexion quant aux limites à mettre en place concernant l'habilitation des laboratoires : privilégier le diagnostic ou privilégier le décompte? Le résultat attendu était : 4% de tricholeucocytes ; un résultat rendu à > 10 % serait donc erroné? Observer > 10 % de tricholeucocytes dans le cas présenté voudrait dire que d'autres cellules ont été identifiées comme étant des tricholeucocytes. Remarque : quelques réponses évoquant une LLC morphologiquement atypique ne pouvaient se concevoir ici, le patient étant leucopénique Anémie Réfractaire avec Excès de Blastes (AREB type II OMS) La numération globulaire orientait vers un état inflammatoire (dans le contexte) ou une carence en fer, mais découvrir les rares blastes sur le frottis réorientait vers une hémopathie. Notre décompte était de 2% de blastes et vous en avez trouvé 0 à 25 % (moyenne = 3.6 %). Toutes les réponses qui mentionnaient la présence de blastes (ou de cellules anormales) étaient à considérer comme correctes (306 / 329). Découvrir des blastes sur le frottis nécessitait de rechercher ensuite une éventuelle dysgranulopoïèse (franche ici, vue par 52 % des biologistes) qui orientait soit vers une myélodysplasie avec excès de blastes soit vers une LAM. Participation conséquente. Cette fois encore, certains diagnostics n'étaient pas faciles, mais une bonne partie d'entre vous a proposé des réponses convenables. Gardons bien à l'esprit que ces dossiers sont également une formation continue, et il faut en priorité considérer leur utilité en ce sens. Pour le moment, nous privilégions le bon diagnostic plutôt que le % précis de cellules anormales. Dr Franck GENEVIEVE Pr Marc ZANDECKI 1

2 Dossier /1: Accès palustre à Plasmodium vivax Données clinico-biologiques: Ce patient de 24 ans, militaire de métier, présente depuis 48 heures une hyperthermie avec pics fébriles à 38.6 C et 39 C, associée à des courbatures, céphalées, frissons. Il en outre présenté un épistaxis il y a 3 jours et ce matin. Il est adressé au service des urgences par le médecin militaire, qui mentionne dans son courrier un séjour de 6 mois en Guyane, le patient étant revenu il y a un mois. On note l'admission une fièvre à 39.6 C et une pression artérielle à 102/60, sans signe de choc, de dyspnée, de purpura, de syndrome méningé. Il existe une tachycardie régulière à 107/min, sans souffle, l'examen neurologique est normal, l'abdomen parfaitement souple sans hépato-splénomégalie palpable et les aires ganglionnaires sont libres d'adénopathies. Sur le plan biologique, les premiers résultats montrent : NFS : GB : 3.30 G/l - GR : 3.0 T/l - Hb : 9.4 g/dl - VGM : 93 fl - TCMH : 30.2 pg - CCMH : 33% - Plaquettes : 71 G/l - Reticulocytes : 78 G/l Paramètres hépatiques et rénaux normaux en dehors de la bilirubine totale à 24 µmol/l (Conjuguée : 8 µmol/l, Libre : 16 µmol/l), hémostase normale. Résultats attendus: Hématozoaires intra-érythrocytaires Paludisme Paludisme à P. vivax Formule Pourcentage Valeur absolue (Giga/l) Polynucléaires neutrophiles 55 % 1.78 Polynucléaires éosinophiles 1 % 0.03 Polynucléaires basophiles 0 % Lymphocytes 20 % 0.65 Monocytes 20 % 0.65 Lymphocytes hyperbasophiles (type MNI) 4 % 0.12 Commentaire: L'hémogramme montre une anémie normochrome normocytaire non régénérative, une thrombopénie modérée et une tendance leucopénique. L'analyse morphologique et la formule objective une neutropénie modérée et la présence de quelques éléments lymphoïdes d'aspect immunostimulé, l'absence d'agrégats plaquettaire et la présence de fréquentes hématies parasitées par différentes formes plasmodiales (trophozoïtes, schizontes, gamétocytes) (environ 235 hématies parasitées pour 100 leucocytes) Les caractéristiques permettent de conclure à l'espèce plasmodiale P. vivax. On peut ainsi identifier (cf.images) : des trophozoïtes en anneaux avec un (rarement deux) point(s) de chromatine et un cytoplasme en anneau plus épais que P. falciparum. Il y a souvent un élargissement des hématies parasitées. des trophozoïtes mûrs sous forme de corps amoeboïde avec cytoplasme allongé et déformé ou fragmenté, gros noyau +/- déformé et fin pigment noir (Granulations de Schüffner). des gamétocytes : les gamétocytes de P. vivax sont de forme arrondie (10-12µm) avec un cytoplasme bleu pâle (femelle) ou mauve (mâle), un fin pigment noir dispersé et une tendance à remplir l'hématie hôte des schizontes assez volumineux (10-14µm), avec noyaux fins, pigment noir fin. L'espèce P. vivax est présente en Asie du Sud-Est, Amérique du Sud, Océanie (quelques foyers en Afrique de l'est et en Afrique sub-saharienne). Les critères de diagnostic utiles pour identifier l'espèce : hématies parasitées habituellement hypertrophiées granulations de Schüffner fréquemment observées dans les hématies trophozoïtes matures plus larges et déformés formes en développement fréquemment observées Les suites ont été simples avec un traitement par chloroquine et paracétamol. Un grand merci au Dr Ludovic De Gentile du Laboratoire de Parasitologie du CHU d Angers pour son expertise dans l interprétation des images. 2

3 A B C D E Dossier /1: Accès palustre à Plasmodium vivax F A : trophozoïtes jeunes caractérisés par un gros noyau et un anneau cytoplasmique épais B : trophozoïte jeune, granulations de Schüffner bien visibles (granulations fines) C : trophozoïtes. En haut à droite, aspect en "bracelet mauresque" ou "casque à écouteurs", non spécifique donc de P. falciparum. En bas à doite, aspect amoeboïde trés typique de P. vivax (parasite très mobile dans l'hématie). Deux monocytes. D et E : schizontes volumineux (10 µm), noyaux fins, pigment noir fin +/- dispersé F : gamétocyte femelle (cytoplasme très basophile), occupant la quasi totalité de l'hématie. Le pigment malarique est très bien visible. G : gamétocyte femelle G 3

4 Dossier /2: Leucémie aiguë monoblastique : LAM5b FAB, Goupe 1 OMS avec inv16(p13q22) et réarrangement MYH11-CBFbeta Données clinico-biologiques: L'hémogramme demandé il y a trois mois dans le bilan de douleurs d'origine arthrosique chez cette femme de 48 ans n'avait montré aucune anomalie. Elle présente depuis 3 semaines une asthénie progressive actuellement importante et une gingivite. Un essoufflement et une oppression respiratoire l'amènent à consulter ce jour : Le médecin note un état général bien conservé, l'auscultation pulmonaire est subnormale avec simplement une diminution du murmure vésiculaire en base droite. Les gencives ont un aspect inflammatoire et discrètement hypertrophié, une splénomégalie à 5 cm sous le rebord costal, sensible et une hépatomégalie à 4 cm sous le rebord costal sont présentes ainsi que des adénopathies de 1 à 2 cm de diamètre cervicales et axillaires bilatérales. L'examen neurologique est normal et il n'y a pas de signe hémorragique. L'hémogramme réalisé dans la journée montre : GB : 158 G/l - GR : 2.8 T/l - Hb : 9.2 g/dl - VGM : 100fl - TCMH: 33.5 pg - CCMH: 33% - Plaquettes: 28 G/l - Réticulocytes : 26 G/l Quelle est votre interprétation diagnostique? Y-a-t'il ici un ou des éléments qui impliquent une prise en charge urgente? Résultats attendus: Leucémie aiguë monoblastique (LAM5 FAB) Leucémie aiguë myéloïde Critères d'urgence : thrombopénie et hyperleucocytose menaçantes Formule Pourcentage Valeur absolue (Giga/l) Polynucléaires neutrophiles 1 % 1.6 Polynucléaires éosinophiles 1 % 1.6 Polynucléaires basophiles 0 % Lymphocytes 9 % 14.2 Monocytes 57 % 90.0 Promyélocytes neutrophiles 1 % 1.6 Blastes 31 % 49.0 Commentaire: L'hémogramme montre une hyperleucocytose dont l'importance oriente d'emblée vers une hémopathie maligne. On note par ailleurs une anémie normochrome et modérément macrocytaire (interférence possible des leucocytes) et non régénérative, une thrombopénie profonde. L'analyse morphologique du frottis sanguin et la formule leucocytaire montrent : - une importante monocytose : présence de nombreux monocytes d'aspect mature caractérisés par un noyau d'aspect souvent anormal avec notamment des replis nettement visibles de la chromatine, un cytoplasme grisâtre ou modérément basophile avec parfois une fine poussière de granulations azurophiles. - une blastose que l'on peut évaluer entre 25 et 35% : il s'agit selon la zone d'étalement de blastes de taille moyenne à grande, avec un rapport nucléocytoplasmique plutôt élevé Dans la zone bien étalée, la plupart des blastes présente un aspect monoblastique : la taille est grande, environ 25 à 30 µm, le noyau arrondi avec une chromatine fine et un ou plusieurs nucléoles nets, entouré par un cytoplasme basophile bien visible, sans granulations. Certains éléments représentent des stades intermédiaires réalisant un graduum de maturation entre les blastes/monoblastes et les monocytes matures.. - de rares granulocytes matures : environ 1 à 2% de polynucléaires neutrophiles, d'aspect normal et quelques polynucléaires éosinophiles. - quelques précurseurs granulocytaires, réalisant une faible myélémie : il s'agit de quelques promyélocytes (grandes cellules à noyau immature avec nucléole et nombreuses granulations aurophiles très bien visibles) et quelques éléments de morphologie plus ambiguë pouvant suggérer des précurseurs éosinophiles. A côté de cela on note un excès de lymphocytes matures d'aspect banal (environ 10% soit 15 G/l), des plaquettes rares et sans anomalies notables, une anisopoïkilocytose érythrocyaire modérée. 4

5 L'interprétation repose sur l'analyse de l'hémogramme actuel, le contexte clinique et l'installation rapide des troubles, la notion d'un hémogramme normal sans monocytose, blastose, lymphocytose ni cytopénies il y a 3 mois : - Les anomalies majeures et d'apparition récente de l'hémogramme avec anémie, thrombopénie et hyperleucocytose importante, à composante presque exclusivement monocytaire et de monoblastique font évoquer une leucémie aiguë myéloïde, de type plutôt monoblastique avec maturation (LAM M5b dans la classification FAB) que myélo-monocytaire (la myélémie est faible et les blastes évoquent plus des monoblastes que des myéloblastes). Le syndrome tumoral clinique avec hypertrophie gingivale, hépatosplénomégalie et adénopathies va également tout à fait dans le sens de ce diagnostic. L'acutisation d'une LMMC ou d'un syndrome myélodysplasique n'est pas plausible chez cette patiente encore jeune dont l'hémogramme était normal à une date récente. Une forme variante hypogranulaire de LAM3 ne peut pas être retenue : les formes monocytaires sont évidentes, les blastes n'ont pas un noyau bilobé. - l'hyperlymphocytose modérée, qui n'existait pas antérieurement, n'est pas a priori évocatrice d'une lymphoprolifération chronique est à considérer plutôt comme un phénomène d'accompagnement ponctuel (elle n'a pas été retrouvée par la suite). L'urgence est déterminée ici par deux éléments : - la profondeur de la thrombopénie qui expose à un syndrome hémorragique pouvant engager le pronostic vital à court terme (saignement cérébro-méningé par exemple) - l'hyperleucocytose importante et peut être une cinétique proliférative rapide avec difficultés respiratoires doit faire évoquer la survenue d'un syndrome de leucostase dont l'issue peut être rapidement fatale avec détresse respiratoire aiguë et oedeme pulmonaire lésionnel Bilan complémentaire et classement de l'hémopathie : Le myélogramme et les cytochimies confirment le diagnostic de leucémie aiguë monoblastique : la moelle est envahie, avec un aspect morphologique proche de celui du sang avec une immaturité plus prononcée des éléments. Une activité myéloperoxydasique de faible intensité et éparse est présente dans la plupart des cellules et la cytochimie des NASDA estérases est positive et inhibée par le fluorure de sodium. L'immunophénotypage réalisé à titre systématique dans le bilan de l'hémopathie montre un profil d'expression antigénique de type myéloïde avec présence du CD33 et du CD13, et un engagement dans la lignée monocytaire avec expression du CD4 et du CD11b. De façon «cytologiquement inattendue», le caryotype des blastes montre une inversion isolée du chromosome 16 (p13q22), confirmé par FISH avec la sonde CBFb et un profil réarrangé dans 60% des noyaux et par biologie moléculaire montrant la présence d'une séquence fusionnant les gènes MYH11 et CBFb. Cette anomalie cytogénétique de très bon pronostic, permet le classement de cette LAM dans le groupe 1 de la classification OMS (LAM avec translocation réccurente). Elle est très habituellement observée dans des formes de type LAM 4 avec population éosinophile anormale dans la moelle (LAM4 Eo FAB), mais est retrouvée dans quelques cas de LAM M1, M2 ou encore M5 comme c'est le cas ici. A l'observation très attentive de la moelle, nous n'avons pu retrouver que quelques éléments éosinophiles dont la morphologie ne présentait aucune anomalie évocatrice. La prise en charge thérapeutique Elle débute par une réduction de la leucocytose par 8 jours d'hydroxy-urée, marquée par la survenue d'un discret syndrome de lyse blastique et d'une CIVD biologique modérée. Une chimiothérapie d'induction est ensuite instaurée associant la daunorubicine et l'aracytine et une prophylaxie méningée par méthotrexate et aracytine, se traduisant par la disparition de la population tumorale sanguine et une période de 21 jours d'aplasie médullaire. Cette période critique est marquée par une mucite importante, une réactivation herpétique avec varicelle clinique et la survenue d'une diarrhée sanglante avec colonisation des selles par Peudomonas aeruginosa. La reconstitution hématopoïétique est effective à J28 avec aspect de rémission complète sans blastes à l'examen de la moelle et rémission moléculaire très satisfaisante. Le programme prévoit trois cures de consolidation par aracytine à haute dose, nécessitant une hospitalisation d'environ 1 mois à chaque fois, avec une aplasie prolongée. Il n'est actuellement par retenu d'indication d'allogreffe du fait du profil cytogénétique de bon pronostic. 5

6 A B C D E G Dossier /2: Leucémie aiguë monoblastique : LAM5b FAB, Goupe 1 OMS avec inv16(p13q22) et réarrangement MYH11-CBFbeta A : un grand monoblaste, deux monocytes plus matures, un petit lymphocyte B : Un monocyte et un monoblaste C : Quatre blastes et un monocyte D : Deux monocytes et un monoblaste E : L'aspect observé dans la moelle est proche de celui observé dans le sang, les éléments immatures étant cependant davanage représentés. F : les rares éosinophiles observés dans la moelle ne présentaient pas les granulations anormales que l'on observe classiquement en cas d'inversion du chromosome 16 : on ne pouvait pas en faire cytologiquement l'hypothèse G : Cytochimie de la myéloperoxydase : activité enzymatique observée dans la plupart des éléments, avec une positivité faiblement intense et dispersée dans les cellules. F 6

7 Dossier /3: Leucémie à tricholeucocytes Données clinico-biologiques: Homme de 63 ans, présentant un surpoids modéré et qui consulte pour asthénie depuis 3 mois. L'examen physique de l'abdomen n'est pas facile, mais le médecin généraliste retrouve une grosse rate (sera confirmée à l'échographie). Le bilan biologique hépatique et rénal est normal, il n'y a pas d'hyperbilirubinémie, le test de Coombs direct est négatif, et l'hémogramme est le suivant : Leuco = 2,4 G/L ; Plaquettes = 56 G/L ; hémoglobine = 12,1 g/dl ; VGM = 93,1 fl ; CCMH = 34,6 g/dl. Le biologiste qui a réalisé l'hémogramme note : «présence de quelques lymphocytes à chromatine intermédiaire et cytoplasme basophile». Compte tenu de l'examen physique et des résultats de la NFS le patient est envoyé à la consultation spécialisée des maladies du sang. Les paramètres de la numération globulaire sont inchangés le jour de la consultation : peut-on avancer dans le diagnostic avec l'examen du frottis sanguin? Résultats attendus: Leucémie à tricholeucocytes Formule Pourcentage Valeur absolue (Giga/l) Polynucléaires neutrophiles 15 % 0.4 Polynucléaires éosinophiles 0 % Polynucléaires basophiles 1 % Lymphocytes 74 % 1.8 Monocytes 4 % 0.1 Cellules anormales (préciser en commentaire) 6 % Commentaire: Le bilan de cette pancytopénie était orienté grâce à la splénomégalie. Le schéma classique de réflexion devant une pancytopénie est : s'agit-il d'un hypersplénisme? d'une aplasie? d'une dysplasie (carence en B12/folates ; myélodysplasie)? d'un envahissement médullaire (avec ou sans cellules anormales dans le sang : leucémies, lymphomes, tumeurs solides)? d'une myélofibrose? La présence de cellules anormales dans le sang est un critère fondamental : blastes (de leucémie), cellules de lymphome, tricholeucocytes, neutrophiles hypersegmentés (carence) ou hyposegmentés et agranulaires (dysplasie) doivent être recherchés. Y-a-t-il des anomalies morphologiques des GR (notamment des hématies en larme ou dacryocytes, qui évoqueraient l'existence d'une splénomégalie, d'une myélofibrose, ou des deux à la fois)? Examen du frottis sanguin: Leuconeutropénie sévère (agranulocytose) sans signe de dysplasie sur les neutrophiles; monocytopénie (0.1 G/L); absence d'anomalie quantitative ou qualitative des lymphocytes; présence de 6 % de cellules de taille moyenne, avec rapport N/C assez bas, noyau de contour ovalaire (plus rarement en haricot), et cytoplasme grisé (proche de celui d'un monocyte) sans granulations visibles dont la membrane externe était parfois nettement villeuse sur toute la périphérie cellulaire. Quelques cellules étaient difficiles à séparer des monocytes (artéfact d'étalement?) et quelques lymphocytes avaient quelques «villosités» (au total 2 % des cellules, ce qui ne changeait pas le message ici). L'existence chez un patient cytopénique de 6 % de cellules à cytoplasme nettement villeux, d'une monocytopénie, ajoutées à la présence d'une splénomégalie orientaient vers le diagnostic de leucémie à tricholeucocytes. Il fallait ne pas confondre tricholeucocytes et monocytes (ce qui peut faire «disparaitre» la monocytopénie), et se souvenir que, sauf exception, les lymphomes spléniques à lymphocytes villeux sont hyperlymphocytaires (5-25 G/L). Le diagnostic a été conforté par une biopsie ostéomédullaire (moelle riche avec infiltration massive par des tricholeucocytes). 7

8 Remarque : la démarche diagnostique pouvait partir de «conduite à tenir à la découverte d'une splénomégalie», la prescription d'un hémogramme étant le premier examen biologique à réaliser. Pour notre patient: Le risque de voir les cytopénies s'aggraver avec le temps ne doit pas être négligé et un diagnostic rapide permet un traitement adapté avec mise en rémission très prolongée dans la vaste majorité des cas. Le traitement actuel utilise un analogue nucléosidique purique (inhibiteur de l'adénosine désaminase). Pour notre patient c'est la cladribine (sous-cutanée, en cure unique 5 jours de suite) qui a été choisie. Ce médicament peut provoquer des cytopénies : neutropénie et lymphopénie sévères pouvant aller jusqu'à leur quasi disparition dans le sang. Ce traitement justifie donc d'y associer un traitement prophylactique infections opportunistes (pneumocystose, risque de réactivations herpétique et CMV), et éventuellement l'emploi d'un facteur de croissance hématopoïétique (G-CSF ; prescrit ou non selon les thérapeutes). La surveillance avec un hémogramme bihebdomadaire pendant 1 mois permettra en outre de suivre l'efficacité du traitement : aggravation transitoire des cytopénies avant leur correction progressive, réapparition d'un nombre normal de monocytes, disparition des tricholeucocytes. 8

9 A B C D Dossier /3: Leucémie à tricholeucocytes E F A et B : Le frottis sanguin est pauvre en cellules, et les tricholeucocytes typiques sont rares (4%) C : Le frottis sanguin est pauvre en cellules, et les tricholeucocytes typiques sont rares (4%). Le noyau des tricholeucocytes est habituellement ovalaire ou prend la forme d un haricot (à gauche) D : Le frottis sanguin est pauvre en cellules, et les tricholeucocytes typiques sont rares (4%). Le noyau des tricholeucocytes est habituellement ovalaire ou prend la forme d un haricot (à droite) E : deux tricholeucocytes en haut et deux monocytes en bas F : artéfact de surétalement, qui rend le tricholeucocyte à droite non identifiable comme tel en l absence d autres cellules anormales pour comparaison. 9

10 Dossier /4: Anémie Réfractaire avec Excès de Blastes (AREB type II OMS) Données clinico-biologiques: Cette patiente de 78 ans présente depuis plusieurs semaines une asthénie, une anorexie, des céphalées, et depuis quelques jours une petite fébricule (38.2 C). Elle n'a pas de traitement particulier (antihypertenseur IEC). Son médecin traitant ne trouve aucune organomégalie. L'hémogramme est le suivant : Leucocytes = 2.9 G/L ; plaquettes = 148 G/L ; hémoglobine = 7.8 g/dl ; VGM = 67 fl ; CCMH = 31 g/dl. Bilan martial : fer sérique bas (2.9 µmol/l), transferrine diminuée (1.4 g/l ; N= ) ; ferritinémie = 367 µg/l (N = ); CRP = 135 mg/l. Un bilan urinaire fait découvrir une infection à E. coli (traitement par antibiothérapie adaptée). L'anémie étant mal supportée, la patiente est transfusée. Dix jours plus tard elle est revue en consultation : l'hémogramme s'est un peu modifié : leucocytes = 2.1 G/L ; plaquettes = 108 G/L ; hémoglobine = 7.5 g/dl ; VGM = 68 fl ; CCMH = 31 g/dl, réticulocytes = 17 G/L. L'examen attentif du frottis sanguin vous semble-t-il justifié? Résultats attendus: Suspicion de syndrome myélodysplasique ou de leucémie aiguë myéloïde Présence de blastes Dysgranulopoïèse de myélodysplasie : anomalie de Pelger - Huët acquise Double population érythrocytaire avec mélange d'hématies hypochromes et normochromes. Poïkilocytose; hématies en larme Formule Pourcentage Valeur absolue (Giga/l) Polynucléaires neutrophiles 19 % 0.55 Polynucléaires éosinophiles 1 % 0.03 Polynucléaires basophiles 1 % 0.03 Lymphocytes 73 % 2.19 Monocytes 4 % 0.12 Blastes 2 % 0.06 Commentaire: Les valeurs chiffrées de l'hémogramme sont particulières, et ce dès la première analyse : - L'anémie notable avec microcytose franche mais très peu hypochrome correspond mal à une carence martiale (qui serait plus nettement hypochrome). On pouvait évoquer un «syndrome thalassémique» ou une hémoglobinose, peu anémique et jusqu'à présent bien supportée (sic) et qui aurait été majorée récemment (carence, état inflammatoire,...) : l'examen morphologique des GR permet parfois d'avancer en cas de microcytose (présence d'hématies en larme, en cible, ou ponctuées). Une anémie purement inflammatoire aurait elle aussi été plus hypochrome qu'ici. Le bilan biochimique était en faveur d'un état inflammatoire (CRP élevée) et il existait une infection urinaire ; le bilan biochimique martial était aussi en faveur de l'état inflammatoire et en défaveur d'une carence en fer. - La leucopénie est elle aussi inhabituelle dans les carences en fer isolées et dans les états inflammatoires. Il y avait ici une bi-cytopénie (qui a rapidement évolué en pancytopénie), qu'il fallait appréhender comme telle. L'examen attentif du frottis sanguin était justifié dès la première NFS (et d'ailleurs recommandé chez un nouveau patient présentant une microcytose < 75 fl): - On regardait sur frottis la morphologie des GR à la recherche d'anomalies (en faveur d'une carence en fer (annulocytes) ou d'une hémoglobinose) : il y avait ici une double population érythrocytaire avec mélange d'hématies paraissant hypochromes et d'autres normochromes (transfusion), une poïkilocytose et quelques hématies en larme, - On regardait également les leucocytes: leuconeutropénie profonde, avec 1/3 des neutrophiles présentant l'anomalie de Pelger Huët ( = neutrophiles matures avec noyau non lobé et arrondi, ou avec noyau en bissac, et condensation nette voire excessive de la chromatine, et souvent un cytoplasme peu granuleux. L'anomalie s'observe aussi sur quelques uns des éosinophiles, et les monocytes ont un noyau plutôt arrondi); présence d'un petit nombre de blastes. La démarche diagnostique devait donc mettre en avant la présence de blastes sanguins, chez un patient âgé présentant par ailleurs une pancytopénie avec dysgranulopoïèse particulière. On devait donc évoquer soit un syndrome myélodysplasique soit une LA myéloïde, le myélogramme devant trancher. 10

11 Résultats complémentaires : Myélogramme : moelle normocellaire, avec 17 % de blastes, dysgranulopoïèse comparable à celle observée dans le sang, érythroblastes avec cytoplasme de taille réduite, 43 % de sidéroblastes en couronne. Aspect d'anémie Réfractaire avec Excès de Blastes (AREB type II - OMS). Un aspect comparable mais avec > 20% de blastes aurait fait poser le diagnostic de LAM avec dysplasie multilignées. Le caryotype retrouvait un clone hypodiploïde (44 chromosomes) avec anomalies structurales deséquilibrées, correspondant à un «caryotype complexe». L'anomalie de Pelger acquise des myélodysplasies et LAM est liée à une perte d'activité du gène suppresseur de tumeur TP53 (situé sur le chromosome 17). Ici la recherche de cette délétion est en cours. L'anémie particulière (microcytaire et peu hypochrome) a été étiquetée comme secondaire à la sidéroblastose médullaire majeure. Pour une réflexion complémentaire: L'anémie est nettement sidéroblastique et il est décrit des microcytoses au cours des ARSI. Par ailleurs il existe de très rares situations de myélodysplasies associées à une alpha thalassémie acquise: il n'a pas été possible de préciser si c'était le cas ici : la recherche d'hématies en balles de golf (= recherche d'inclusions d'hémoglobine H) était négative et l'électrophorèse de l'hémoglobine (recherche d'hb F) normale : mais dans les 2 cas les examens ont été réalisés après transfusion 11

12 A B C D E G Dossier /4: Anémie Réfractaire avec Excès de Blastes (AREB type II OMS) A et B : petit nombre de blastes qui, dans le contexte d une pancytopénie, orientent d emblée vers une hémopathie. Les blastes sont morphologiquement indifférenciés [l un d eux montre un début de nucléolyse] C : Aspect des monocytes et des éosinophiles D,E,F,G : neutropénie avec dysgranulopoïèse nette :mélange de neutrophiles matures à noyau non lobé, bi-lobé ou plurilobé; défaut de granulation est franc, surtout par comparaison des neutrophiles entre eux. L anomalie de Pelger correspond à la présence de neutrophiles matures avec noyau non lobé et arrondi ou en bissac, et condensation nette voire excessive de la chromatine. L association de blastes et de ce type de dysgranulopoïèse ne s observe que dans les AREB et les LAM. F 12