Incontinence anale: bilan, indications thérapeutiques. Laurent Abramowitz Unité de proctologie médico-chirurgicale Hôpital Bichat Claude Bernard

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1 Incontinence anale: bilan, indications thérapeutiques Laurent Abramowitz Unité de proctologie médico-chirurgicale Hôpital Bichat Claude Bernard

2 Incontinence anale Anatomie Epidémiologie Physiopathologie Bilans Traitements Cas particulier (femmes enceintes )

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5 Epidémiologie!Denis et al (GCB 1992) : "Population française représentative > 45 ans : 11 % (2 % de pertes fécale quotidiennes ou hebdomadaires) "Personnes âgées en institution : 33 % (23 % fécales quotidiennes)!idem Angleterre : Barrett et al (Gut 1989)!Damon et al (GCB 2006) " Pop générale (>18 ans) = 5,1%

6 La continence dépend de : Sphincters : externe (profond et superficiel), internes, sangle puborectale Nerf honteux interne (pudendale) Compliance rectale Sensibilité sus pectinéale Consistance selles " Multifactorielle

7 Causes d inc A. Accouchements (Sphincters et nerf) Chir anale et colo-rectale Diarrhées (MICI, fonctionnelle ) Modif anatomiques périnée (prolapsus, rectocèle, périnée descendant) Neuropathie (diabète, mal neurologiques, médicaments )

8 Bilans Clinique Manométrie anorectale Echographie endo-anale Electrophysiologie Colpocystodéfécographie + Grêle IRM dynamique

9 Examen clinique Interrogatoire MA TR Anuscopie

10 Interrogatoire Depuis quand? Soit IA : motif de consultation Soit: Découverte par interrogatoire ciblé (IU, prolapsus, constipation ) Symptômes masqués (vient pour diarrhée)

11 Interrogatoire Quantifier:Wexner (Vaisey =W + tt constipant, impériosité) Jamais < 1/mois < 1/sem < 1/jour > 1/jour et > 1/mois et > 1/sem Solide Liquide Gaz Protection Altération qualité de vie

12 Interrogatoire IA active et besoins impérieux " lésions SE et/ou pression rectale augmentée IA passive (pas de besoin) " lésions SI et/ou vidange rectale incomplète Souvent associées

13 Interrogatoire Symptômes associés: Nb, fréq et consistance selles (constipation C ou dyschésie, diarrhée, alternance D-C, fausse diarrhée) Manœuvres (anale, vaginale, périnéale) IU, prolapsus ATCD Chir anale, rectale ou colique Obstet (parité, dech périnée, forceps) Causes diarrhée (Crohn, RCH ) Thérapeutiques actuelles (laxatif, ralentisseur )

14 Marge anale Genu pectoral, ou DLG Souillures Disparition des plis radiés de l anus : loc et angulation Béance anale Cicatrice de déchirure périnée, chir anale

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17 Marge anale dynamique Prolapsus au repos et en poussée (hémo, rectale, vessie, utérus, P. descendant )

18 TR Tonus de repos Contraction volontaire, du SE et des releveurs Bi-digital entre pouce et index (diminution d épaisseur) Recherche d asynchronisme, contraction paradoxale à la poussée Fécalome

19 Position genu-pectorale

20 Décubitus latéral gauche

21 Toucher anal et rectal

22 Anuscopie Ampoule rectale vide ou pleine Et aspect des selles (dures, molles, scybales)

23 Clinique Sensibilité périnéale (queue de cheval) En position gynéco:prolapsus des autres étages Accroupi et en poussée (squatting): prolapsus

24 Examens paracliniques Manométrie anorectale Echographie endo-anale Electrophysiologie Colpocystodéfécographie avec opacification grêle et/ou IRM dynamique Pas de coloscopie

25 Manométrie anorectale Patient en DLG, petit ballonnet dans l anus, 30 minutes. Tonus repos (SI et SE) Contraction volontaire (SE) Test expulsion ballonnet (asynchronisme, anisme) Compliance rectale (VMT, VPC) RRAI (Hirschprung)

26 Echographie endo-anale A tube rigide et parois parallèles Sangle pubo-rectale Sphincter interne Sphincter externe Faisceau profond Faisceau superficiel Angulation, hauteur et épaisseur de la rupture

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32 Electrophysiologie Recherche lésion nerveuse Périphérique"localisation (nerf honteux interne ) Centrale Intérêt pratique: Avant sphincterorraphie SE (pronostique?) Bilan écho nl " intérêt pratique? Avant électrostimulation?

33 Colpocystodéfécographie avec opacification grêle et/ou IRM dynamique

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35 INTUSSUSCEPTION RECTO-RECTALE

36 INTUSSUSCEPTION RECTO-ANALE ENTEROCELE G V

37 ENTEROCELE RECTALE CYS G V R

38 Traitements

39 Traitements Régulariser le transit Traiter vraies diarrhées (MICI, motrice, compacter les selles ) Traiter fausse diarrhée du constipé Évacuer fécalome et rectum Traiter constipation colique et terminale

40 Traitements Rééducation anale (biofeedback ) D une IA (renforcement des muscles affaiblis) D une asynergie abdomino-périnéale (anisme ) Faible validation scientifique / quasiment toujours prescrit Important: Kiné expérimenté (formé et motivé) Prise en charge globale de la défécation

41 Traitements Corriger anomalies anatomiques du périnée (si certitude origine de l IA?) Prolapsus rectal extériorisé Rectocèle Bilan et traitement des anomalies des autres étages du périnée (urinaire et gynéco) " discussion multidisciplinaire +++

42 Traitements Chirurgicaux Sphinctérorraphie du SE (80% à 18 mois # 50% à 5 ans) Impossible si rupture >120 Aucun intérêt si rupture < 20 SI et sangle pubo-rectale non réparables

43 Traitements Sphincter artificiel (centres experts, 50% bénéfice, problème de matériel étranger ) Graciloplastie electro-stimulée (très peu répandue )

44 Traitements Neuromodulation, TENS Indications? Bénéfices = 50 % Si pas d autres ressources: Tampons Injection de silicone, radiofréquence Stomie, Malone

45 Cas particulier: parturientes IA post-partum = 10 % (sévère : 2 %) 2ème accouchement est potentiellement traumatique surtout si 1er acc avec dech périnée ou forceps Discuter césarienne pour éviter IA postpartum Critères : rpt sphincter, IA, chirurgie anorectale

46 Conclusions IA touche 5% pop générale française Souvent dissimulée Toujours rechercher lésions associées du périnée Bilan: clinique; mano; écho +/- viscérogramme Tt: Régulariser transit; rééducation + tt spécifique en fonction du bilan