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1 N Hammami, M Kasbi, ML Rabbany, C Drissi, R Sebai, L Belghith, S Nagi, M Ben Hamouda Service d Imagerie Médicale, Institut national de Neurologie. Tunis, Tunisie

2 Une prise de contraste annulaire sur les séquences conventionnelles n est pas forcément d origine tumorale. Elle peut être d origine démyélinisante, post radique infectieuse, ischémique ou en rapport avec un hématome. La séquence de diffusion et la cartographie ADC, la perfusion et la spectroscopie permettent en confrontation avec la clinique une meilleure approche diagnostique.

3 I- Prise de contraste annulaire d une lésion démyélinisante: La Sclérose en plaque (SEP): Les lésions actives de la SEP peuvent se rehausser de façon annulaire( ) (25%) et peuvent ainsi donner le change avec une lésion tumorale en particulier lors d une première poussée.

4 La perfusion ne retrouve pas de néovascularisation associée à la prise de contraste. La diffusion objective un hypersignal au-delà de la prise de contraste sans baisse de l ADC La spectroscopie trouve un profil d une tumeur gliale de bas grade (pic de choline, baisse de NAA, présence de lactates) mais l association à une prise de contraste oriente vers l origine inflammatoire Un contrôle de l évolution de la lésion reste nécessaire.

5 II- La Radionécrose: Après radiothérapie pour tumeur cérébrale, tumeurs de la sphère ORL, cutanées ou après traitement radio chirurgical d une malformation vasculaire cérébrale, des lésions post radiques peuvent apparaitre et peuvent présenter un rehaussement annulaire simulant ainsi une tumeur maligne.

6 La perfusion dans le cas des tumeurs cérébrales, est d un grand apport: Volume sanguin cérébral zone pathologique/zone saine <0.6 : radionécrose >2.6:récidive tumorale La spectroscopie : baisse de la choline sur plusieurs contrôles est en faveur d une radionécrose

7 III-Métastases cérébrales: Une métastase à centre nécrosé, se rehaussant de façon annulaire prête à confusion avec un glioblastome ou un abcès. Les nouvelles techniques en IRM sont là encore très intéressantes.

8 Données des nouvelles techniques en IRM pour les métastases: -Spectroscopie: chute choline et NAA, élévation lipides (a) Chol/Creat méta(0,76) Chol/Creat gliome(2,28) -Perfusion: VSCr méta (0, 39) VSCr glioblastome(1,31) a

9 Les données de la spectroscopie et de la perfusion ne sont pas retrouvées au niveau de l œdème périlésionnel en cas de métastases ( glioblastome) B A A B Hyperperfusion au niveau de la portion charnue de la tumeur(a) non retrouvée au niveau de l anomalie de signal périlésionnelle(b) témoignant d un œdème vasogénique

10 IV- Abcès: L aspect sur les séquences conventionnelles de l IRM est semblable à une tumeur nécrotique ce qui explique l intérêt des nouvelles techniques.

11 Phase d encapsulation : (J12 àj20) T1: -contenu de l abcès iso ou hypointense à la substance blanche -parfois liseré hyperintense T2 : -liseré hypointense visible entre l hyperintensité de la cavité et l œdème périphérique, correspondant à la «capsule» -parfois anneaux concentriques intracavitaires.

12 Flair : - contenu de l abcès isointense / à la substance blanche -liseré annulaire hypointense -parfois anneaux concentriques intracavitaires T1+gado : -rehaussement annulaire - absence de rehaussement central -effet de masse et œdème moins importants

13 La diffusion est très importante dans le diagnostic d un abcès cérébral. L hypersignal central avec un ADC bas est en rapport avec la nécrose purulente présente dans les abcès à pyogènes Les abcès fongiques peuvent présenter un ADC élevé. Diffusion : Hypersignal intense avec ADC bas caractéristique de l abcès à pyogènes.

14 La perfusion: Absence d hypervascularisation au niveau de la coque de l abcès (riche en collagène) contrairement aux tumeurs malignes.

15 La Spectroscopie: Métabolites spécifiques: multiplet d acides aminés(0,9 ppm), pic d acétate(1,9 ppm), pic de succinate (2,4 ppm). NB: Abcès fongiques: présence d acides aminés est inconstante Abcès tuberculeux: surtout lipides et/ou lactates

16 V- Glioblastome: Séquences de base : -hypo et iso signal T1, - hypersignal T2 en rapport avec la nécrose centrale; -Il s y associe une anomalie de signal à type d hypersignal T2 péri lésionnel en rapport avec de l œdème périlésionnel et/ou une infiltration tumorale. -Prise de contraste intense en anneau de la portion charnue

17 Séquence de Diffusion: Habituellement, dans les glioblastomes, il n existe pas de diffusion restreinte Un ADC bas peut se voir dans certains cas au niveau des zones de haut grade de malignité.

18 Spectroscopie : NAA abaissé, la choline, les lactates et les lipides augmentés.

19 Perfusion: Hyperperfusion tumorale: VSCr augmenté Courbe de perfusion mesurée au niveau de la portion charnue d une tumeur thalamo mésencéphalique.

20 L hyperperfusion est également retrouvée au niveau de l anomalie de signal périlésionnelle témoignant une infiltration tumorale ( abcès ou métastase)

21 VI- Les lésions ischémiques L accident vasculaire ischémique artériel ou veineux peut présenter un aspect pseudo tumoral. Certaines ischémies artérielles sus tentorielles peuvent présenter un caractère expansif et un rehaussement en rapport avec la rupture de la barrière hémato encéphalique simulant ainsi une tumeur. Réalisée précocément, la diffusion révèle une chute de l ADC au niveau de la lésion avec un hypersignal diffusion en rapport avec l infarcissement;

22 VII-Contusion/Hématome: L hématome intracérébral à la phase subaiguë (de la 2ème à la 9ème semaine) présente un aspect pseudo tumoral : L'hyperdensité diminue et fait place à une iso puis une hypodensité correspondant aux phases de rétraction et de lyse du caillot. L'injection de produit de contraste montre un rehaussement annulaire dessinant les parois de l'hématome en voie de résorption. Cette prise de contraste s'observe dès la fin de la première semaine jusqu'au 3ème mois suivant le saignement.

23 Conclusion Une prise de contraste cérébrale annulaire n est pas synonyme de tumeur. Devant une telle lésion: 1) Penser à 7 gammes diagnostiques: D: démyélinisation R: radionécrose M: métastase A: abcès G: glioblastome I: ischémie C: contusion, hématome 2) Penser aux nouvelles techniques de l IRM qui sont d un grand intérêt pour le diagnostic

24 Cas clinique Homme 63 ans Céphalée isolée depuis 5 mois Aggravation depuis 1 semaine avec des signes d HTIC et troubles de la marche Examen : T :37.3 Conscient GCS 15/15 Syndrome cérébelleux statique et cinétique latéralisé à gauche Absence de signes méningés Paires crâniennes intactes (pas de FO) Une TDM cérébrale a été réalisée sans et avec injection de PDC. Ci-dessous une coupe objectivant la lésion observée.

25 Coupe transversale d une TDM après injection de produit de contraste iodé: Processus expansif cérébelleux prenant le contraste en anneau et ménageant une zone centrale hypodense. 1) Quels sont les diagnostics à évoquer devant une lésion à prise de contraste annulaire? 2)En tenant compte des données épidémiologiques et des antécédents médicaux du patient quels sont parmi les diagnostics évoqués à la 1ère question, ceux les plus probables? 3)Une IRM cérébrale doit être réalisée quel serait l apport des nouvelles techniques (diffusion,spectroscopie, perfusion)?

26 Réponses: 1) Devant une prise de contraste annulaire cérébrale,7 gammes diagnostiques sont à évoquer : D:démyélinisation R: radionécrose M: métastase A:abcès G:glioblastome I: ischémie C: contusion, hématome 2) Compte tenu de l âge du patient, de l absence d antécédents médicaux, de l évolutivité de la symptomatologie et de la taille de la lésion, les diagnostics les plus probables sont: métastase, abcès et glioblastome.

27 3) - La séquence de diffusion réalisée en premier permettrait de faire la part entre la nature tumorale ou infectieuse de la lésion: Hypersignal diffusion avec ADC bas : Abcès Hyposignal diffusion avec ADC élevé: métastase ou glioblastome A noter toutefois que certains types d abcès ne présentent pas de restriction de la diffusion et qu un ADC bas peut se voir dans certains cas au niveau des zones de haut grade de malignité d un glioblastome.

28 - La spectroscopie et la perfusion réalisée en second lieu seraient intéressantes dans le cas où la nature tumorale serait suspectée: Glioblastome : Les anomalies de la spectroscopie et de la perfusion sont trouvées au niveau de la lésion et de l anomalie de signal périlésionnelle. Métastases: Les données de la spectroscopie et de la perfusion ne sont pas retrouvées au niveau de l œdème périlésionnel.

29 Références Magnetic resonance spectroscopy in ring enhancing lesions.seth R, Kalra V, Sharma U, Jagannathan N.Indian Pediatr Sep;47(9):803-4 Abcès cérébral : aspects caractéristiques en imagerie morphologique et fonctionnelle. S. Grand, j. Ternier, n. Rousseau, a. Ashraf, i. Tropres, c. Remy,j.F. Le bas. j. Neuroradiol., 2004, 31, IRM fonctionnelle: application en neuroradiologie. S Grand.Jfr2008 Neuroradiological Viewpoint on the Diagnostics of Space-Occupying Brain Lesions.Faehndrich J, Weidauer S, Pilatus U, Oszvald A, Zanella FE, Hattingen E. Clin Neuroradiol May 3

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