Lucile Mercadal Service de néphrologie Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière

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1 Quoi de neuf en hémodialyse? Lucile Mercadal Service de néphrologie Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière

2 Cathéters d hémodialyse

3 Nouveaux matériaux pour fistule

4 NOUVEAU CONCEPT SUBSTITUTS HYBRIDES Association Un cathéter Une prothèse vasculaire

5 Prévention par verrou antibiotique Héparine-antibiotique Citrate-antibiotique EDTA-antibiotique Snaterse M, J Hosp Infect 2010

6 Prévention par verrou antibiotique : gentamicine n Verrou Gentamicine Contrôle héparine ILC/1000 jour-patient Pervez mg/mL+ citrate 4.67% 1000 U/mL 0.62 vs 2.11 Dogra mg/mL + citrate 1% vs 4.2 McIntyre mg/ml + hép 5000 U/mL vs 4 Nori mg/ml+ citrate 3.1% vs 4 Venditto mg/ml+ hép vs 2.9 Chow KM mg/ml + héparine vs 4.6 ILC : infection liée au cathéter

7 Prévention par verrou antibiotique : gentamicine Vers des concentrations plus basses Gentamicine 0.32 mg/ml + citrate 4% versus héparine 1.6 vs 0.4 ILC/1000 cathéter-jours sur 427 patients suivis 90.6 jours Réduction de coût évaluée à $/année-patient dans le groupe avec verrou prophylactique ASN Congress 2012, C Moore, TH-PO233

8 Prévention par verrou antibiotique : autres antibiotiques n Antibiotique Contrôle héparine ILC / 1000 jours cathéter Bleyer 30 Minocycline 3mg/mL UI/mL 0.4 vs EDTA 30mg/mL Saxena Cefotaxime10 mg/ml + hép vs 3.13 Saxena Cefotaxime10 mg/ml + hép vs 3.15 Kim Cefazolin 10mg/mL vs 3.12 genta 5mg/ml + hép1000 Campos Minocycline3 mg/ml + EDTA 30 mg/ml (Cath-Safe ) vs 4.3 Sofroniadou Vancomycine(5 mg/ml) + héparine 2000 U/mL OU Linezolid(2 mg/ml) + héparine 2000 U/mL 2000 U/mL 0 (Li) vs 1.21 (Va) vs 6.7 (hép)

9 Prévention par verrou antibiotique Utilisation moindre d antibiotique 105 jours de vancomycine et 20 jours gentamicine dans le groupe minocycline-edta Vs 212 jours de vancomycine et 262 jours gentamicine dans le groupe héparine Coût Minocycline-EDTA 4.15$ Genta-citrate 2.46$ Genta-héparine 1.02$ Campos RP, JASN 2011 Onder AM, Hemodial Int 2012

10 Nouveau verrou 225 patients HD chronique randomisés 115 verrou héparine 110 rt-pa Héparine 5000 U/mL selon volume du cathéter rt-pa 1 mg dans chaque lumière à la séance de milieu de semaine complété par sérum physiologique pour atteindre le volume du cathéter Deux autres verrous de la semaine par héparine N Engl J Med, Hemmelgarn BR, 2011

11 Nouveau verrou 0.4 vs 1.31 bactériémies / 1000 jours-cathéter N Engl J Med, Hemmelgarn BR, 2011

12 Nouveau verrou Mean rt-pa and heparin costsfor lockingsolution (SD) Mean cost of managing patients with catheter malfunction Mean cost managing patients with catheterrelated bacteriemia Rt-PA (n=110) Heparin (n=115) $1206 (598) $130 (85) $47 (249) $149 (499) $466 (2785) $1550 (7038) Total mean cost $1718 (2724) $1830 (7013) Meancostdifference(rt-PA minus heparin(95% CI; p- value) -$118 (-1480 to +1244; p=0.8) Manns BJ, ASN congress 2012 TH-PO235

13 Cannulation de type buttonhole Quatre études randomisées récentes Évaluation de la douleur, des hématomes post ponction, des infections et de la difficulté de ponction Deux sur trois soulignent le risque infectieux Chow J, J Ren Care 2011; Macrae JM Clin J Am Soc Nephrol 2012 Amélioration de la douleur le plus souvent mais pas constant dernière étude randomisée, 14 transferts de buttonhole vers ponction classique dont 8 pour douleur et 4 pour échec Vaux E, Am J Kidney Dis 2013 Tendance à l amélioration de la survie fistule? Vaux E, Am J Kidney Dis 2013 Disparition des anévrysmes

14 Difficulté de ponction Cannulation de type buttonhole 140 patients randomisés buttonhole versus standard needling Macrae JM Clin J Am Soc nephrol 2012, 7(10):

15 Cannulation de type buttonhole Hématome, saignement post dialyse, infection Macrae JM Clin J Am Soc nephrol 2012, 7(10):

16 Nutrition : Prévention des thromboses de fistule Prévention par administration d huile de poisson 201 patients suivis 12 mois greffon Randomisés 1 g/jour fish oil versus placebo, double-blind Primary endpoint : thrombose ou intervention radiologique ou chirurgicale sur la fistule Hypothèse: Prévention de l hyperplasie endothéliale à l anastomose veineuse pourrait prévenir les thromboses Lock CE, JAMA 2012, 307(17):

17 Nutrition : Prévention des thromboses de fistule Lock CE, JAMA 2012, 307(17):

18 Nutrition : syndrome des jambes sans repos 60 patients hémodialysés ayant un syndrome des jambes sans repos Ne prenant pas de médicament aggravant: antidépresseur tricyclique, inhibiteur de la recapture de la sérotonine, antagoniste dopamine, antiémétique bloquant la dopamine, lithium, antihistaminique Sans déficit en fer À distance d un traitement dopaminergique Randomisés placebo versus Vit C 200mg/jour versus Vit C + Vit E (αtocopherol 400 mg/jour) Évolution du score des jambes sans repos Groupe placebo -3.1 ±3 [ ] Groupe Vitamine C -10 ±3.5 [ ] Groupe Vitamine C + Vitamine E -10 ±5.3 [ ] Sagheb MM, Sleep Med 2012, 13(5):542-5

19 Nutrition : vitamine K Matrix Gla protein (MGP) Inhibiteur des calcifications vasculaires Activité liée à une carboxylation par une enzyme vitamine K dépendante MGP non carboxylée est associée au risque vasculaire Hémodialysés ont un taux 4.5 fois plus élevé de MGP non carboxylée Ostéocalcine Forme non carboxylée est élevée en cas de déficit en vitamine K, facteur associé à un risque de fracture Hémodialysés ont un taux 3.2 fois plus élevé d ostéocalcine non carboxylée Étude randomisée sur l apport de vitamine K Westenfeld R, Am J Kidney Dis 2012

20 Nutrition : vitamine K - 17% - 36% - 61% Westenfeld R, Am J Kidney Dis 2012

21 Nutrition : L-carnitine Fig 3A Fig 3B Carnitine mmol / L Total carnitine - L-Carnitine Total carnitine - Placebo Free carnitine - L-Carnitine Free carnitine - Placebo Free / total carnitine ratio 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 L-Carnitine Placebo , Endpoint Endpoint 92 patients randomisés L carnitine 1 g après chaque séance versus placebo Patients incidents en dialyse (<6 mois) suivis 12 mois Groupe placebo : 30% de patients déficitaires pendant cette période (carnitine libre < 30 µmol/l) Groupe placebo taux x 0.77 pendant la période versus x 3.01 groupe traité L Mercadal Clin J Am Soc Nephrol 2012

22 Nutrition : L-carnitine EPO resistance index L-Carnitine Placebo Endpoint Analyse ajustée: Pas d effet de l apport en L-carnitine sur l index de résistance à l EPO Dénutrition associée à un index de résistance plus élevé Pas d effet de la L-carnitine dans le groupe dénutri ou carencé en carnitine, mais étude de sous-groupe comportant de faibles effectifs L Mercadal, Clin J Am Soc Nephrol 2012

23 Epuration : earlyvs latedialysis dialysisstartstart Méta analyse 16 études de cohorte 1 étude randomisée IDEAL vs 5-7 ml/min DFG estimé par MDRD dans 14 études, une étude Cockcroft et Gault, une étude moyenne des clairances de l urée et la créatinine Modèle de Cox sans IDEAL et deux études exclues pour analyser DFG en continu Ajustement sur co morbidités et facteurs nutritionnels Susantitaphong P Am J Kidney Dis 2012

24 Epuration : earlyvs latedialysis dialysisstartstart Dialyse péritonéale 1.66 [ ] Susantitaphong P Am J Kidney Dis 2012

25 Mortalité totale Epuration : Membranes à Haute Perméabilité 3 études: HEMO 2002, 1846 patients suivis 4.46 ans Simon 1993, 54 patients suivis 12 mois MPO 738 patients suivis 3 ans minimum Palmer SC, Cochrane database syst rev 2012

26 Epuration : Membranes à Haute Perméabilité Mortalité cardio-vasculaire -15% de réduction du risque de mortalité cardio-vasculaire Palmer SC, Cochrane database syst rev 2012

27 Epuration : Membranes à Haute Perméabilité β2 microglobuline Diminution de -12 mg/l [ mg/l] Une seule étude ayant une évaluation des conséquences de l accumulation de β2 microglobuline RR 0.06 [0-0.9], syndrome du canal carpien RR 0.06 [0-0.9], dialysis associated arthropathy Palmer SC, Cochrane database syst rev 2012

28 Epuration : Membranes à Haute Perméabilité HEMO Study Significatif pour durée de dialyse >3.7ans Risque relatif de mortalité toute cause confondue haute perméabilité contre basse en fonction de la durée de dialyse avant inclusion Cheung, J Am Soc Nephrol 2003

29 Epuration : Membranes à Haute Perméabilité Hypoalbuminémie Diabète Locatelli F, J Am Soc Nephrol 2009

30 Epuration : Hémodiafiltration Nbre de patients inclus Suivi Débit sang temps de dialyse Volume d infusion Groupe contrôle Réduction de mortalité CONTRAST ans 300 ml/min 226 min TURKISH ans 310 ml/min 236 min ESHOL ans 387 ml/min 236 min 20.7 L HD basse perméabilité 20.7 L HD haute perméabilité 23.7L HD haute perméabilité (exception 6%) HR 0,95 [0,75-1,2], ns Volume >20L: -39% Volume>22L : -46% HR 0,82 [0,59-1,16], ns Volume> 17.4L: -46% HR 0,70 [0,53-0,92], p=0,01 23<Vol<25: -40% Vol>25: -45% Maduel F, J Am Soc Nephrol 2013 Ok E, Nephrol Dial Transplant 2013 Grooteman MPC, J Am Soc Nephrol 2012

31 Epuration : fréquence, durée Foley R, N Engl J Med sept 2011

32 Epuration : fréquence, durée Réduction de 25 % de la mortalité HR 0.75 [ ] 959 patients en dialyse longue x 3 /semaine comparés à 2062 contrôles en dialyse 3 x 4h00 Lacson E Jr, J Am Soc Nephrol 2012

33 Dialysat : rôle du gradient sodé sang dialysat DOPPS, 18 facteurs d ajustement Hecking M, Clin J Am Soc Nephrol 2012

34 Traitement médicamenteux Essais 5 essais randomisés dans la MRC ALERT assessment of Lescol in Renal Transplant 4D Die Deutsh Diabetes Dialyse Studie UK-HARP II Second United Kingdom Heart and Renal Protection AURORA A Study to Evaluate the Use of Rosuvastatin in Subjects on Regular Hemodialysis SHARP Study of Heart and Renal Protection 13 essais en population générale avec analyse de sous groupe chez les patients insuffisants rénaux chroniques Upadhyay A Ann Med Intern 2012 Palmer SC Ann Med Intern 2012

35 Traitement médicamenteux : statine Mortalité RR 0.91 [ ] test hétérogénéité positif faisant penser que la population étudiée ne bénéficie pas du traitement de façon équivalente dans les études incluses Significatif uniquement dans la MRC non dialysée MRC non dialysée RR 0.81 [ ]; dialysée RR 0.96 [ ] Mortalité cardiovasculaire incluant AVC RR 0.96 [ ] MRC non dialysée RR 0.78 [ ]; dialysée RR 0.94 [ ]

36 Traitement médicamenteux : statine Évènements cardiovasculaires non fatals RR 0.78 [ ] MRC non dialysée RR 0.76 [ ]; dialysée RR 0.95 [ ] Infarctus du myocarde RR 0.74 [ ] MRC non dialysée RR 0.55[ ]; dialysée RR 0.87[ ] AVC RR 0.90 [ ] MRC non dialysée RR 0.61[ ]; MRC dialysée RR 1.3[ ]

37 Traitement médicamenteux: cinacalcet Analyse en intention de traiter sans ajustement Analyse avec ajustement HR 0.88 [ ] Âge placebo 54 ans cinacalcet 55 ans

38 Traitement médicamenteux: cinacalcet Lag censoring analysis HR 0.85 [ ]

39 Anticoagulationet fibrillation auriculaire? No renal disease Non-end stage CKD Année patient Nbre événements AVC ou embolie Taux d événement/ année patient Hazard ratio (95% CI) [ ] [ ] 1.49 [ ] Dialysis [ ] 1.83 [ ] Olesen BJ, N Engl J Med 2012

40 Anticoagulationet fibrillation auriculaire? Année patient Risque de saignement Nbre événements Taux d événements /année patient No renal disease [ ] Non end-stage renal [ ] disease Dialysis [ ] Référence : patients sans anticoagulation Olesen BJ, N Engl J Med 2012

41 Anticoagulationet fibrillation auriculaire? Risque d AVC Population totale No renal disease Non end-stage CKD Dialysis Anticoagulant none Warfarin 0.59 [ ]** 0.59 [ ]** 0.84 [ ] 0.44 [ ]** Aspirin 1.11 [ ]** 1.10 [ ]** 1.25 [ ]* 0.88 [ ] Warfarin + aspirin 0.70 [ ]** 0.69 [ ]** 0.76 [ ] 0.82 [ ] Olesen BJ, N Engl J Med 2012

42 En conclusion, avancées en 2012? Des avancées vers des certitudes Verrou des cathéters de dialyse, début de dialyse «non précoce», membranes à haute perméabilité, hémodiafiltration, durée longue des séances, statines, anticoagulation en cas de fibrillation auriculaire Des avancées à confirmer ou infirmer Buttonhole, apport nutritionnel (vit K, huile de poisson, carnitine, vit C), gradient sodé patient dialysat, cinacalcet