PICC Line. Vincent Vidal. CHU de Marseille Hôpital Timone

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1 PICC Line Vincent Vidal CHU de Marseille Hôpital Timone

2 Introduction PICC : Peripheral Inserted Central Catheter ou cathéter central inséré par voie périphérique Technique développée dans les années 90 en Amérique du Nord : Ayant fait diminuer l indication de pose de voie veineuse centrale conventionnelle Actuellement en France, faible utilisation par méconnaissance du matériel

3 Cathéter simple ou double lumière Lumière de 4 à 7 F

4 Indications du PICC Accès vasculaire central : Nutrition parentérale Chimiothérapie Faible capital veineux : patient impiquable!! Antibiothérapie parentérale Prélèvements sanguins Voie parentérale à domicile

5 Placement échographique 355 picclines sur 24 mois Nombre de ponction : 1.2 en moyenne Durée de procédure : 21 min Succès technique : 99 % Avantages : Pas de produit de contraste iodé Visualisation de l artère humérale Sofocleous CT. AJR 1998;170:

6 Echographie vs phlébographie 2650 picclines : 33 mois 2126 sous écho 524 sous phlébo Complications : 1 % pas de DSS Hématome, ponction artérielle, neuropathie Succès technique : 95.8 % phlébo 99.6 % écho (p<0.001) Chrisman HB. JVIR 1999;10:473-5.

7 Position du piccline Terminaison VCS Plus long à gauche Au niveau de la bronche souche droite

8 Mouvement du cathéter Piccline installé bras en abduction Migration distale (2 cm) lorsque le bras est en adduction. Risque de migration dans l oreillette en adduction Forauer AR. JVIR 2000;11:

9 Sténose et Thrombose veineuse

10 Complications 813 picclines Suivi Doppler Thrombose veineuse au site d insertion : 3.9 % Analyse multivariée : Diagnostic, type de perfusion, position du cath, type de veine : non significatif * Diamètre cathéter : 3 F pas de thrombose 4 F : 1 % 5F : 6.6 % 6F : 9.8 % Grove JR. JVIR 2000; 11: Allen AW. JVIR 2000;11:

11 Conduite à tenir Thrombose Périphérique : AINS Surveillance clinique et échographique Thrombose Centrale Retrait du piccline Anticoagulation efficace Insuffisance rénale chronique?

12 Thrombose du Piccline +/- fréquent en fonction des utilisateurs!!! Essayer de rincer sérum hépariné sous pression (seringue < 5 cc) risque de rupture du piccline Cathétérisme par guide métallique puis échange sur guide Thrombolytiques

13 Complications infectieuses Septicémie : 1-2 % Staphylocoque épidermidis Staphylocoque aureus Bacille aérobie gram négatif Candida albicans Critère : Culture positive du cathéter avec isolement du même micro-organisme sur hémocultures Mermel G. Clin Infect Disease 2001

14 Conduite à tenir Infection sans signes locaux : antibiothérapie : cloxacilline, vancomycine échange sur guide et mise en culture Thrombophlébite septique ou signes francs d infection (pus, rougeur, douleur) retrait du piccline dans tous les cas.

15 Fracture du cathéter 1650 picclines en population pédiatrique 11 fractures (0.006 %) avec migration nécessitant une ablation au lasso Pas de complication majeure Facteur statistiquement significatif associé : Durée et nombre d épisodes de thrombose du piccline Attention au flush sous pression Chow LM. J Pediatr 2003;142:141-4.

16 Fixation du piccline 170 picclines : 85 sutures 85 StatLock Temps de fixation 4.7 min vs 2.7 min Complications : Septicémie : 2 vs 10 (p=0.032) 1 coupure de Piccline par suture Yamamoto AJ. JVIR 2002;13:855

17 Tolérance du piccline 85 patients Degré de satisfaction : + + au dessus du pli du coude : 55/61 (90 %) en dessous : 3/17 (17 %) Acceptation d un nouveau piccline : Placement et interférence avec activités (p<0.001) Type de cathéter NS Durée de mise en place NS Age, complication NS Polak JF. AJR 1998;170:

18 But de notre étude Evaluer de façon prospective le taux de complication à moyen terme après mise en place d un PICC chez des patients hospitalisés.

19 Matériels et Méthodes 127 PICCs (Cook) ont été implantés au cours d une période de 6 mois dans le service de radiologie interventionnelle. PICC de type : 7 F double lumière (9) 6 F double lumière (111) 5 F simple lumière (3) 4 F simple lumière (4)

20 Matériels et Méthodes Technique : Asepsie locale et anesthésie locale Repérage des veines du bras (garrot) par échographie (sonde linéaire haute fréquence) Ponction veineuse : aiguille 21 gauges (2)

21 Matériels et Méthodes Technique : Cathétérisme antégrade par guide nitinol jusqu en veine cave supérieure (3) Incision du point d entrée (4) Mise en place d une gaine pelable «peel-away» (5)

22 Matériels et Méthodes Technique : Mesure de la distance : point d entrée cutané terminaison de la veine cave supérieure Mise en place du PICC à travers le «peel-away» Contrôle fluoroscopique du positionnement correct (jonction VCS-OD) de l extrémité distale du PICC (flèche) Fixation à la peau

23 Matériels et Méthodes Surveillance clinique au cours de l hospitalisation Contrôle écho-doppler si suspicion clinique de complication de type thrombose ou infection Recueil prospectif des données Analyse statistique : réalisée avec le logiciel SPSS pour Windows, version variables qualitatives comparées par le test du Chi-deux ou par le test des probabilités exactes de Fisher variables quantitatives comparées par le test U de Mann-Whitney.

24 Résultats 127 PICC mis en place chez 115 patients 62 hommes et 53 femmes Age moyen : 66 ans (de 24 à 97 ans) Indications : Alimentation parentérale : 54 Chimiothérapie : 14 Antibiothérapie : 29 Thérapeutique parentérale autre : 18 (amines, antalgiques, transfusions, corticothérapie, anti-dépresseurs)

25 Résultats Insertion du cathéter : Succès technique : 100 % Temps moyen de procédure : 23 minutes (7 à 90 minutes) Site d entrée : Veine basilique (84) Veine humérale (39) Veine céphalique (4)

26 Résultats Durée d utilisation moyenne : 15,6 jours de 1 à 166 jours Retrait du PICC décidé suite : à la fin du traitement (106) à la survenue d une complication (21) Taux de complications observées : 16,4 % (21/127)

27 Définition des Complications Dysfonctionnement du PICC : Occlusion du PICC par caillotage Rupture de la partie extériorisée du PICC par surpression lors de l utilisation d un injecteur automatique pour réalisation d une TDM Retrait accidentel du PICC par le patient Infection du PICC : Affirmée par culture positive du cathéter avec isolement du même micro-organisme sur hémocultures Thrombose veineuse : Affirmée par un examen écho-doppler

28 Résultats - Complications Taux de complications Occlusion du PICC 7,8 % Rupture du PICC 1,7 % Retrait accidentel du PICC 2,6 % Infection du PICC 2,6 % Thrombose veineuse 1,7 %

29 Résultats - Complications Différentes variables ont été analysées à la recherche de facteurs favorisant l apparition de complications : voir tableau diapositive suivante Sexe Indication de pose du PICC Cancer en cours de traitement Site d implantation : bras dominant ou non et type de veine Fixation : soit par pansement adhésif soit par suture

30 Facteurs associés aux complications? Taux de complications p Homme Femme Indication : nutrition antibiothérapie chimiothérapie autres Cancer : oui non Bras dominant : oui non 14,5 % 18,8 % 0,53 25,9 % 10,3 % 7,1 % 5,5 % 0,12 6 % 20,7 % 0,06 18,1 % 15,8 % 0,78 Veine : basilique humérale céphalique 13,5 % 21,6 % 25 % 0,33 Fixation : pansement suture 19,1 % 12,7 % 0,37

31 Résultats - Complications D autres variables ont été analysées à la recherche de facteurs favorisant l apparition de complications : voir tableau diapositive suivante Durée d utilisation du PICC Diamètre du PICC Durée de la procédure de mise en place du PICC

32 Facteurs associés aux complications? Absence de complications Présence de complications p Durée du PICC (moyenne en jours) 14,92 19,32 0,71 Diamètre du PICC (moyenne en french) 5,99 6 0,71 Durée de la procédure (moyenne en min) 22,3 24,7 0,82

33 Discussion : la technique Technique très fiable avec un taux de succès qui doit être très proche de 100 % * Avantages du repérage échographique * versus repérage phlébographique par ponction d une veine de la main : Pas d utilisation de produit de contraste iodé Visualisation de l artère humérale (diminue le risque d hématome iatrogène par ponction de l artère) Dans notre étude, aucune complication de ce type n a été observée. * Sofocleous CT. AJR 1998;170:

34 Discussion : la durée d utilisation Le PICC peut être utilisé pendant 3 à 6 mois : dans notre étude, présence d une augmentation non statistiquement significative du taux de complication en rapport avec le temps d utilisation. Ces complications sont représentées essentiellement par les dysfonctionnements de PICC (occlusion par caillotage). Ces occlusions peuvent etre facilement prévenues par rinçage journalier des PICC.

35 Discussion : thrombose veineuse Taux de thrombose veineuse variant de 3,9 % à 10 % * Grove JR. JVIR 2000; 11: * Allen AW. JVIR 2000;11: Dans notre étude : 1,7 % Taux vraisemblablement sous estimé compte tenu de la présence de thromboses veineuses périphériques très souvent asymptomatiques.

36 Discussion : thrombose veineuse Le diamètre du cathéter et de la veine dans notre étude n est pas corrélé de façon statistiquement significative avec les épisodes de thrombose mais : il est préférable de limiter dans tous les cas le diamètre du cathéter au minimum en fonction de son utilisation (la nutrition parentérale nécessitant un débit supérieur à une antibiothérapie) il est préférable de ne pas ponctionner la veine céphalique compte tenu de : Son calibre réduit par rapport à la veine basilique ou humérale Sa crosse, délicate à cathétériser et souvent le siège d une réduction de calibre favorisant la thrombose veineuse.

37 Discussion : Infection du PICC Dans notre étude : 2,6 % D après la littérature : Méta-analyse de 200 études * portant sur une période allant de 01/01/96 à 01/07/05 Taux d infection : Voie veineuse périphérique : 0,4 % PICC en séjour hospitalier : 2,4 % * Maki DG. Mayo Clin Proc 2006 Voie veineuse centrale en unité de soins intensifs : 2,5 % Port-à-cath : 3,6 %

38 Discussion : complications Taux global de complications : 16,4 % dont complications «mécaniques» : - dysfonctionnement et retrait accidentel : 12,1 % complications «organiques» : - infection et thrombose : 4,3 %

39 Conclusion Le PICC représente une alternative sure et efficace aux voies veineuses centrales : Le succès technique est proche de 100 % sous repérage échographique

40 Conclusion Les complications sont essentiellement «mécaniques», potentiellement prévenues par une meilleure connaissance du matériel et de son utilisation par l équipe médicale. Les complications «organiques» sont peu fréquentes et curables. Les complications graves sont exceptionnelles.