les adénomes coliques < 10mm : faut il les enlever? faut il en faire un examen histologique? Marianne Gaudric

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1 les adénomes coliques < 10mm : faut il les enlever? faut il en faire un examen histologique? Marianne Gaudric

2 «pe?ts polypes» 20% > 10mm 34% 6-9mm 46% 5mm 2 jours d endoscopie en France (enquête SFED 2008)

3 endoscopie diges?ve basse SFED 2007 abla?on systéma?que de tous les polypes examen histologique de tous les polypes

4 coloscopie virtuelle American College of Radiology 2006 polypes 6-9mm : coloscopie ou surveillance par coloscanner polypes 5 mm : les ignorer American College of Radiology 2006 :

5 coloscopie virtuelle HAS janvier 2010 polype 6mm exérèse polype 5mm : dans l ahente d un travail indépendant de recommanda?on et en raison d une apprécia?on non consensuelle la HAS ne peut pas statuer sur la conduite à tenir

6 marqueurs de risque de CCR 3 polypes adénome avancé 10 mm tubulo- villeux ou villeux (> 25%) DHG

7 surveillance endoscopique après polypectomie HAS ou avancé 3 ans adenome adénome 10mm T. Villeux DHG < 3 et non avancé 5 ans ø ø adenome 5 ans 5 ans

8 polype < 10 mm quelle taille fait il vraiment? est il un adénome ou non? va t il grandir?

9 taille des polypes taille difficile à évaluer es?ma?on approxima?ve au cours de l endoscopie pince à biopsie ouverte sonde graduée mesure du polype après exerèse par l endoscopiste mesure après fixa?on par l ana path

10 fréquence des adénomes polypes 5mm 50 à 65% = adénomes polypes 6-9mm 60 à 70% = adénomes Lieberman Gastroenterology 2008 ; 135 :

11 116 pa?ents croissance des polypes < 10 mm 295 polypes < 10 mm laissés en place, non biopsiés coloscopie annuelle x 3 ans - résec?on des polypes 10 mm à 3 ans : résec?on de tous les polypes < 5mm 5-9mm 2 carcinomes in situ (1 < 10mm) 4 adénomes en DHG (3 < 10mm) 0-1 an 1-2 ans 2-3 ans 0-3 ans Hofstad Gut 1996 ; 39 :

12 marqueurs de risque de CCR 3 polypes histologie avancée tubulo- villeux ou villeux (> 25%) DHG

13 nombre de polypes

14 1193 pa?ents avec adénome (895 pts) ou sans adénome (298 pts) coloscopie de surveillance (5,5 ans) : risque d AA RR colo iniqale 1,9 1 ou 2 adénomes < 10mm 5 3 adénomes < 10mm 6,4 3 adénome > 10mm Lieberman Gastrenterol 2007

15 mais. coloscopies en «tandem» polypes méconnus! 465 pts Re taille 10mm 6-9 mm 5mm Pol. méconnus 22% 2,1% 13% 26% Van Rijn Am J Gastroenterol 2006

16 histologie avancée

17 Na?onal Polyp Study DHG/CIS 5mm 6-9mm tubuleux 0,7% 2,7% 1/4 villeux 4,7% 5,5% 1/2 villeux 10% 14,1% >1/2 villeux 20% 17,6% O Brien Gastroenterol 1990 ; 98 :

18 Na?onal Polyp Study DHG/CIS 5mm 6-9mm tubuleux 0,7% 2,7% 1/4 villeux 4,7% 5,5% 1/2 villeux 10% 14,1% >1/2 villeux 20% 17,6% 0,9% O Brien Gastroenterol 1990 ; 98 :

19 Na?onal Polyp Study DHG/CIS 5mm 6-9mm tubuleux 0,7% 2,7% 1/4 villeux 4,7% 5,5% 1/2 villeux 10% 14,1% >1/2 villeux 20% 17,6% 4,4% O Brien Gastroenterol 1990 ; 98 :

20 polypes 5mm auteurs Unal Dig Dis Sci 2007 Lieberman Gastroenterol 2008 Chaput Dig Liv Dis 2011 Tsai Dig Dis Sci 2011 polypes 5mm villeux > 25% DHG/Ca 6,8% 0,7% 1,2% < 0,1% 4,1% 1,2% 10% < 0,1%

21 polypes 5mm auteurs Unal Dig Dis Sci 2007 Lieberman Gastroenterol 2008 Chaput Dig Liv Dis 2011 Tsai Dig Dis Sci 2011 polypes 5mm villeux > 25% DHG/Ca 6,8% 0,7% 1,2% < 0,1% 4,1% 1,2% 10% < 0,1% < 1/10

22 polypes 5mm auteurs Unal Dig Dis Sci 2007 Lieberman Gastroenterol 2008 Chaput Dig Liv Dis 2011 Tsai Dig Dis Sci 2011 polypes 5mm villeux > 25% DHG/Ca 6,8% 0,7% 1,2% < 0,1% 4,1% 1,2% 10% < 0,1% < 1/100

23 polypes 6-9 mm auteurs Unal Dig Dis Sci 2007 Lieberman Gastroenterol 2008 Chaput Dig Liv Dis 2011 Tsai Dig Dis Sci 2011 polypes 6-9 mm villeux> 25% DHG/Ca 9,5% 1,5% 4,4% 0,9% 33% 4,2% 26,7% < 0,1%

24 polypes 6-9mm auteurs Unal Dig Dis Sci 2007 Lieberman Gastroenterol 2008 Chaput Dig Liv Dis 2011 Tsai Dig Dis Sci 2011 polypes 6-9 mm villeux> 25% DHG/Ca 9,5% 1,5% 4,4% 0,9% 33% 4,2% 26,7% < 0,1% 1/3

25 polypes 6-9mm auteurs Unal Dig Dis Sci 2007 Lieberman Gastroenterol 2008 Chaput Dig Liv Dis 2011 Tsai Dig Dis Sci 2011 polypes 6-9 mm villeux> 25% DHG/Ca 9,5% 1,5% 4,4% 0,9% 33% 4,2% 26,7% < 0,1% 1/20

26 pas de consensus sur l évalua?on du con?ngent villeux des adénomes manque de reproduc?bilité (inter et intra observateurs) pour la classifica?on entre adénome tubuleux et adénome tubulo- villeux pour l évalua?on du d de dysplasie Rex Gastrointest Endosc 1999 Jensen Dis Col Rect 1995 Rex Appelman Am J Gastroenterol 2008

27 Adénome tubuleux, 3mm, dysplasie de bas grade

28 Adénome tubuleux, 4 mm, dysplasie de bas grade Villosité seulement si > 2x l épaisseur d une muqueuse colique normale (Greenson) 2 tubules côte à côte, coupés longitudinalement peuvent donner une impression de villosité

29 Adénome tubuleux ou tubulo- villeux Pas de muqueuse normale pour comparer l épaisseur. tubule ou villosité? Dysplasie de haut grade, ascension des noyaux en superficie et glandes complexes

30 Adénome tubulo- villeux Véritables villosités, axes conjonc?fs fins largement supérieur à 2x l épaisseur de la muqueuse. Dysplasie de haut grade

31 méthodes alterna?ves pour l examen histologique

32 chromoendoscopie colora?on vitale : indigo carmin ± colo zoom ± colo HR colora?on électronique : NBI FICE

33 chromoendoscopie classifica?on de Kudo pit pahern

34 chromoendoscopie dg adénome vs polype non adénomateux Eisen GIE 2002 Konishi GIE 2003 Appel GIE 2006 polypes n = méthode chromo + HR chromo chromo + zoom chromo + HR Se 79% 77% 97% 94% Sp 74% 60% 73% 64% Efficacité dg 68% 68% 92% 83%

35 NBI pit pahern densité micro vasculaire année polypes n = taille Se Sp Tischendorf < 10mm 90% 89% Rastogi mm 96% 86% Sikka < 10mm 95% 90% Rogart mm 80% 69% Rex mm 92% 87% P. Bulois Video Digest 2009

36 FICE pit pahern densité micro vasculaire 150 polypes < 20mm 89 adénomes 61 polypes hyperplasiques taille moyenne 7mm sensibilité : 90% spécificité : 96% > coloscopie = colora?on indigo carmin

37 conclusion

38 les polypes 5 mm : ont un risque de croissance faible sont majoritairement des polypes hyperplasiques ont excep?onnellement une histologie avancée

39 les polypes de 6-9 mm : sont plus souvent des adénomes ont une histologie avancée dans 5 à 30% des cas