Examen clinique et imagerie des membres et des articulations normales: Le Coude. Guillaume Bâcle CCA Orthopédie-Traumatologie Orthopédie 1A

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1 Examen clinique et imagerie des membres et des articulations normales: Le Coude Guillaume Bâcle CCA Orthopédie-Traumatologie Orthopédie 1A

2 Objectifs 1. Enumérer les repères anatomiques palpables 2. Mesurer les mobilités actives et passives du coude 3. Enumérer et tester des différents groupes musculaires 4. Sémiologie radiologique normale 5. Exemple de dysfonction : le syndrome de compression du nerf ulnaire au coude

3 GN coude = complexe articulaire intermédiaire du m Sup importance F considérable jonction entre 2 Gds bras de levier «sous la peau» objectifs: mobile+++ stable indolent

4 3 épiphyses: Anatomie: ostéologie humérale distale: trochlée et capitelum déjetés en avant de 30 tête radiale ulnaire proximale

5 L extrémité distale de l humerus s évase Se forment ainsi 2 «piliers» ou «colonnes» La trochlée humérale = poulie dont le versant interne + marqué que le versant externe

6 La surface humérale de l ulna (ou Gde cavité sigmoïde) est basculée en arrière de 30 par rapport à l axe diaphysaire. Sa surface articulaire fait environ 180, mais elle n'est pas entièrement recouverte de cartilage (partie moyenne = tissu fibro-graisseux)

7 La tête radiale est recouverte de cartilage sur les 4/5 de sa circonférence. L'angulation de 15 entre le col du radius et l'axe diaphysaire permet une rotation axiale de 180

8 Anatomie: ligaments Représentation schématique du ligament latéral médial et de ses trois faisceaux: Le faisceau antérieur = le plus important fonctionnellement pour la stabilité en valgus et la stabilité antéro-postérieure. Représentation schématique des structures latérales: Le ligament principal = ligament latéral radial qui se termine sur le ligament annulaire. Le ligament latéral ulnaire est indissociable du précédent au niveau de son insertion sur l épicondyle. Il s en sépare distalement pour s insérer sur la crête du supinateur Représentation schématique des insertions de l anconeus qui couvre le plan capsulo-ligamentaire externe.

9 Anatomie: muscles 4 groupes de muscles principaux: fléchisseurs extenseurs épicondyliens médiaux épicondyliens latéraux

10 Anatomie: rapports V -Nx

11 Biomécanique? Environ 60% des contraintes axiales passent par l'interligne huméro-radial contre 40% par l'interligne huméro-ulnaire En raison de la conformité des pièces osseuses, l'articulation du coude est spontanément très stable Schématiquement, les surfaces osseuses sont responsables de 50% de la stabilité latérale, les ligaments de l'autre moitié

12 l examen clinique: interrogatoire Motif de cs : tmt? SF: lequel? Terrain: âge, profession, act sportive coté dominant atcd Anamnése: durée evolution ttt entrepris facteurs déclenchants

13 l examen clinique: interrogatoire En pratique, 2 complaintes typiques: dl raideur Dl: arc de mobilité dl? dl de conflit aux limites de flx et/ou ext = osteophytes ou contracture caps dl permanente au cours du mvt = articulation très altérée horaire+++ une dl au repos = ATTENTION infection? Rh Inflammatoire? dl radiculaire? dl parties molles? algodystrophie? mécanique = articulaire+++

14 l examen clinique: interrogatoire Raideur: gde fréquence+++ en flx -ext et P -S etiologie traumatique avant tout prudence!!: secteur fonctionnel du coude: rôle de la capsule articulaire+++

15 coude = articulation «sous-cutanée» coude = articulation bilatérale examen comparatif++ conditions: l examen physique: inspection patient dévêtu jusqu à la ceinture et debout légère rétropulsion de l épaule examinateur en arrière

16 l examen physique: inspection coude normal = cubitus valgus physiologique mieux apprécié en extension et supination complète, augmenté lors de port de charges = «carrying angle» valeur normale: 5 à 15

17 l examen physique: inspection rechercher: modification de volume, diffuse ou localisée erytheme déformation cicatrices

18 l examen physique: palpation+++ L'épitrochlée, l'épicondyle et de la pointe de l'olécrane triangle équilatéral en flexion à 90 ligne droite en extension

19 l examen physique: palpation+++ L'articulation est facilement palpable par en arrière et latéralement++ La face postérieure = du condyle médial au condyle latéral et centrée / olécrane La mise en légère flexion dégage la pointe de l'olécrane de la fossette olécranienne, où elle vient se loger en extension, ce qui permet ainsi de la palper de part et d'autre du tendon tricipital

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21 l examen physique: palpation+++ A la face externe, les principaux repères sont constitués par l'épicondyle en haut et la tête radiale distalement A l'intérieur du triangle constitué par les saillies osseuses de l'épicondyle, de la tête radiale et de l'olécrane = directement l'articulation épanchement articulaire? ou synovite (même modérée)?

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23 l examen physique: palpation+++ L'articulation est très peu accessible par la face interne, et la faible quantité de tissu synovial au bord médial de l'olécrane rend la palpation articulaire difficile Deux centimètres au dessus de l épitrochlée, on recherche les ganglions lymphatiques Le nerf ulnaire est palpé en arrière de la cloison intermusculaire. Il peut parfois se luxer ou rouler sur l épitrochlée

24 l examen physique: palpation+++

25 l examen physique: palpation+++ Les muscles de la face externe peuvent être palpés individuellement: pour le brachioradialis il faut demander au patient de fermer le poing et de fléchir le coude, poing bloqué sous une table en position neutre de prono-supination extenseurs du carpe sont palpés en demandant au patient de réaliser une extension contrariée du poignet

26 l examen physique: palpation+++

27 l examen physique: palpation+++ En avant, la masse des épitrochléens limite les possibilités de palpation de l'articulation ils doivent être testés en bloc, en demandant au patient de faire une inclinaison ulnaire et une flexion contrariée du poignet Palpation de l expansion interne du biceps (lacertus fibrosus) qui recoure le paquet huméral

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29 l examen physique: mobilités le rôle du coude = amener la main à a bouche objectif de mobilité la mobilité en Flexion-Extension: l arc normal est de (+/-10 ) La mobilité est mesurée avec un goniomètre placé latéralement, cette étant précise à 5 près mesure L'arc de mobilité utile est compris entre 30 de déficit d'extension et 130 de flexion, et la plupart des gestes courants ne nécessitent en pratique qu'un arc de mobilité de 60 à 120

30 l examen physique: mobilités La perte d'extension = indicateur très sensible de la pathologie intra-articulaire du coude, car c'est le premier secteur de mobilité atteint, et le dernier à être récupéré La fin du mouvement de flexion = sensation de contact des tissus mous car elle est limitée par le contact des muscles du bras et de l'avant-bras La fin du mouvement normal d'extension = contact osseux car l'olécrane se bloque dans sa fossette olécranienne

31 l examen physique: mobilités La mobilité en prono-supination: complète que si les articulations radio-ulnaires supérieures et inférieures ont des rapports anatomiques normaux, que les deux os ont une longueur relative normale et que la membrane interosseuse est intacte+++ L'arc de mobilité est très variable, en moyenne, de 70 de pronation à 85 de supination Un arc de mobilité de 50 en pronation comme en supination permet de réaliser la majorité des gestes de la vie courante En fin de pronosupination, on ressent une sensation de blocage capsulaire

32 l examen physique: neurologie le nerf ulnaire = syndrome du tunnel cubital très fréquent+++ différentes zones de compression paresthésies du bord ulnaire de la main et des doigts+++ douleur est moins fréquente et souvent localisée au coude ou au bord médial de l avant-bras dans les formes plus évoluées signes paralytiques complètent le tableau

33 l examen physique: neurologie

34 l examen physique: neurologie le nerf interosseux postérieur: branche de division du nerf radial extenseurs poignet extenseurs MP le nerf interosseux antérieur: branche de division du nerf médian peut être comprimé au cours de son passage entre les deux chefs du pronator teres faiblesse voire une paralysie du fléchisseur propre du pouce, du fléchisseur profond de l'index et donc une difficulté ou une impossibilité à réaliser une opposition pulpo-pulpaire du pouce et de l'index

35 les réflexes: l examen physique: neurologie L'examen des réflexes fait partie de l'examen neurologique du coude. Le réflexe bicipital dépend de la racine C5 (même si le muscle est innervé par des branches venues de C5 et C6) Le réflexe styloradial de la racine C6 Le réflexe tricipital de la racine C7

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