Echec/Contre-indication de la coloscopie : que faire? Séminaire DES d HGE du 24/11/12 Emilie Soularue

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Côme Brousseau
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1 Echec/Contre-indication de la coloscopie : que faire? Séminaire DES d HGE du 24/11/12 Emilie Soularue

2 ECHECS de la coloscopie : QUAND? n Mauvaise préparation +++ n Difficulté de progression n Refus du patient

3 Mauvaise préparation n 30 % de préparation jugée insuffisante n 7% de coloscopies incomplètes dont 42% à cause d une mauvaise préparation Etude de la SFED en 2008.

4 Mauvaise préparation n 76.9 % de préparations adéquates sur coloscopies réalisées n Augmentation de détection des polypes de moins de 9 mm de 20% OR : 1,2 (1,16-1,25) si préparation adéquate Harewood GC,Gastrointest Endosc 2003 ; 58 : 76-9.

6 Mauvaise préparation : POURQUOI? n Mauvaise observance +++ n Manque de compréhension n Patient non sensibilisé à l importance de la préparation n Intolérance ++ Ø Goût Ø Volume Ø Effets secondaires (nausées ++, vomissements, malaise, douleur abdominale)

7 Mauvaise préparation : POURQUOI? n Prise de médicaments ralentisseurs du transit ; Constipation n Hospitalisation versus exercice physique

8 Etude PACOME n Préparation A la Coloscopie / Observatoire des Motifs d Echec n Etude prospective de 2009 à 2010 n 102 préparations insuffisantes vs 102 coloscopies bien préparées Analyser les motifs d échec de la préparation colique Cadiot and Al ; Endoscopy 2011

9 Parametres Gpe échec (n= 102) Gpe succès (n=102) p OR Vomissements 25% 8% Préparation non prise en totalité 28% 11% ,9 (1,3-6,3) Constipation 43% 25% ,9 (1,3-6,3) Psychotropes 15% 4% 0.05 Préparation en 1 tps vs 2 tps 65% 54% 0.1 1,7 (0,9-3,1) Etude PACOME ; Cadiot and Al ; Endoscopy 2011

10 Difficultés de progression n Les causes n Lésion colorectale obstructive n Défaut de préparation colique n Difficulté technique liée à des boucles ou angulations coliques

11 Difficultés de progression n Facteurs de risque identifiés n Sexe féminin n Age avancé n Diverticulose chez la femme n Constipation chez l'homme n ATCD de chirurgie abdomino-pelvienne

12 CONTRE-INDICATIONS à la coloscopie : lesquelles? n CI à l AG ++ n CI à la procédure d insufflation n suspicion de perforation colique,de syndrome occlusif complet, de sigmoïdite diverticulaire, de colite aiguë n phase de cicatrisation après polypectomie supracentimétrique ou mucosectomie endoscopique.

13 SOLUTIONS n Optimiser la coloscopie n Alternatives à la coloscopie

14 Opitimiser la coloscopie : COMMENT? n Optimiser la préparation +++ n Utiliser le «waterjet» n Optimiser la progression colique

15 Optimiser la préparation n Consultation pré-coloscopie ++ n Avec un gastro-entérologue n Délai court entre consultation et coloscopie n Remise d un livret illustré expliquant les problèmes de la préparation Après lecture du livret, la chance d avoir une bonne préparation est multipliée par 1.9 (95% CI ) Spiegel et Al ; Gastroenterology 2009

16 Optimiser la préparation n Le régime sans résidus n Prescrit dans 79% des cas, dont 94% pendant 3 jours n Aucune étude n'a montré un avantage objectif à l'addition d'un régime sans résidu n A réserver aux patients à risque d'échec de préparation J Lapuelle et Al ; Gastroentero clin Biol 2009

17 Optimiser la préparation n Fractionner la préparation Etude prospective 141 patients n Meilleure préparation en cas de prise répartie entre la veille et le matin de l examen vs préparation prise la veille n Tolérance identique Gastrointerst Endos 2005

18 Optimiser la préparation n Choix de la préparation n Les solutions à base de polyéthylène glycol (PEG) n Les produits à base de Phosphate de Sodium (NaP) n Les préparations à base de magnésium

19 1. Les PEG n Le standard 4 litres 250 ml toutes les 10 minutes pause d une heure entre les deux premiers et les deux derniers litres ou deux ou trois litres la veille et le complément le matin d un litre

20 Limites n Le goût et la quantité des produits n Une méta-analyse de 15 travaux montre que jusqu à 29 % des patients sont incapables de prendre la totalité de la solution PEG. n Effets secondaires les plus habituels = nausées, vomissements, douleurs abdominales et ballonnements Belsey Aliment Ther. 2007;25(4):

21 Conseils n Boire la préparation avec deux pailles de gros calibre n Se boucher le nez lors de la prise n Se brosser les dents après chaque verre n Mettre le produit au frigo n Lui adjoindre différents jus de fruits n Le faire précéder d une prise d huile d olive (60 ml) Abut Gastrointest Endosc 2009 ; 70 (3) :

22 n PEG «nouvelle génération» : le MOVIPREP n PEG + acide ascorbique n 2 litres de préparation + 1L d eau

23 Etude de 359 patients phase III Etude NRL /2001

24 2. Produits à base de phosphate de sodium n Le Colokit Schéma d administration conseillé Le soir précédant l examen : Prendre 4 comprimés avec 250 ml d eau, puis recommencer 4 fois de suite en espaçant les prises de 15 minutes, soit au total 20 comprimés. Le jour de l examen (en commençant 4 à 5 heures avant l examen), prendre 4 comprimés avec 250 ml d eau,puis recommencer 2 fois de suite en espaçant les prises de 15 minutes, soit au total 12 comprimés à avaler. HAS 2010

25 Limites n Tolérance ++ n Risque de troubles hydroélectrolytiques / insuffisance rénale aigue/néphrocalcinose aigue n Respecter les CI : n Sujets âgés n Maladies inflammatoies n Comorbidités invalidantes n Arrêter les IEC/ARA II

26 3. Citrate de magnésium n Citrafleet / Picoprep picosulfate de sodium (laxatif stimulant) + citrate de magnésium (laxatif osmotique) + acide citrique Schéma d administration : Un sachet reconstitué dans de l eau, pris avant 8h00 du matin la veille de l examen. Un 2nd sachet pris 6 à 8 heures plus tard.

27 Limites n Respecter les CI : n Insuffisance cardiaque n Maladies inflammatoies n Insuffisance rénale

28 Le lavage per endoscopique n Evaluation du temps que les gastro-entérologues acceptent de passer à laver pendant 1 coloscopie : n 12%, < 5 min n 35%, 6 à 10 min n 31%, 11 à 20 min n 5%, plus de 20 min n 17% sans avis Intérêt de la pompe +++ Sharma et al ; Gastroenterology 2009

30 Optimiser la progression n Principes de base : n Insufflation du minimum d air à l aller n Réduction systématique de boucles pour être le plus court possible n Aspiration de l'air =moyen de progression si proche d'une angulation non franchissable en poussée n Mobilisation du patient

31 Optimiser la progression n Endoscope à rigidité variable n Parties mobiles = sigmoïde et transverse n Sigmoïde plus facilement franchi en position souple n Méta-analyse n 1923 patients ; 2 fois plus de coloscopie complètes avec endoscope à rigidité variable Othman et Al ; Endoscpy 2009

32 Optimiser la progression n Overtube n Raide après franchissement du sigmoïde n Prévient les boucles sigmoïdiennes

33 Optimiser la progression n Utilisation d entéroscope n Plus fin pour les angles fermés n Ballonnets n Réduction de boucles

34 ALTERNATIVES n Coloscanner avec coloscopie virtuelle

35 n Vidéocapsule colique

36 CONCLUSION n Facteurs d échec d une coloscopie n Intolérance au produit n Mauvaise compréhension, non sensibilisation du patient n Constipation n Progression difficile

37 CONCLUSION n Importance de la consultation spécialisée avant coloscopie ++ n Importance de la préparation colique ++ n Fractionner la prise n Nouvelles préparations = limiter la quantité de liquides ingérés MAIS respect des contre-indications

38 CONCLUSION n Apprentissage des techniques de progression n Utilisation de matériel endoscopique dédié pour aider la progression n Alternatives à la coloscopie : coloscanner et coloscopie virtuelle, vidéocapsule colique

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