Arythmies ventriculaires et sport : où est le danger? Pierre JAÏS (Bordeaux)

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Sandrine Clément
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1 Arythmies ventriculaires et sport : où est le danger? Pierre JAÏS (Bordeaux) Mise à jour février 2013

2 Questions: Le sport augmente t il le risque d arythmies ventriculaires? Et par la même le risque de mort subite? Quelles sont les pathologies a risque?

3 Questions: Le sport augmente t il le risque d arythmies ventriculaires? Et par la même le risque de mort subite?

4 Physiologie effort : sympathique, catécholamines, vague PRE Vitesses de conduction excitabilité ( gâchettes) Ces modifications électrophysiologiques sont hétérogènes et notamment différentes entre tissus sains et pathologiques. La question la plus importe demeure celle de la bénignité de trouble rythmique et donc du pronostique.

JACC 2003 Population 12-35 ans région Vénétie suivie (prospectif) 21 ans: 1.386.600 300 MS: prévalence=1/100.

5 JACC 2003 Population ans région Vénétie suivie (prospectif) 21 ans: MS: prévalence=1/ par an 55 MS chez des athlètes: 2.3/ par an RR=2 Le risque supérieur de MS chez les athlètes reste débattu

6 NEJM % des MS des athlètes surviennent pendant l effort 134 MS rapportées par Maron 115 dépistage, 4 anomalies CV identifiées

8 Hypertrophie et sport 1 a 2 % des athlètes 13<VG<16 mm Eléments en faveur d une hypertrophie pathologique: petit VG, hypertrophie asymétrique ou de l apex, ne régressant pas à l arret du sport OG dilatée Anomalies remplissage echo Anomalies ECG: onde Q, ST

9 EHJ 2007, 28: /400 ms drive, up to S3: 240 ms ± Isu

10 6/22 DAVD

11 ESV et épreuve d effort Isolées: 15 à 43 % des EE ( ans) Répétitives/polymorphes: ans : 2.6% > 35 ans: 6.7% Il est habituel de les considérer comme bénigne en l absence de cardiopathie sous jacente Abondante littérature

12 Absence de corrélation ESV/ end point CV Marieb MA et al. Clinical Relevance of Exercise-Induced Ventricular Arrhythmias in Suspected Coronary Artery Disease. Am J Cardiol. 1990;66: Sami M et al. Significance of exercise-induced ventricular arrhythmia in stable coronary artery disease: a Coronary Artery Surgery Study project. Am J Cardiol. 1984;54: Busby MJ Prevalence and long-term significance of exercise-induced frequent or repetitive ventricular ectopic beats in apparently healthy volunteers. J Am Coll Cardiol. 1989;14: Follow-up 3 à 5.6 ans Califf RM et al. Prognostic value of ventricular arrhythmias associated with treadmill exercise testing in patients studied with cardiac catheterization for suspected ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol. 1983;2:

13 Présence d une corrélation ESV/ end point CV Partington S et al. Prevalence and prognostic value of exercise-induced ventricular arrhythmias. Am Heart J. 2003;145: (FU: 8 ans, Mortalité totale) Jouven X et al. Long-term outcome in asymptomatic men with exerciseinduced premature ventricular depolarizations. N Engl J Med. 2000;343: (FU 23 ans; mortalité CV) Morshedi-Meibodi A et al. Clinical correlates and prognostic significance of exercise-induced ventricular premature beats in the community: The Framingham Heart Study. Circulation 2004;109: (FU 15 ans; mortalité CV) Mora S et al. Ability of exercise testing to predict cardiovascular and allcause death in asymptomatic women. JAMA. 2003; 290: (Follow-up 20 ans; mortalité CV mais pas autre causes)

14 Partington: 6213 Hommes; 503 (8%) ESV fréquentes à l effort Fréquentes ESV induites par l effort: > 10% des QRS sur 30 sec pendant le test Ou salve de 3 ESV Il n y a jamais de corrélation avec l ischémie!

15 Long-term outcome in asymptomatic men with exerciseinduced premature ventricular depolarizations. Jouven X et al. N Engl J Med. 2000;343: EE ischémiques: 3% ESV fréquentes. 138 ESV effort fréquentes: 6% ischémies

16 Si salves longues et ou rapides, ou + de 2 morphologies : bilan (MCH, DAVD, MCD, PVM, coronaropathie si ST à l EE) La survenue d ESV à l effort n est pas synonyme de gravité immédiate, mais leur disparition ne doit pas être considérée comme un signe de bénignité. Les critères de bénignité : Absence de cardiopathie gauche (écho, ECG ) Absence de cardiopathie droite (plus difficile à affirmer) clinique : ATCD familiaux de MS ATCD personnels de syncope Examen CV ECG : Monomorphisme (<2 morphologies) Analyse morphologique : fines (<160 ms), très voltées en DII DIII axe vertical ou droit si retard gauche Anomalies ECG : T, ST, QT, QRS Intérêt des PTV, test à l isuprel, scinti VD, IRM

17 Conclusion ESV et EE Des ESV fréquentes lors de l EE ou en récupération sont un facteur de risque de mortalité cardiovasculaire indépendant à très long terme (de même que l ischémie, mais indépendamment l un de l autre). Ces patients justifient donc d une surveillance régulière et d un contrôle des facteurs de risque.

19 Questions: Le sport augmente t il le risque d arythmies ventriculaires? Et par la même le risque de mort subite? Le risque de MS au cours de l effort versus au repos est: 74 fois plus élevé chez le sédentaire 11 fois plus élevé chez le sportif entrainé 1MS/1,5 Million épisodes efforts Les bénéfices du sport dépassent largement ce risque

20 Questions: Le sport augmente t il le risque d arythmies ventriculaires? Et par la même le risque de mort subite? Quelles sont les pathologies a risque?

21 NEJM % des MS des athlètes surviennent pendant l effort 134 MS rapportées par Marron 115 dépistage, 4 anomalies CV identifiées

22 Mort subite et sport Type de cardiopathie Ischémique, connue ou surtout méconnue Congenitale Hypertrophique DAVD LQT 1 et 2 TV cathécolergiques Laminopathies

23 Les DAVD Les manifestations rythmiques occupent souvent le devant de la scène : mode de révélation fréquent. A l effort : Souvent apparition d ESV, de TV, voire de MS. Clinique : ATCD familiaux de MS ATCD personnels de syncope ECG T<0 en précordiales droites QRS élargi en V1 PTV + Imagerie : Echo, IRM, Scinti VD Test isuprel Contre indication formelle à la compétition, TT AA (BB, Sotalol, Amio, Ic, Défibrillateur)

26 Bénigne DAVD Notched PVC and conduction

27 TV polymorphes catecholergiques Début dans l'enfance (après 3 ans) Souvent dramatiquement confondue avec l'épilepsie Caricaturalement provoqué par émotions et efforts physiques l'epreuve d'effort, reproductible, établit le diagnostic : Augmentation du nombre et polymorphisme des ESV TV bidirectionnelle FV Arythmies atriales et jonctionnelles automatiques Traitement : bétabloqueur Nadolol

28 Enfant 11 ans au cours d'effort

30 Syndrome de Brugada Pathologie masculine (10H/1F) Début des symptômes autour de 40 ans Syncopes ou mort subite récupérée 50% des cas Bilan familial ou anomalie ECG 50% des cas 15-22% ont une anomalie du canal sodique (SCN5A)

31 LQT1 LQT2 LQT3 ECG QT à l'effort Prévalence 45% 40% 10% TdP exercise stress/bruit repos/sommeil Catecholamines Efficacité bétabloqueurs

32 COMMENT SUSPECTER UNE ARYTHMIE MALIGNE SUR COEUR SAIN Antécédents familiaux de mort subite Symptômes : Lipothymie-syncope Anomalies PR QT ou QRS à l'ecg ESV sous influence catécholergique ESV polymorphes (> 2 morphologies) ESV à couplage court (R/T) rapides Formes répétitives IRM

33 Mr P., 27 ans, fédérale 1 de rugby, Asympto

37 Interrogatoire Antécédents familiaux de laminopathie d Eymery Dreyfus Père,et 3 oncles porteurs de DAI sur myocardiopathie dilatée CAT Genetique: porteur de la mutation familiale Implantation d un DAI

40 Inversion des ondes T Prevalence 2,7% chez les athletes (2,3% chez les amateurs) Frequent chez les athletes d origine africaine surtout si précédé d un sus decalage V2-V4 (25%) Normalisation à l effort ou lors de la stimulation adrénergique Si T dans les derivations inférieures ou latérales SUSPECT +++

42 Test Isuprel

43 Max de l ISU

46 09/03/ ans, très sportif, jogging

47 Site d ablation septum VD

56 TV Infundibulaire

57 TACHYCARDIES VENTRICULAIRES Eliminer une DAVD, (PTV, test isuprel, scinti VD TV fasciculaire (QRS fins, BBD + HBAG) sensible au verapamil

58 Syndrome de Brugada

59 FV sur syndrome de Brugada initiée par des ESV à couplage court : axe gauche

60 Syndrome de Brugada : Facteurs risque de mort subite ECG+Syncope+inductible: 14% mortalité par an Brugada & al. Asymptomatiques: 8% mortalité à 27 mois Prédictifs : - ECG basal anormal (sans drogue), convexe (14% vs 0%) - Inductibilité TV/FV > 30 sec (8% vs 1%) Non prédictif : Histoire familiale de mort subite Priori & al. Asymptomatiques: 0% de mortalité Prédictifs : - ECG basal anormal (concave ou convexe) & Histoire de syncope Non prédictifs : - Inductibilité TV/FV - Histoire familiale de mort subite

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