iceps 2015 Objectifs de la Présentation Efficacité des Thérapies Comportementales et Cognitives pour les Troubles Mentaux Swendsen

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1 iceps 2015 Efficacité des Thérapies Comportementales et Cognitives pour les Troubles Mentaux Joel Swendsen, Ph.D. CNRS 5287 CNRS / Université de Bordeaux / EPHE Sorbonne Objectifs de la Présentation Tapez le titre ici 1

2 Objectifs de la Présentation 1. Débats et controverses dans l évaluation de l efficacité des psychothérapies Objectifs de la Présentation 1. Débats et controverses dans l évaluation de l efficacité des psychothérapies 2. Fondements méthodologiques d une évaluation rigoureuse Tapez le titre ici 2

3 Objectifs de la Présentation 1. Débats et controverses dans l évaluation de l efficacité des psychothérapies 2. Fondements méthodologiques d une évaluation rigoureuse 3. Principaux résultats et conclusions de l Expertise INSERM et 10 ans après Débats et Controverses la psychothérapie est-elle un soin? les objectifs des psychothérapies ne sont pas les mêmes les psychothérapies ne peuvent pas être évaluées des enjeux moins nobles Tapez le titre ici 3

4 La méthode d évaluation 1. La question Tapez le titre ici 4

5 1. La question Quelle est l efficacité clinique des différentes psychothérapies, quels que soient leurs objectifs annoncés, pour un trouble donné 2. Quelles formes de psychothérapie Tapez le titre ici 5

6 2. Quelles formes de psychothérapie Psychodynamique (psychanalytique) Cognitive et comportementale Thérapie familiale 3. Quels critères Tapez le titre ici 6

7 3. Quels critères Diagnostic (nosologie DSM/CIM) 3. Quels critères Diagnostic (nosologie DSM/CIM) Mesures des symptômes et syndromes; fonctionnement du patient Tapez le titre ici 7

8 3. Quels critères Diagnostic (nosologie DSM/CIM) Mesures des symptômes et syndromes; fonctionnement du patient Les troubles les plus fréquents ou handicapants 4. Types d Études Retenues Tapez le titre ici 8

9 4. Types d Études Retenues Études Randomisées contrôlées Besoin d une comparaison 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Groupe Contrôle Amélioration clinique Tapez le titre ici 9

10 Besoin d une comparaison 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Groupe Thérapie Contrôle A Amélioration clinique Besoin d une comparaison 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Thérapie B Thérapie A Amélioration clinique Tapez le titre ici 10

11 4. Types d Études Retenues Études Randomisées contrôlées 4. Types d Études Retenues Études Randomisées contrôlées Revues systématiques Tapez le titre ici 11

12 4. Types d Études Retenues Études Randomisées contrôlées Revues systématiques Méta-analyses étude 1 étude 2 étude 3 étude 4 étude 5 étude 6 étude 7 étude 8 étude 9 étude 10 étude 11 étude 12 étude 13 étude 14 étude 15 étude 16 Tapez le titre ici 12

13 Taille d effet moyenne 5. Quelle Démarche Tapez le titre ici 13

14 5. Quelle Démarche Participation des experts de chaque perspective 5. Quelle Démarche Participation des experts de chaque perspective Identification d études par centre documentation Inserm Tapez le titre ici 14

15 5. Quelle Démarche Participation des experts de chaque perspective Identification d études par centre documentation Inserm Littérature complétée par experts Évaluation de la qualité de chaque étude Tapez le titre ici 15

16 Évaluation de la qualité de chaque étude Études Randomisées Contrôlées Notation Symptômes clairement définis 0 0,5 1 Mesures validées 0 0,5 1 Évaluateur indépendant et aveugle 0 0,5 1 Évaluateur entraîné et fiable 0 0,5 1 Traitement présenté dans un manuel 0 0,5 1 Randomisation 0 0,5 1 Fidélité au traitement 0 0,5 1 Pas d autre traitement concomitant 0 0,5 1 Mesures et entretiens d évaluation multimodaux 0 0,5 1 Durée du traitement optimale 0 0,5 1 Évaluation de la qualité de chaque étude Méta-analyses Notation Inclusion de tous les essais de qualité sur le sujet 0 0,5 1 Critères de jugement clairement définis 0 0,5 1 Utilisation de méthodes statistiques adéquates 0 0,5 1 Prise en compte de la puissance statistique 0 0,5 1 Comparaison des tailles d effet 0 0,5 1 Test de l homogénéité des études 0 0,5 1 Estimation des études non publiées 0 0,5 1 Tapez le titre ici 16

17 Plus de 1000 études identifiées Résultats : schizophrénie Efficacité établie (A) ou présomption d efficacité (B) Schizophrénie (phase aiguë) avec médicaments Thérapie psycho-éducative familiale sur taux de rechute à 2 ans (A) Schizophrénie (stabilisée suivie en ambulatoire) avec médicaments Approche psycho-éducative familiale (A) Approche TCC (acquisition d habiletés sociales, gestion des émotions) (B) Tapez le titre ici 17

18 Résultats : troubles de l humeur Efficacité établie (A) ou présomption d efficacité (B) Trouble bipolaire avec médicaments Approche psycho-éducative familiale et approche TCC (B) Dépression majeure hospitalisée sous antidépresseurs Approche TCC (A) Dépression majeure non-hospitalisée Approche TCC et thérapie interpersonnelle (A) Résultats : troubles anxieux Efficacité établie (A) ou présomption d efficacité (B) Trouble panique Approche TCC (A) Approche psychodynamique brève avec antidépresseurs (B) Stress post-traumatique Approche TCC (dont EMDR) (A) Approche psychodynamique brève (B) TAG Approche TCC (A) TOC Approche TCC (A) Phobies Approche TCC (A) Tapez le titre ici 18

19 Résultats : troubles comportements alimentaires Efficacité établie (A) ou présomption d efficacité (B) Boulimie Approche TCC (A) Anorexie Thérapies familiales chez les patients jeunes (B) Approche TCC pour la prévention des rechutes (B) Résultats : troubles substances Efficacité établie (A) ou présomption d efficacité (B) Alcoolodépendance Thérapie familiale et approche TCC dans le maintien de l abstinence (A) Tapez le titre ici 19

20 Résultats: troubles de la personnalité Efficacité établie (A) ou présomption d efficacité (B) Troubles de la personnalité Approche psychodynamique (A) Approche TCC (A) l Expertise Inserm Chaque thérapie est efficace pour au moins un trouble examiné ; différences importantes entre les thérapies Thérapies efficaces, sans substitution des symptômes ou durée plus limitée La formation des cliniciens en France, doit-elle évoluer? Tapez le titre ici 20

21 Le progrès continue? Exemple: La schizophrénie TCC pour le clinicien! Une des raisons pour lesquelles TCC a du mal à s installer dans le traitement de la psychose est la conviction du thérapeute: Idées délirantes trop fixes Patient trop atteint Schizophrénie è maladie sans espoir Ce patient ne peut jamais avoir de/d : travail relation intime amis Tapez le titre ici 21

22 Quel pourcentage de patients atteints de schizophrénie arrive à un état de rémission? % % USA- Iowa CHRONIC 68 Switerland- Zurich CHRONIC Japan- Urban MOSTLY 1st EPISODE USA- Vermont CHRONIC % Rémission 74 USA- New York!st EPISODE USA- Chicago CHRONIC WHO- International MOSTLY 1st Episode Switzerland- Berne CHRONIC Germany- Bonn MIXED Nova Scotia- Halifax Australia- Melbourne 1st EPISODE USA- Los Angeles 1st EPISODE From Liberman, R.(2008).Recovery From Disability: Manual of Psychiatric Rehabilitation. Washington: APA. Tapez le titre ici 22

23 Harrow et al., 2005 l Etude de suivi de Chicago (15 ans) l 41% remplit les critères de rémission: Période minimum de 2 ans Absence de symptômes positifs ou négatifs Aucune hospitalisation Fonctionnement psychosocial adéquat Travail au moins à mi-temps Absence de problèmes relationnels importants Essais cliniques CBT, SST et CBSST pour les psychoses ça marche Tapez le titre ici 23

24 Interventions psychosociales fondées sur des preuves pour la schizophrénie Recommandations de l US-PORT/APA/VA, UK- NICE, CA-CPA/CAMH/PHAC, v Travail soutenu v Traitement dans la communauté v Psychoéducation v Thérapie familiale comportementale v Entraînement pour habiletés sociales (SST) v Thérapie comportementale et cognitive (CBT) CBT l 6 à 9 mois l Individuelle ou Groupe l Focalisée sur: Education: Modèles cognitifs et vulnérabilitéstress Mise en question pensées génératrices d affect négatif ou de dysfonction Expérimentation comportementale Tapez le titre ici 24

25 Wykes et al. (2008) Meta-Analyse 22 Etudes de CBT Large Medium Small (N=1,964) 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Target Symptom (33 studies) Note: (# Studies) Positive Symptoms (32 studies) Effect Size Negative Symptoms (23 studies) Functioning (15 studies) Mood (15 studies) Social Anxiety (2 studies) Entraînement aux habiletés sociales (SST) v Intervention psychosociale essentiellement comportementale, focalisée sur l entraînement aux tâches pragmatiques de la vie quotidienne (e.g., jeux de rôles entraînement communication) v 6 mois à 2 ans v Typiquement en groupe v Focalisée sur: Psychoéducation Capacités de communication (jeux de rôles) Entraînement sur résolution de problèmes Diverses habiletés (affirmation de soi, travail, refus de substances, gestion des médicaments, coping avec symptômes, plannification de loisirs, hygiène, etc.) Tapez le titre ici 25

26 Kurtz & Mueser (2008) Meta-Analysis of 22 RCT s of SST Very Large Large Medium Small (n=1,521) CBT+SST=CBSST Pourquoi ajouter CBT à SST? Parfois les gens ont des capacités mais ne les utilisent pas. Ceci est souvent parce que leurs pensées les empêchent de le faire. Tapez le titre ici 26

27 CBSST Essais Cliniques Baseline Intake Evaluation Randomization (n =128) Goal-Focused Supportive Contact (n=60) CBSST (2 hr/week group X 36 weeks; n=68) 4.5, 9, 15 & 21 Months After Baseline Outcome Domains: Psychosocial Functioning Skill Mastery Symptom Ratings Neurocognitive Functioning Maîtrise des habiletés CBSST v. TAU Comprehensive Module Test End of Treatment Time 54 (mos.) TAU CBSST Better Worse Tapez le titre ici 27

28 Capacités de vivre autonome (ILSS) CBSST v. TAU ILSS Composite End of Treatment TAU CBSST Time (mos.) Better Worse Capacités de vivre autonome (ILSS) CBSST v. GFSC ILSS Composite Treatment End Median # sessions CBT Median # sessions SC Time in Months Better Worse Tapez le titre ici 28

29 Amélioration de motivation/ sociabilité CBSST v. GFSC SANS Diminished Motivation Treatment End Median # sessions CBT Median # sessions SC Time in Months Better Worse Amélioration PANSS Positive pour les deux groupes PANSS Positive Treatment End Median # sessions CBT Median # sessions SC Time in Months Better Worse Tapez le titre ici 29

30 Sévérité réduite des Attitudes Défaitistes par CBSST DPAS Total Treatment End Median # sessions CBT Median # sessions SC Time in Months Better Worse Bénéfices de CBSST par état neuropsychologique 20 TAU 0.80 CBSST TAU CBSST Skill Knowledge (CMT) at Follow-up Functioning (ILSS) at Follow-up Poor Good Global Neurocognition T-Score at Baseline 0.60 Poor Good Global Neurocognition T-Score at Baseline Tapez le titre ici 30

31 Nos Faiblesses en TCC Essais Cliniques Contrôlés (Foa & Meadows, 1997, Maxfield et al., 2002) Randomisation au thérapie ou groupe contrôle Evaluateurs indépendants et aveugles Evaluateurs entraînés et fiables Symptômes clairement définis Mesures et instruments validés Mesures multimodales et entretiens cliniques Durée optimale de traitement Manuel de traitement Vérification d adhérence au manuel Contrôle pour traitements concomitants Tapez le titre ici 31

32 NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program Elkin et al., Archives of General Psychiatry. 1989;46: patients atteints dépression, randomisés aux thérapies Cognitives, Interpersonnelles, Imipramine ou Placebo Tout traitement actif= supérieur au placebo Thérapies Cognitives et Interpersonnelles sont équivalentes NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program Ablon & Jones, American Journal of Psychiatry. 2002;159: Analyse des enregistrements des séances de thérapie cognitive ou interpersonnelle Evaluation des techniques thérapeutiques par des évaluateurs indépendants et aveugles Thérapie cognitive classifiée comme thérapie cognitive. Thérapie interpersonnelle classifiée comme Thérapie cognitive!! Tapez le titre ici 32

33 Avons-nous tirer les leçons des autres thérapies passionnantes? Avons-nous tirer les leçons des autres thérapies passionnantes? Tapez le titre ici 33

34 Quelles sont les preuves les plus solides pour le Mindfulness? Plus de 300 investigations par an? De multiples meta-analyses? Essais cliniques randomisés et contrôlés Tapez le titre ici 34

35 Essais Cliniques Contrôlés (Foa & Meadows, 1997, Maxfield et al., 2002) Randomisation au thérapie ou groupe contrôle Evaluateurs Independent et aveugle Evaluateurs entrainés et fiable Symptômes clairement définis Mesures et instrument validés Mesures multimodaux et entretiens cliniques Durée optimale de traitement Manuel de traitement Vérification d adhérence au manuel Contrôle pour traitements concomitants Essais Cliniques Contrôlés (Foa & Meadows, 1997, Maxfield et al., 2002) Score / 10 Tapez le titre ici 35

36 TOP 10 des études les plus citées Web of Science, 3600 citations Brown et al. Journal of Personality and Social Psychology. 2003;84: Teasdale et al. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2000;4: Davidson et al. Psychosomatic Medicine. 2003;65: Kabat-Zinn et al. American Journal of Psychiatry. 1992;149: Ma et al. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2004;72: Speca et al., Psychosomatic Medicine. 2000;62: Shapiro et al., Journal of Behavioral Medicine. 1998;21: Kabat-Zinn et al., Psychosomatic Medicine. 1998;60: Carlson et al. Psychosomatic Medicine. 2003;65: Tang et al., Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2007;104: Méthodologie RandomisaAon Evaluateurs aveugle Evaluateurs fiable Symptômes définis Mesures validés Mesures mulamodaux Duré opamal Manuel Adhérence au manuel Autres traitements Etude TOTAL Tapez le titre ici 36

37 Méthodologie RandomisaAon Evaluateurs aveugle Evaluateurs fiable Symptômes définis Mesures validés Mesures mulamodaux Duré opamal Manuel Adhérence au manuel Autres traitements Etude TOTAL n/a n/a n/a n/a n/a Manuel de Thérapie C est le même Mindfulness? Nous avons adapté et standardisé le programme développé par Kabat-Zinn suite aux suggestions reçues de nos patients Tapez le titre ici 37

38 Manuel de Thérapie C est le même Mindfulness? + mindfulness selon le programme développé par Kabat-Zinn plus une intervention nouvelle qui s appelle Méditation du Pardon. Manuel de Thérapie C est le même Mindfulness? + Les patients dans le groupe qui on reçu mindfulness ont pu choisir s ils voulaient continuer les exercices de mindfulness Ou écouter de la harpe! Tapez le titre ici 38

39 Manuel de Thérapie C est le même Mindfulness? + Résultats Généraux Score global de qualité = 5.4 /10 Meilleurs scores: définition des symptômes, mesures validées, durée optimale Plus bas scores: évaluateurs aveugles, évaluateurs fiables, adhérence au manuel, autres traitements Score Moyen= 2/5 Tapez le titre ici 39