Joseph Mornet PSYCHOTHÉRAPIE INSTITUTIONNELLE HISTOIRE & ACTUALITÉ CHAMP SOCIAL ÉDITIONS

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1 Joseph Mornet PSYCHOTHÉRAPIE INSTITUTIONNELLE HISTOIRE & ACTUALITÉ CHAMP SOCIAL ÉDITIONS

2 Préface Lorsque Joseph Mornet m a proposé d écrire une préface pour son livre sur la Psychothérapie institutionnelle, je m en suis réjoui non seulement pour la qualité de son manuscrit, mais aussi parce qu il tombe à un moment où beaucoup s interrogent sur ce que cette locution peut bien encore vouloir dire aujourd hui. «Psychothérapie» est maintenant devenu un mot et, de surcroît, une pratique difficiles à porter sinon à défendre. Quant à «Institution», le vocable rime souvent, à tord, avec ces établissements dont la lourdeur est la principale qualité. Alors que peut bien vouloir dire «Psychothérapie institutionnelle» sinon un casse-tête conceptuel ou une source de difficultés en tout genre? Eh bien, vous trouverez parmi de nombreuses choses passionnantes, les réponses à ces questions angoissées dans l ouvrage que vous venez d ouvrir. Mais, et ce n est pas son moindre avantage, ce livre tombe à pic! Et je dirais que, justement aujourd hui, la Psychothérapie institutionnelle, nous allons en entendre de plus en plus parler, parce que, d une certaine manière, les conditions sont à nouveau réunies pour que son existence même ne soit plus seulement l objet d une nostalgie voire d une hostilité, mais bien plutôt une mine de recherches répondant aux nécessités de notre temps. En effet, la Psychothérapie institutionnelle a révolutionné la psychiatrie à un moment où les pratiques et les théories de cette dernière semblaient en panne, embourbées dans les aléas de la deuxième guerre mondiale, avec, il faut bien le dire, de nombreux morts sur la conscience. Je rappelle à toutes fins utiles que ce sont plus de la moitié des patients hospitalisés dans les hôpitaux psychiatriques français qui sont morts de faim et de privation pendant cette période, et que, dans le même temps, certains aliénistes n avaient pas peur de faire des communications au Congrès de Montpellier en 1942, sur les effets de l hypoprotidémie en psychiatrie, sans mettre en cause les raisons qui - 5

3 6- y conduisaient. Ce sera d ailleurs l occasion pour Balvet de faire une communication courageuse (très en lien avec Tosquelles qui, du fait de son étrangéité, n était pas admis à ce congrès) sur la nécessité de changer le fonctionnement des hôpitaux pour mieux soigner les malades qui y viennent, et sortir enfin de l impasse dans laquelle ils étaient arrivés. Toujours est-il que c est dans cette atmosphère de dérive abandonnique que plusieurs psychiatres vont, autour de Tosquelles, commencer à réfléchir à une autre manière de soigner les malades mentaux. Celui-ci, avec Bonnafé, Daumezon, Koechlin, Oury, Chaurand et bien d autres, vont se pencher sur les deux grandes questions héritées de Sigmund Freud et de Hermann Simon, d une part, la relation transférentielle comme base de la relation thérapeutique, et d autre part, le nécessaire traitement de l hôpital psychiatrique avant tout traitement des malades qui y sont accueillis, pour en déduire des réponses théoriques, permettant de féconder de nouvelles pratiques de la psychiatrie. Et ce sont de ces grandes questions vitales pour les malades mentaux que sont nées pendant la deuxième guerre mondiale et juste après son achèvement, d une part la Psychothérapie institutionnelle comme méthode d analyse et de traitement du milieu dans lequel peut se développer la thérapeutique psychiatrique dans des conditions «suffisamment bonnes», et d autre part la Psychiatrie de secteur comme dispositif organisationnel de sa mise en place. Plus tard, notamment par un sophisme dérivé de l antipsychiatrie, ces deux faces indissociables d une même éthico-pratique de soin ont été opposées, la Psychothérapie institutionnelle devant rester confinée dans l intérieur de l hôpital et la Psychiatrie de Secteur chargée de la part extra-hospitalière. L expérience nous a montré que cette partition de l exercice psychiatrique a toujours abouti à une aporie renforçant les clivages des équipes et partant ceux des patients. La révolution culturelle de ce mouvement consiste justement à organiser les soins là où se trouve le patient sans en moraliser le lieu (extrahospitalier bon objet et intrahospitalier mauvais objet) en prenant en compte la relation transférentielle de ce patient avec l équipe dans sa réalité et à en assumer la condition de possibilité dans la durée. Autant dire que la question du lieu d accueil du patient devient aussitôt secondaire à la qualité de cet accueil, et l on pourrait dire que la Psychothérapie institutionnelle permet d en dialectiser les différents aspects, y compris dans les pathologies psychiatriques les plus graves,

4 d où la nécessité du recours aux «institutions», entendu dans le sens de Hochmann (institutions mentales). Or, aujourd hui, que voyons nous se profiler dans le champ de la psychiatrie? Si les descriptions apocalyptiques ne font pas souvent avancer les idées de changement, il peut toutefois dans ce cas, être utile de se reporter au livre récent de Patrick Coupechoux «Un monde de fous 1», qui fait le point d une façon pertinente sur l état actuel de la psychiatrie dans nos contrées. Il ne faut pas se voiler la face : la psychiatrie est en passe d être détruite pour être remplacée par une sorte de bouillie conceptuelle qui se contente de la description des symptômes et en déduit, d une façon simplificatrice, les consignes à suivre pour que «ça change», sous entendu, de comportement. Dans peu de temps, si nous n y prêtons pas attention, les nouveaux psychiatres ne seront plus formés en référence à la thérapeutique et à la psychopathologie, mais à une observation de surface permettant d appliquer les conclusions des conférences de consensus qui sont, le plus souvent, globalement «athéoriques» elles aussi. Pour parler plus clairement, quand je dis athéorique, je dis que la théorie implicite est celle de la police des comportements et que, lorsque les redressements de comportements ne suffisent plus, il leur est adjoint des médicaments psychotropes. Dans un tel projet de psychiatrie, toute la culture édifiée progressivement par nos pères et nos pairs à partir des références historiques, psychanalytiques, phénoménologiques, anthropologiques, et qui prenait en compte les aspects humains de la souffrance psychique, risque purement et simplement d être balayée par ces modes qui ne tiendront pas longtemps, sauf à trouver des relais de type commercial sur les groupes auxquels elles rapportent. Sans compter les nouvelles formes «mana(d)gériales» de gouvernance, qui, en prétendant redonner le pouvoir aux médecins, les aliènent à celui du marché. Pour ma part, je lutterai pour que ces pratiques et ces théorisations des différentes approches de psychothérapies institutionnelles continuent d être connues, enseignées et transmises à nos jeunes collègues psychiatres, infirmiers, psychologues et tous les membres de l équipe pluridisciplinaire de psychiatrie, pour que, le cas échéant, et il échoira certainement, ils puissent s y référer pour aider au soin des malades mentaux, et notamment des plus graves qui risquent de se retrouver sur le bord du chemin. Pour ce faire nous avons besoin de prises de positions argumentées pour étayer les combats que nous avons à mener aujourd hui, et ce livre en contient beaucoup. - 7

5 8- Dans son ouvrage très intelligent et documenté, Joseph Mornet propose trois grandes parties. Une première dans laquelle il décrit la naissance et le développement de la Psychothérapie institutionnelle et reprend le concept fondamental d aliénation sociale selon plusieurs perspectives, notamment avec Marx et Sartre, et montre comment la réalisation de «club thérapeutique» peut en résulter selon une dialectique subtile et opératoire. Dans sa deuxième partie, il développe l idée de l aliénation mentale en reprenant son parcours dans l histoire de la folie, puis la «nouvelle administration de la folie» résultant des organisations plus récentes en matière de psychiatrie. Il insiste, avec juste raison, sur l importance des nouveaux modèles de la maladie mentale, et notamment sur la transparence des corps et l objectivation de la subjectivité, en montrant comment ces changements peuvent pervertir la praxis psychiatrique de façon discrète mais efficace. Dans sa troisième partie, il développe autour des grandes questions de transfert, psychose et institution, la pertinence des outils et des opérateurs conceptuels de la Psychothérapie institutionnelle. Il précise en quoi des concepts fondamentaux, tels que celui de liberté, d humour et de risques du soin peuvent ou non modifier profondément les conditions d exercice de nos métiers de psychistes (Tosquelles). Enfin, il accorde une place importante à ce qu il définit comme «soigner les soignants». En effet, ce n est pas un des moindres aspects de la psychothérapie institutionnelle d avoir mis l accent sur les aspects institutionnels du contre-transfert, non seulement comme moyen de mieux comprendre les éléments transférentiels des patients dans notre contact avec eux, mais aussi comme une des modalités incontournables pour prendre en considération les concepts et les pratiques de groupes mis au service des patients les plus en déshérence. Dans ce livre, les différents concepts sont revisités d une façon précise et la longue expérience de l auteur acquise dans la clinique de Saint Martin de Vignogoul avec ses amis Enjalbert, Bokobza, et d autres, donnent à l ouvrage une authenticité qui en garantit la pertinence. Les principaux théoriciens de ce mouvement sont relus avec acuité et il est intéressant de voir comment les concepts cliniques et psychopathologiques sont déclinés en tenant compte des aspects institutionnels et inversement. Tout cela fait de ce livre, non seulement une très bonne introduction à cette histoire de la Psychothérapie institutionnelle, mais aussi

6 un manuel à la disposition des praticiens aguerris et/ou en formation pour approcher au plus près d une méthode thérapeutique intégrant les divers aspects complémentaires d une psychiatrie actuelle qui en a tellement besoin, et porteuse d outils féconds pour demain. NOTE 1. P. COUPECHOUX, Un monde de fous, éd. Seuil, 2006.

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8 Introduction La psychiatrie française traverse une crise profonde : certains doutent même de son devenir face aux nouvelles conceptions de la maladie mentale et aux pratiques de soin désormais imposées aux institutions. Face à ces changements, la psychothérapie institutionnelle apparaît pour beaucoup comme une survivance, certes respectable, mais quelque peu surannée d un certain humanisme psychiatrique. Née dans la tourmente des années de la deuxième guerre mondiale, est-elle encore susceptible de représenter une quelconque utilité à l actualité de nos sociétés? Quel éclairage peut-elle encore apporter à nos pratiques? Quel enseignement peut-elle fournir à nos temps d incertitudes théoriques? Pour Pierre Delion la réponse ne fait aucun doute : la psychothérapie institutionnelle «porte en elle l exigence éthique et la vue d ensemble nécessaires à l exercice d une psychiatrie humaine, tenant compte à la fois de la réalité du monde qui nous entoure sans céder aux pressions technocratiques et bureaucratiques déshumanisantes, et de celle qui entoure la personne psychotique 1». Son approche se situe au-delà de la psychopathologie : elle concerne l homme aussi bien dans sa singularité que dans ses liens avec les groupes sociaux et le monde économique qui l entourent. L histoire de la folie montre clairement comment elle est intimement liée, depuis les origines de l humanité, à la culture, à la religion, au politique et à l économie, la science s efforçant sans relâche d amarrer aux filets de la raison ce qui, sans cesse, lui échappait 2. S appuyant sur la psychanalyse et l analyse sociale, la psychothérapie institutionnelle a constitué, avec le secteur, une contribution essentielle à la révolution idéologique et pratique de l institution psychiatrique depuis sa création au XIX e siècle. Elle a, en même temps, contribué à porter un autre regard sur la folie. - 11

9 12 - Pour la psychothérapie institutionnelle la folie ne se réduit jamais à un processus déficitaire rééducable, ou biologique traitable comme n importe quelle autre maladie organique : elle est une création chargée de sens touchant le cœur de l homme dans son rapport à son être au monde et à sa liberté. La psychothérapie institutionnelle place le sujet «malade mental» au centre du processus de sa guérison, et la singularité de la relation transférentielle comme levier du dispositif de soin de la psychose. Elle ne fait pas du temps de soin un en-dehors du social : l hospitalisation du psychotique est le premier temps de sa socialisation. Elle le sort de l isolement physique ou psychique qui l a précédée. Les conditions de vie qu offre l institution doivent, pour cela, savoir s adapter à sa singularité et lui offrir la garantie de pouvoir compter sur elle dans la durée. Placé au centre de la pratique clinique psychiatrique, le cadre institutionnel, qu il soit intra ou extrahospitalier, nécessite la même vigilance, le même soin et le même travail d analyse que le patient lui-même. La psychothérapie institutionnelle situe l analyse institutionnelle au cœur du dispositif de soin : elle est un outil de réflexion politique et de transformation sociale. La psychothérapie institutionnelle, enfin, enseigne que toute clinique de la psychose part d une conception double de l aliénation : l aliénation mentale, repérable dans les symptômes psychopathologiques, et l aliénation sociale touchant l homme dans son rapport aux groupes qui l entourent. La première concerne son entrée dans l ordre du désir, la seconde dans l ordre du social. Une institution doit savoir traiter les deux dans leur différence. Le premier travail est de l ordre de l analyse contre-transférentielle comme le rappelait François Tosquelles : il se réfère à l aliénation psychopathologique en référence à la psychanalyse. Le second est de l ordre organisationnel : il relève de l aliénation sociale et du droit du travail. Seule la prise en compte dans le dispositif clinique de cette double dimension peut faire espérer un véritable soin de la psychose : «cette importante distinction ne vise pas à choisir de s attacher à un des types d aliénation pour refuser l autre, bien plutôt à dialectiser les deux 3». Écrire sur la psychothérapie institutionnelle répond à un devoir de transmission. Notre société remplace de plus en plus l acte de «transmettre» par celui de «communiquer». Pourtant, comme le souligne Régis Debray dans Les diagonales du médiologue, les deux ne sont pas du même ordre : le premier se situe dans le temps, le second se contente de

10 l espace. Il ajoute : «plus nous saturons l espace, plus nous désertons le temps 4». Seule la durée permet de conjurer la fragilité de l éphémère des pratiques humaines. L institution est la meilleure garante de la transmission : «À quoi sert, continue Debray, une institution? A rien d utilitaire à première vue Elle a une autre sorte d utilité. Elle n est pas fasciste. Elle est incorporante, pour aider les humains à se survivre, en leur prêtant sa pérennité propre. Elle les ancre dans le long terme. Elle les aide à se tenir droit. En faisant beaucoup de solide avec beaucoup de fluide. En glissant de l après dans le pendant. Un zest d immortalité parmi les gens de passage que nous sommes 5.» La psychothérapie institutionnelle est une affirmation de la nécessité de la transmission et du temps : temps de l accueil et du soin du psychotique, temps de la constitution et de l organisation de l institution, temps de l inscription de la pratique et de la transmission de l histoire. Au fil des ans, beaucoup d anciens ont disparu, d autres, gagnés par l âge de la retraite, ont quitté la pratique institutionnelle au quotidien. Nous sommes confrontés à la nécessité de transmettre l histoire et les acquis de la psychothérapie institutionnelle à tous ceux qui sont concernés par la question de la santé mentale et de son soin, qu ils soient professionnels, usagers ou seulement soucieux de la question de l homme, de sa liberté et donc de sa folie. Ce livre est issu de quarante ans de pratique et d engagement cliniques et institutionnels. Il est tout particulièrement l œuvre de tous ceux et de toutes celles qui m ont accompagné à Saint Martin de Vignogoul 6 depuis ses origines. Il est une contribution à la nécessité de transmission et, par là, il a, aussi, une fonction de formation NOTES 1. P. DELION, Soigner la personne psychotique, Paris, éd. Dunod, 2005, p Le retour à l histoire de la folie est un détour indispensable pour mieux saisir les enjeux des mutations actuelles de l approche de la maladie mentale : nous ne pouvons qu effleurer cette partie historique dans cet ouvrage. 3. P. DELION, Soigner la personne psychotique, Paris, éd. Dunod, 2005, p R. DEBRAY, Les diagonales du médiologue, Paris, éd. de la Bibliothèque Nationale de France, 2001, p Ibid., p La clinique Saint Martin de Vignogoul se situe près de Montpellier et a été créée par Jean Marie Enjalbert en 1972 : elle est actuellement dirigée par Hervé Bokobza.

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