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1 110e session Post Scriptum d'un Congrès à l'autre... N e session : le second rapport du CPNLF Conférence Warot : qu'apportent les neurosciences aux psychiatres? Les Échos du CPNLF

2 Post Scriptum, ce mois-ci comme chaque mois, rapporte dans la rubrique "Les Échos du CPNLF" une partie des interventions communiquées dans le cadre du 110e congrès du CPNLF. Les psychothérapies de soutien, tel était le thème du second rapport annuel de l'association. Cette pratique semble être de plus en plus appliquée par les thérapeutes, d'où l'intétêt de débattre de ses voies et moyens en France. "Modernité" encore, avec les neurosciences évoquées au cours de la conférence Warot. Qu'apportent-elles aux psychiatres? Enfin, saluons les efforts constants du CNPP-CNQSP dont les actions pour l'amélioration de la qualité des soins en psychiatrie méritent d'être mentionnés. Sous la présidence du Pr Guy Darcourt (Nice), le Pr Laurent Schmitt (Toulouse) a présenté le second Rapport sur "Les Psychothérapies de soutien" objet de son ouvrage, rédigé dans le but d offrir une aide aux psychothérapeutes et professionnels de santé engagés dans une relation de soutien avec leurs patients. Celle-ci s applique à des cas difficiles et à des situations cliniques aussi différentes que le deuil, l anxiété, les maladies graves, la dépression, l alcoolisme, la schizophrénie, les troubles de la personnalité notions est indispensable pour que le professionnel sache comment définir solidement son approche par rapport à une autre. De même, il a rappelé les quatre éléments à explorer, le carré dans lequel le thérapeute doit évoluer lors d un premier entretien avec son patient : instaurer une alliance, repérer les failles du sujet (les traumatismes, les problèmes identitaires, les pathologies du narcissisme, les addictions), repérer la structure du sujet, et bien sur partager des objectifs de soins le Pr Laurent Schmitt, auteur du second rapport annuel du CPNLF ou les conséquences du vieillissement. Lorsque le niveau de gravité clinique diminue, les professionnels peuvent choisir de progressivement remplacer la thérapie de soutien par des techniques de soins plus spécialisées. La psychothérapie de soutien est la psychothérapie la plus pratiquée par les professionnels de santé. Paradoxalement, en France, elle ne bénéficie pas d un enseignement formel. D où de nombreuses zones floues dans sa pratique. Le Pr Schmitt a donc choisi de revenir sur plusieurs définitions de base notamment, ce qui permet de distinguer le simple soutien de la psychothérapie de soutien au risque "d enfoncer certaines portes ouvertes" a-t-il remarqué, mais pour rappeler que l intégration de ces 2 (améliorer un comportement, rétablir une capacité pour penser, promouvoir une autonomie). Le Pr Schmitt a présenté plusieurs domaines dans lesquels la psychothérapie de soutien s applique désormais de manière quasi systématique. Pour traiter des épisodes de dépression majeure, par exemple, de nombreux thérapeutes choisissent la thérapie de soutien par choix, et non par défaut, pour de nombreux patients : ceux qui rencontrent la maladie psychique pour la première fois, ceux qui n arrivent pas à penser les choses, ceux dont le niveau de détresse, de rumination ou de focalisation symptomatique les empêchent d aller vers une autre approche. Les objectifs du soutien, dans ces contextes, sont une psychoéducation, une N 14 Directeur de la publication : Pierre Thomas - Rédacteur en Chef : Patrick Martin Infographiste : Vivianne Lambert - Photos de ce numéro : Martine Bertheuil Post Scriptum

3 exploration des représentations, une recherche de l origine du trouble, des événements qui ont pu survenir, une mise à disposition d un espace d expression et une amélioration des capacités d élaboration. Le Pr Schmitt a aussi abordé certaines interrogations difficiles que peuvent rencontrer les thérapeutes praticiens, par exemple face à des patients schizophréniques : quelle est la bonne attitude à adopter? Comment arriver à maintenir une relation dans la durée avec ces patients qui ont finalement assez peu d expression? Comment gérer le délire et l hallucination? Comment peut-on soutenir une personne attachée à son symptôme? La psychologie de soutien est aussi une des stratégies de prise de charge des états limites de la personnalité : pour beaucoup de patients, notamment éloignés des centres spécialisés, la psychothérapie de soutien permet d établir un cadre régulier, de relativiser les angoisses, de maintenir une stabilité des intervenants. Le Pr Guilaume Vaiva le Pr Dominique Drapier Enfin, le Pr Schmitt a conclut son intervention en réitérant sa revendication pour un enseignement formel de la psychothérapie de soutien en France, comme il en est dans les pays anglo-saxons, ne serait-ce que pour clarifier les frontières entre les différentes modalités psychothérapeutique. Au cours de la session de communications sur le thème du Rapport, avec pour modérateurs les Prs Laurent Schmitt (Toulouse) & Pr Dominique Drapier (Rennes), le Pr Guillaume Vaiva (Lille) a évoqué "Le soutien en télémédecine". Le Pr Guillaume Vaiva a présenté quelques unes des expériences les plus innovantes de "télémédecine" (médecine à distance) mises en place ces dernières décennies aux Etats Unis, en Angleterre, en Australie et plus récemment en France. De par sa spécialisation en suicidologie, le Pr Vaiva s est particulièrement intéressé à décrire certains systèmes de télémédecine dédiés à la "veille" de patients suicidaires, c est-à-dire dont le but est de maintenir un lien entre l équipe de soin et le patient après sa sortie de l hôpital ou des urgences. Il s agit pour les soignants de tenter de détecter à temps les signes d une éventuelle rechute, ou simplement de rappeler discrètement au patient que les équipes sont toujours présentes en cas de besoin ou de crise. Certains aspects restent cependant à définir : quels sont les patients les plus appropriés pour cette approche? Quel est le contenu le plus adapté? Mais aussi quand commencer la prise de contact, sous quelle forme, avec quelle fréquence et durant combien de temps? Les diverses expériences tentent des approches variées. Parmi ses exemples, le Pr Vaiva a fait état de l étude menée pendant 15 ans par le Pr Jerôme Motto, de l Université de Californie à San Francisco, sur presque patients qui avaient été admis dans son service pour une tentative de suicide. Dès le premier mois suivant leur sortie de l établissement, chaque patient recevait une carte personnalisée, rappelant par exemple une anecdote de leur séjour hospitalier. Il s agissait de rappeler aux patients que l hôpital n est pas une structure anonyme, que leur passage a marqué des individus empathiques, prêts à les recevoir à nouveau en cas de nécessité. La première année, les patients recevaient 8 cartes. Les cinq années suivantes, une carte tous les 3 mois. Les résultats ont révélé une différence Post Scriptum 3

4 significative en terme de taux de mortalité par suicide en faveur du dispositif de soutien à distance. En France, une expérience similaire a été menée dans le Nord-Pas-de-Calais, où 13 des 16 services d urgence de la région se sont associés pour tester un système de veille téléphonique des sujets récemment admis aux urgences pour une tentative de suicide. Les résultats se sont révélés positifs, avec deux fois mois de tentatives enregistrées à un an. Une étude randomisée de grande envergure vient d être mise en route, visant à tester plusieurs modèles pour dégager le meilleur algorithme de veille et de soutien à distance, qui pourrait ensuite être déployé sur tout le territoire Français à un coût raisonnable. Mais "Peut-on évaluer l'efficacité d'une psychothérapie?" s'interroge le Dr Jérôme Palazzolo (Nice). Alors que la méthodologie d évaluation des thérapeutiques médicamenteuses est aujourd hui bien établie, quand il s agit d évaluer "l efficacité" d une psychothérapie, les avis Le Dr Jérôme Palazzolo divergent systématiquement et donnent lieu à de nombreux débats. Lors de son intervention, le Dr Palazzolo a présenté l évolution actuelle des tentatives d évaluation, en gardant à l esprit une question centrale: "Peut-on vraiment parler d évaluation dans un domaine qui a avant tout à voir avec l humain et la rencontre singulière entre un patient et un thérapeute?" Comme dans tout domaine scientifique, les psychothérapies ont d abord été soumises aux critères d efficacité et de rentabilité de l evidence-based medicine. L'efficacité générale des psychothérapies puis l'efficacité relative des différentes approches ont été évaluées. Cependant, cette méthode d analyse ne faisant pas consensus, la dynamique de recherche s est petit à petit recentrée sur une question en lien direct avec la pratique clinique : "Pourquoi et comment une psychothérapie marche-t-elle?" Ainsi, aujourd hui, au-delà des querelles d écoles, ce sont l'expertise clinique et la dimension qualitative des psychothérapies qui sont passées au crible. Il s agit de prendre en compte les variables individuelles, l'interaction entre le soignant et le soigné, tout en s'efforçant de saisir les principes fondamentaux de la méthode utilisée face à une situation psychopathologique spécifique. Le Dr Palazzolo a passé en revue certaines études ayant rapporté que le facteur thérapeute influence plus la variabilité des résultats obtenus que la technique utilisée. En analysant la pratique de thérapeutes rapportant "peu de résultats satisfaisants", les chercheurs ont mis en évidence l existence accrue d expériences déstabilisantes, stressantes, voire à terme de désengagement chez ces praticiens. D autres études ont suggéré que les résultats de la thérapie dépendent en grande partie de la capacité d adaptation du thérapeute. Les praticiens rapportant les meilleurs résultats seraient les thérapeutes capables d ajuster leurs approches au profil de leur interlocuteur, c est-à-dire à être attentifs au feedback de leurs patients, ou même des proches du patient. Dans ce cadre, le thérapeute devient plus sensible au contexte interactif et à l expérience subjective du patient, tout en restant à l écoute sur sa propre expérience émotionnelle. Ainsi, un certain profil de thérapeutes serait en train de se dégager aujourd hui ; des thérapeutes qui bien sûr doivent maitriser des théories, des techniques mais qui sont aussi capables de les utiliser sans rigidité dogmatique et de s adapter au contexte en fonction du feedback de leur patient. De son côté, le Dr Philippe Huguelet (Genève) pose une autre question : "La religion peut-elle être utile au soutien de nos patients?" Le Dr Huguelet est directeur de la consultation des Eaux- Vives à l hôpital universitaire de Genève. Lors du CPNLF, ce spécialiste de l interface entre religion et psychiatrie a exposé les raisons pour lesquelles il juge audacieux de prendre en compte la religiosité potentielle des patients dans l échange thérapeutique, même lorsque le thérapeute est lui-même agnostique ou issu d une culture à spiritualité autre que celle du patient. La religion et la psychiatrie n ont pas toujours fait bonne entente, surtout en France, où les psychiatres sont très peu formés à l interface religion-psychiatrie. Cependant, note le Dr Huguelet, le fait est que la religion est pourvoyeuse de sens existentiel chez de nombreux individus. La spiritualité permet en effet de générer chez certains un but, un espoir, et peut ainsi être qualifiée de méthode de "coping" - une stratégie que l on met en place pour faire face aux difficultés de la vie. Le coping religieux peut être positif (par exemple la prière peut aider un individu à diminuer ses anxiétés) ou négatif (par exemple la lecture de la Bible qui renforcerait la 4 Post Scriptum

5 Le Dr Philippe Huguelet La psychothérapie de soutien Laurent Schmitt La psychothérapie de soutien est la psychothérapie la plus pratiquée par les professionnels de santé. Elle s applique souvent à des cas difficiles et à des situations cliniques aussi différentes que le deuil, l anxiété, les maladies graves, la dépression, l alcoolisme, la schizophrénie, les troubles de la personnalité ou les conséquences du vieillissement. Quelles demandes orientent vers une psychothérapie de soutien? Comment poser le cadre d une psychothérapie de soutien? Comment la faire évoluer en fonction des difficultés rencontrées? Cet ouvrage répond à ces questions en expliquant les fondements théoriques de la psychothérapie de soutien et en présentant les outils, les stratégies et les contextes dans lesquels elle s exerce. Des indications sur le contenu et le nombre des séances sont également proposées. Ouvrage rédigé par des cliniciens de terrain dans ce domaine, il offre une aide originale aux psychothérapeutes et professionnels de santé engagés dans une relation de soutien. tendance paranoïaque d un patient vis-à-vis son entourage). Une étude récente d envergure internationale et portant sur des patients souffrant de psychoses a révélé que dans 70% des cas, les patients psychotiques utilisaient la religion de manière positive pour faire face à leurs difficultés, 15% l utilisaient de manière négative, et 15% ne l utilisaient pas par absence de croyances. En parallèle de ce rôle de coping, la religion peut aussi offrir à certains patients un modèle explicatif vis-à-vis leur maladie. Ainsi, la religion peut être à la fois une manière de faire face et une manière de donner du sens à un événement. Le Dr Huguelet plaide donc l intérêt d une évaluation spirituelle des patients en thérapie. Par l intermédiaire de situations cliniques communes, le Dr Huguelet a présenté comment un thérapeute peut choisir d adapter son interaction avec le patient. Le dialogue peut être un déni de religiosité un mur s érige alors, mettant de côté tout une dimension du vécu du patient. Le thérapeute peut au contraire se centraliser complètement sur l aspect religieux. Mais dans ces conditions peut-il exercer son rôle correctement? Enfin, la situation qui semble plus adaptée pour une interaction productive, quelle que soit la distance de croyance entre le patient et le thérapeute, est une approche intégrée. Il s agit pour le thérapeute de prendre en compte le problème du patient dans une dimension existentialiste mettant en évidence par exemple aux yeux du patient le désaccord qui réside entre son besoin de liberté et son engagement religieux. L approche intégrée, souligne le Dr Huguelet, permet un débat plus riche, ou qui répond à une logique de psychothérapie de soutien, de psychologie humaniste. Post Scriptum 5

6 C est le Pr Joël Bockaert, de l Université de Montpellier, qui a été invité à communiquer cette année lors de la Conférence Warot, avec pour modérateurs le Pr Michel Hamon (Paris) et Dr Emilie Olié (Montpellier), sur le thème "Qu apportent les neurosciences aux psychiatres? ". Son intervention a porté sur les grandes découvertes des 50 dernières années concernant le fonctionnement du cerveau, et comment ces avancées ont fait progresser non seulement les neurosciences mais aussi la psychiatrie. Si les relations entre neurobiologistes et psychiatres ont longtemps été mêlées d attirance et de méfiance, il est désormais évident que les deux disciplines se sont rapprochées, et que se dessine une approche commune des activités cérébrales et de leurs dysfonctionnements au cours des maladies mentales. Le Pr Bockaert est donc revenu sur les connaissances accumulées au cours du dernier demi-siècle et qui correspondent aujourd hui à des "vérités" scientifiques à partir desquelles d autres découvertes peuvent être réalisées. Notamment, le rôle central de la génétique dans l établissement de la matrice cérébrale, l influence des gènes et de l environnement sur le développement du cerveau, sur l apprentissage, les états émotionnels, l inconscient cognitif, et bien d autres fonctions. L importance de l influence épigénétique de l environnement a aussi été soulignée. Le Pr Bockaert a rappelé l existence de périodes critiques au cours du développement du cerveau périodes pendant lesquelles certaines influences environnementales peuvent favoriser l émergence de troubles psychiatriques. Ainsi, l adolescence se révèle être une étape clé au cours de laquelle certaines modifications des réseaux neuronaux peuvent contribuer à l apparition de la schizophrénie. La neuropharmacologie et la neurogénomique ont été évoquées, pour illustrer l apport de la neurobiologie non seulement dans le domaine de la compréhension, mais aussi du traitement des maladies psychiatriques. Aujourd hui, l hypothèse selon laquelle toute modification de l activité de l esprit s accompagne de modifications de l activité cérébrale ne fait plus de doute. Le Pr Joël Bockaert Le Dr Emilie Olié et le Pr Michel Hamon 6 Post Scriptum

7 Le Bureau du Conseil National Professionnel de Psychiatrie - Collège National pour la Qualité des Soins en Psychiatrie (CNPP- CNQSP) œuvre pour une psychiatrie de progrès, qui répond aux exigences de son temps, qui intègre les arguments de preuve et la diversité de nos types d exercice. Cette psychiatrie doit aussi accepter de rendre des comptes sur ses pratiques, et donner aux professionnels - et non à la technocratie sanitaire - un rôle essentiel dans l amélioration de la qualité et de l organisation des soins en psychiatrie. Le Dr Maurice Bensoussan (centre) Président d exercice libéral, le Dr Nadine Bazin, membre du bureau (à g.) et le Pr Emmanuelle Corruble (à dr.) Président d exercice universitaire. Notre implication est aussi la vôtre, et par la mobilisation de tous nos membres, nous parviendrons à défendre nos pratiques psychiatriques dans une dynamique constante d amélioration. La représentativité Institutionnelle du CNPP-CNQSP ne fait qu'augmenter. Et différents projets renforcent le positionnement du CNPP-CNQSP sur la Qualité des Soins : - ministère du Travail et des Affaires Sociales : des travaux sont en cours avec la Direction des Affaires Européennes et Internationales (DAEI) du ministère du Travail et des Affaires Sociales. Le CNPP-CNQSP est le correspondant du ministère pour la question de la qualité en psychiatrie, notamment dans ses partenariats à l Organisation de Coopération et Développement Economique (OCDE). - HAS : La HAS a constitué un groupe de conseillers pour la santé mentale. Le CNPP-CNQSP est représenté dans ce groupe, afin de traiter les requêtes des administrations centrales et déterminer les thématiques des recommandations. De plus, la HAS sollicite régulièrement le bureau du CNPP-CNQSP pour obtenir des noms de professionnels susceptibles de participer à l élaboration de ses recommandations. - De nombreux échanges et réunions avec la DGS, la DGOS et la FSM ont eu lieu tout au long de l année. - Certains membres du Bureau ont participé aux négociations sur le Pacte de Confiance. Le rapport de M. Couty (chargé de mission) a été présenté le 9 Janvier 2013 à la ministre. Post Scriptum Le 111e congrès de l'association du CPNLF aura lieu à Strasbourg du 4 au 7 juin 2013 inscrivez-vous via notre site cpnlf.fr ou cpnlf.org 7

8 Le CPNLF remercie ses partenaires 2012

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