Grille de recueil Indicateurs de processus du thème «Qualité et sécurité du parcours du patient en chirurgie ambulatoire»

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1 Grille de recueil Indicateurs de processus du thème «Qualité et sécurité du parcours du patient en chirurgie ambulatoire» Expérimentation Secteur Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO) 1

2 Grille de recueil des 5 indicateurs de processus A remplir pour 80 dossiers patient Date de la saisie Grille des dossiers patients à analyser / / Numéro d identification (code de correspondance numérique anonyme entre le séjour identifié dans le PMSI et le dossier saisi. Au maximum 6 chiffres sont acceptés.) Caractéristiques du dossier GHM du séjour Dossier 1. Retrouvé 2. Non retrouvé Caractéristiques du séjour de patient admis pour une chirurgie programmée en ambulatoire Service / Spécialité Libre Age du patient Le dossier correspond à un séjour de 1. Oui patient admis pour une chirurgie 2. Non programmée en ambulatoire, quelle que soit l issue du séjour Si non, ce séjour concernait : 1. une chirurgie initialement programmée le lendemain de l admission en hospitalisation complète 2. une chirurgie réalisée en urgence 3. un séjour sans acte de chirurgie (ex : séance, contrôle post-chirurgie,..) 4. autre, précisez :... Si le dossier est bien celui d un patient admis pour une chirurgie programmée en ambulatoire, le séjour correspond à : 1. Un patient provenant par transfert d un autre service de votre ES, d un autre ES ou d une HAD 2. Une chirurgie ambulatoire réalisée en urgence (non programmée) 3. Une chirurgie prévue en ambulatoire qui a été reprogrammée le lendemain ou à une date ultérieure 4. Un patient ne souhaitant pas que les données le concernant soient exploitées 5. Un patient sorti contre avis médical 6. Aucun de ces critères Le dossier concerne un patient qui est passé par les urgences dans les 3 jours précédant son admission pour une chirurgie en ambulatoire Le dossier concerne un patient qui a eu son intervention dans une UCA Le patient est sorti le jour même vers son lieu de résidence (domicile ou structure médico-sociale) NSP NSP 2

3 Si non: 1. transfert vers une autre unité médicale (MCO) de votre ES ou vers un autre ES (MCO) 2. sortie à destination d un SSR ou HAD (hors MCO) 3. décès au cours du séjour 4. ne sait pas 3

4 Indicateur 1 : Évaluation pré opératoire Évaluation de l éligibilité du patient à la chirurgie ambulatoire Les informations ci-dessous sont à rechercher dans le dossier patient (de l établissement ou extérieur à l établissement) exclusivement avant la date de son admission La consultation préopératoire a-t-elle été réalisée : S il s agit d un autre opérateur Le compte rendu de consultation du chirurgien ou d un autre opérateur est retrouvé dans le dossier Avec un chirurgien Avec un autre opérateur Ne sait pas Précisez la spécialité de l opérateur - Si oui : Quel(s) élément(s) élément(s) retrouve-t-on? Le nom du chirurgien ou d un autre opérateur Le motif de l intervention L évaluation de l éligibilité du patient à la chirurgie ambulatoire par le chirurgien ou un autre opérateur est tracée dans le dossier L évaluation de l éligibilité du patient à la chirurgie ambulatoire par l anesthésiste est tracée dans le dossier Il est noté dans le dossier que le patient a été informé qu un accompagnant sera nécessaire pour son retour à son lieu de résidence Les acteurs de la structure ont contacté un ou des acteurs de la ville pour l organisation de la prise en charge du patient en post hospitalisation. applicable applicable applicable Si oui qui sont les professionnels contactés? Médecin désigné par le patient Infirmier Masseurkinésithérapeute Assistant social Pharmacie Réseaux de soins Si oui : Retrouve-ton pour chacun d eux leurs coordonnées? Médecin désigné par le patient (nom + téléphone ou l adresse mail ou un fax, ou un courrier postal) Infirmier (nom + téléphone ou l adresse mail ou un fax, ou un courrier postal) Masseur-Kinésithérapeute (nom + téléphone ou l adresse mail ou un fax, ou un courrier postal) Assistant social (nom + téléphone ou l adresse mail ou un fax, ou un courrier postal) 4

5 Pharmacien (nom + téléphone ou l adresse mail ou un fax, ou un courrier postal) Réseau de soins (nom + téléphone ou l adresse mail ou un fax, ou un courrier postal) Information et consentement du patient à sa prise en charge en chirurgie ambulatoire Les informations ci-dessous sont à rechercher dans le dossier patient (de l établissement ou extérieur à l établissement) exclusivement avant la date de son admission L accord du patient (oral ou écrit), pour la prise en charge en ambulatoire, est tracé Prévention des risques propres au patient Les informations ci-dessous sont à rechercher dans le dossier patient exclusivement avant la date de son admission La trace d une évaluation du risque de nausées, vomissements post opératoires (NVPO) est retrouvée - Si oui : Cette évaluation tracée correspond à l utilisation : d un score d un jugement clinique NA (non applicable) Score Jugement clinique les deux La trace d une évaluation du risque de maladie thromboembolique veineuse est retrouvée dans le dossier - Si oui : Cette évaluation tracée correspond à l utilisation d un algorithme d un jugement clinique NA (non applicable) Algorithme Jugement clinique les deux Anticipation de la prise en charge de la douleur du patient La prescription analysée est celle établie par le chirurgien, l opérateur ou par l anesthésiste pour la prise en charge de la douleur au lieu de résidence du patient. S il y a plusieurs prescriptions, il convient d analyser celle qui est la plus proche de la date d admission du patient Une prescription d'antalgique établie, avant l admission, par le chirurgien, par un autre opérateur ou par l anesthésiste est retrouvée Si oui : La prescription d antalgique analysée comporte la fréquence de prises des antalgiques Si oui : La prescription d antalgique analysée comporte les conditions de recours aux antalgiques de niveau plus élevé NA (non applicable) NA (non applicable) Contact entre le patient et les professionnels de santé de l hôpital entre J-1 et J-3 Un contact entre la structure et le patient, entre J-1 et J-3, est retrouvé 5

6 Gestion de la douleur en post opératoire Indicateur 2 : Gestion des suites opératoires Un score de mesure de la douleur, mesurée à l aide d une échelle, est retrouvé dans le dossier Si oui, cocher l échelle utilisée pour mesurer la douleur : Si oui, noter la valeur mesurée en fonction de l échelle utilisée Si EVS (de 0 à 4) Si ENS ou EVA (en cm) (de 0 à 10) Si EN ou EVA (en mm) (de 0 à 100) Si Autres échelles, traduire cette échelle en : Si oui : si un score de la douleur est noté dans le dossier, le patient est-il algique? Si le patient est algique : une stratégie de prise en charge de la douleur est retrouvée dans le dossier Gestion des nausées et des vomissements en post opératoire Le patient a présenté des nausées ou des vomissements après l intervention. Si oui : une prise en charge des nausées ou des vomissements est retrouvée dans le dossier Échelle Verbale Simple (EVS) de 0 à 4 Échelle Numérique simple en cm (ENS) de 0 à 10 Échelle Visuelle Analogique en mm (EVA) de 0 à 10 Échelle Numérique en mm (EN) de 0 à 100 Échelle Visuelle Analogique en cm (EVA) de 0 à 100 Si Autre échelle : préciser l échelle utilisée Pas de douleur Faible Modérée Intense Extrêmement intense tracé tracé Indicateur 3 : Évaluation du patient pour la sortie de la structure La trace d une évaluation pour la sortie du patient est retrouvée dans le dossier - Si oui : L évaluation repose sur : un jugement clinique l utilisation d un score Jugement clinique Score les deux 6

7 Bulletin de sortie Indicateur 4 : Documents pour la continuité des soins Il est tracé dans le dossier que le bulletin de sortie ou document de sortie ou lettre de liaison a été remis au patient. Le bulletin de sortie est retrouvé dans le dossier patient Quel(s) élément(s) retrouve-t-on sur le bulletin de sortie? Compte rendu opératoire (CRO) - Le bulletin de sortie (document de sortie, lettre de liaison) est daté du jour de la sortie du patient de la structure - Le nom du médecin ayant établit le bulletin de sortie - L heure de la sortie du patient de la structure - Le nom d au moins un personnel médical ayant participé à l intervention - Le numéro de téléphone à appeler en cas d urgence - Les recommandations ou les conduites à tenir en matière de surveillance postopératoire ou anesthésique Il est tracé dans le dossier que le compte rendu opératoire a été remis au patient. Le compte rendu opératoire est retrouvé dans le dossier patient - Si oui : Le CRO est daté du jour de la sortie du patient de la structure Quels éléments relatifs à l identification du patient, de l opérateur et de l anesthésiste sont retrouvés? - Le nom de naissance ou non d usage du patient - Le prénom du patient - La date de naissance du patient - Le sexe du patient - Le nom du chirurgien ou d un autre opérateur - Le nom de l anesthésiste applicable 7

8 Indicateur 5 : Suivi du patient après la sortie de la structure Une information sur les soins à réaliser en post hospitalisation (Rendez-vous médicaux, examens complémentaires à faire, soins infirmiers, soins de rééducation, ) est retrouvée dans le dossier. Une programmation de consultation post opératoire avec le chirurgien ou un autre opérateur, est retrouvée dans le dossier Un contact entre la structure et le patient, entre J+1 et J+3, est retrouvé applicable applicable 8

9 Questionnaire structure de l établissement A remplir une fois par structure Données informatives sur l organisation de l échantillon L ES dispose-t-il d une Unité de Chirurgie Ambulatoire (UCA) - Si oui, quel est le type d organisation de l UCA (plusieurs réponses possibles) Intégrée Autonome Satellite Indépendante Autres, précisez - L UCA est-elle : Multidisciplinaire Mono disciplinaire Il existe dans l établissement : - Un bloc dédié à la chirurgie ambulatoire - Un personnel dédié à la chirurgie ambulatoire - Une charte de fonctionnement - Un médecin coordonnateur référent de l UCA - Une procédure écrite pour la programmation des patients au bloc opératoire - Un passeport ambulatoire pour les patients pris en charge en CA - Si non : Un livret d accueil spécifique pour les patients pris en charge en ambulatoire - Une information intégrée dans le livret d accueil des patients pris en charge en ambulatoire - Une consultation dédiée pour dispenser aux patients une information sur la prise en charge en ambulatoire - Si oui : Cette consultation est réalisée par une IDE - Un dispositif d évaluation de la satisfaction des patients pris en charge en ambulatoire - Un chemin clinique pour la prise en charge programmée de l enfant en CA - Un chemin clinique pour la prise en charge programmée de l adulte en CA - Une check-list pour l admission du patient en CA - Une check-list pour la sortie du patient de la structure concerné concerné 9

10 - Une procédure écrite pour l appel de la veille - Une procédure écrite pour l appel du lendemain - Une procédure écrite pour la déclaration des évènements indésirables survenus pendant la prise en charge en ambulatoire - Une procédure écrite pour l analyse des évènements indésirables survenus pendant la prise en charge en ambulatoire - Un suivi d indicateurs de qualité et de sécurité de soins en ambulatoire - Pour ce recueil avez-vous eu recours à un ou plusieurs dossiers extérieurs à celui de l établissement Si votre ES recueille des indicateurs concernant la chirurgie ambulatoire dans votre système d information hospitalier, merci de préciser à partir de vos données cliniques exhaustives pour l année 2014 (hors PMSI - exemple : dossiers patient informatisés, registre de pratiques) : O Oui O Non.. - Nombre total de séjours de patients admis pour une chirurgie ambulatoire - Nombre total de séjours de patients admis pour une chirurgie ambulatoire réalisée en urgence (admission par les urgences et par un autre service) Taux de conversions en hospitalisation complète dans votre ES (hors chirurgie réalisée en urgence) en pourcentage - Taux de réadmissions dans les 3 jours après le jour de sortie (DS à 0j) (hors chirurgie réalisée en urgence)(délai date de sortie date de réadmission = maximum 3 jours) en pourcentage