Julien TAIEB, Service d hépato-gastroentérologie et d oncologie digestive Hôpital Européen Georges Pompidou Paris

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1 Julien TAIEB, Service d hépato-gastroentérologie et d oncologie digestive Hôpital Européen Georges Pompidou Paris

2 Le Cancer colorectal Tumeur développée sur le gros intestin Séquence polype cancer Diagnostic par coloscopie Dépistage par Hémocult ou coloscopie

3 Épidémiologie du Cancer colorectal 4ème rang des cancers dans le monde 2ème rang des cancers en Europe > patients en Europe de l Ouest chaque année >50% développant une maladie avancée essentiellement sous formes de métastases hépatiques > morts/an en Europe

4 Épidémiologie du Cancer colorectal Environ nouveaux cas par an Problème majeur de santé publique nouveaux cancers métastatiques/an décès/an Médiane de survie non traité: 6 mois Environ 40% ont une atteinte hépatique

5 Énormes progrès thérapeutiques ces 15 dernières années avec: # 70% de patients opérés sont guéris grâce aux chimiothérapies adjuvantes (FOLFOX-4) Médiane de survie en situation métastatique 6-8 mois en 1995, > 2 ans en 2008

6 Avènement de nouvelles molécules chimiothérapie: Oxaliplatine Irinotécan thérapeutiques ciblées : anti-vegf( bevacizumab, Avastin ) anti EGF-R (cetuximab, Erbitux ; panitumumab, Vectibix )

7 1. Maladie locale accessible à une chirurgie curatrice

8 Maladie locale opérable Quels objectifs? Guérison = objectif n 1! Eviter les rechutes locorégionales = rectum (pôle inférieur de la tumeur sous-péritonéale) Eviter les rechutes à distance = colon + rectum Conserver la qualité de vie et la fonction

9 Maladie locale opérable Quels moyens? Chirurgie carcinologique Radiochimiothérapie néoadjuvante = rectum Chimiothérapie adjuvante = colon + rectum Utilisation de stratégies thérapeutiques offrant le meilleur index thérapeutique

10 Cas particulier des tumeurs rectales Radiochimiothérapie néoadjuvante = 45 à 50,4 Gy en étalement classique associée à du 5-FU sur 5 semaines ou en schéma court sur 5 jours. Indiquée pour les tumeurs rectales sous péritonéale(<10cm de la MA) T>2 ou N+ Chirurgie carcinologique avec excérèse totale du mésorectum Chimiothérapie adjuvante = comme pour le colon, N+

11 Chimiothérapie adjuvante but? Eliminer les cellules tumorales résiduelles (micrométastases) persistantes après la chirurgie complète R0 (sans résidus microscopique) Améliorer la survie sans rechute et la survie globale

12 Chimiothérapie adjuvante Taux de survie des cancers du colon New American Joint Committee on Cancer 6 ème édition Stade (AJCC 6 ème édition) Survie à 5 ans I = T1 or T2, N0 93,2% IIa = T3, N0 84,7% IIb = T4, N0 72,2% IIIa = T1 or T2, N1 83,4% IIIb = T3 or T4, N1 64,1% IIIc = Tx, N2 44,3% IV = Tx, Nx, M1 5%

13 Chimiothérapie adjuvante Taux de survie des cancers du colon New American Joint Committee on Cancer 6 ème édition Stade (AJCC 6 ème édition) Survie à 5 ans I = T1 or T2, N0 93,2% IIa = T3, N0 84,7% IIb = T4, N0 72,2% IIIa = T1 or T2, N1 83,4% IIIb = T3 or T4, N1 64,1% IIIc = Tx, N2 44,3% IV = Tx, Nx, M1 5%

14 Chimiothérapie Adjuvante Indiquée dans les stades III (avec envahissement ganglionnaire) basée sur le 5 fluorouracile. 1989: 6 mois 5FU + lévamisole 1996: 6 mois 5FU + leucovorine 2003: 5FU continu (LV5FU2 ou 5FUCI) 1 Haller DG et al. Proc Am Soc Clin Oncol 17:256a, 1998 (abstr) 2 Wolmark N et al. J Clin Oncol 1999;17: O'Connell MJ et al. J Clin Oncol 1998;16: André T et al. J Clin Oncol, 2003; 21: Saini A et al. Br J Cancer 2003;88(12):

15 Les avancées récentes: les X-ACT (n=1987) fluoropyrimidines orales Capécitabine = XELODA NSABP C06 (n= 1953) Tegafur = UFT DFS 68, OS 78,7 % DFS ,9 HR = 0.87 (95% CI: ) % OS ,7 20 p= p = 0, Années DFS capecitabine 64.2% FU-LV 60.6% Années n Death FU-LV UFT-LV

16 Les avancées récentes: L oxaliplatine Deux grands essais ont démontré l intérêt de cette molécule en situation adjuvante pour les stade III 1- l essai MOSAIC Européen: FOLFOX 6 mois vs LV5FU2 6 mois (Europe) 2- l essai C07 Américain: FLOX 6 mois vs 5-FU/LV 6 mois (USA)

17 Chimiothérapie adjuvante Taux de survie des cancers du colon New American Joint Committee on Cancer 6 ème édition Stade (AJCC 6 ème édition) Survie à 5 ans I = T1 or T2, N0 93,2% IIa = T3, N0 84,7% IIb = T4, N0 72,2% IIIa = T1 or T2, N1 83,4% IIIb = T3 or T4, N1 64,1% IIIc = Tx, N2 44,3% IV = Tx, Nx, M1 5%

18 Que faire pour les stade II? Facteurs influençant le pronostic des stades II T3N0 sans facteur de mauvais pronostic : pronostic proche des stades I T4 N0 or T3 N0 avec facteur(s) de mauvais pronostic : pronostic proche des stades III

19 stades III Traitement Adjuvant des CCR Depuis 2004, Standard = 6 mois FOLFOX4 Si contre-indication au FOLFOX4 => FP Orale ou LV5FU2 stades II Le rapport bénéfice risque pour les stades II est essentiel Il existe un bénéfice modéré mais significatif de la CT adjuvante T3N0 sans facteur de mauvais pronostic = pas d indication à un traitement adjuvant ou fluoropyrimidine orale T4 N0 or T3 N0 avec facteur(s) de mauvais pronostic : pronostic proche des stades III = indication à un traitement adjuvant plutôt de type FOLFOX 4

20 Questions pour le futur? Place des biothérapies Bevacizumab anti VEGF : études AVANT et NSABP C08 => probablement inefficace! Cetuximab anti EGFR: études PETACC8 et NCCTG N0147 Réduction du temps de traitement Consortium IDEA: 3 mois seulement? Traitement à la carte études ancillaires Sujets âgés?

21 2. Maladie métastatique

22 Maladie métastatique Quels objectifs? Améliorer la survie des patients? Améliorer la qualité de vie des patients? Une guérison du patient est-elle possible?

23 Guérir les patients même au stade métastatique Sous CT seule, taux de survie à 5 ans <5% Une guérison passe aujourd hui par une chirurgie des métastases Un risque de rechute existe chez 2/3 des malades opérés de leurs métastases

24 CCR métastatique Métastases Opérables Non opérables Traitement Neo-adjuvant/ Pre-operatoire Limite/ Potentielt opérables 1ère ligne 2ème ligne Continuum thérapeutique Chirurgie 3ème ligne Traitement Adjuvant 4ème ligne

25 Les patients non opérables et non curables Augmenter la durée et la qualité de vie Traitement agressif d emblée justifié si maladie menaçante? Les patients atteints de maladie initialement non opérable mais potentiellement curable «Downstaging» tumoral pour rendre la maladie curable Traitement agressif d emblée? Les patients atteints de maladie métastatique curable c.a.d d emblée accessibles à une chirurgie 1 à 3 métastases dans un seul organe initialement Le nombre importe peu si l ensemble peut bénéficier d une résection R0

26 Les patients non opérables et non curables Augmenter la durée et la qualité de vie Traitement agressif d emblée justifié si maladie menaçante? Les patients atteints de maladie initialement non opérable mais potentiellement curable «Downstaging» tumoral pour rendre la maladie curable Traitement agressif d emblée? Les patients atteints de maladie métastatique curable c.a.d d emblée accessibles à une chirurgie 1 à 3 métastases dans un seul organe initialement Le nombre importe peu si l ensemble peut bénéficier d une résection R0

27 Maladie ganglionnaire Récidive ganglionnaire rétropéritonéale Récidive ganglionnaire médiastinale

28 Métastases multiples +++

29 Infiltration du mésentère Femme de 60 ans, Cancer colique opéré en Douleur abdominale à 13 mois => TDM : récidive abdominale avec infiltration des axes vasculaires mésentériques

30 Métastases osseuses Femme de 68 ans, Cancer colique avec une métastase hépatique synchrone. Douleur frontale gauche => TDM : lésion osseuse lytique => Scintigraphie osseuse: multiples localisations secondaires osseuses

31 Carcinose péritonéale Résection complète + CHIP indiquée et potentiellement curatif chez des patients hyper-sélectionnés. Impossible théoriquement si ascite si terrain inapproprié

32 lésion maladie patient

33

34 Chimiothérapie systémique combinant 5-FU + AF IV (LV5FU2) ou Oral (capécitabine, tégafur) + Oxaliplatine (FOLFOX) + Irinotécan (FOLFIRI) Tout (FOLFOXIRI, FOLFIRINOX) Biothérapies: Avastin, Erbitux, Vectibix

35 J Taieb, JFPD 2008 Switch angiogénique permettant la Croissance tumorale

36 J Taieb, JFPD 2008 Prolifération tumorale

37 1.00 Progression-free survival n=88 pts 1.00 Overall survival n=88 pts Survival probability p = Survival probability p= Weeks Months M NM M NM KRAS status Median PFS (95% CI) Median OS (95% CI) KRAS mutation 10.1 weeks (8-16) 10.1 months (5.1-13) Wildtype 31.4 weeks ( ) 14.3 months (9.4-20) Lièvre A. et al. American Association for Cancer Research Annual Meeting Abstract 5671.

38 R RO = 56% RO = 15% TTP >2è ligne SG >2è ligne 14,4 20,4 RO = 54% RO = 4% 11,5 21,4 FOLFIRI vs FOLFOX Colucci JCO 2005 Tournigand JCO 2004 LVFUb-CPT11 vs LVFUb-OXA Kalofonos ASCO 2003 IRIFAFU vs OXAFAFU Comella 2005 J Taieb, JFPD

39 Adjuvant FOLFOX (LV5-FU2 *) Première ligne Oxali/5FU Irinotecan/5FU 5FU Irinotecan/5FU Bevacizumab Oxali/5FU Bevacizumab Seconde-ligne Bevacizumab? FOLFOX Cetuximab + Irinotecan/FOLFIRI Irinotecan ou FOLFIRI Troisième-ligne Cetuximab + Irinotecan/FOLFIRI FOLFOX Cetuximab + Irinotecan/FOLFIRI Quatrième-ligne FOLFOX Irinotecan Ou FOLFIRI Cetuximab + Irinotecan LV5-FU2 * + Bevacizumab * ou capecitabine:uft Irinotecan ou FOLFIRI Cetuximab + Irinotecan/FOLFIRI FOLFOX FOLFOX Cetuximab + Irinotecan J Taieb, JFPD

40 Adjuvant FOLFOX (LV5-FU2 *) Première ligne Oxali/5FU Irinotecan/5FU 5FU Irinotecan/5FU Bevacizumab Oxali/5FU Bevacizumab Seconde-ligne Bevacizumab FOLFOX Cetuximab + Irinotecan/FOLFIRI Irinotecan ou FOLFIRI Traitement d entretien FOLFOX Troisième-ligne Cetuximab + Irinotecan/FOLFIRI FOLFOX Cetuximab + Irinotecan/FOLFIRI Irinotecan Ou FOLFIRI Quatrième-ligne Panitumumab Cetuximab + Irinotecan LV5-FU2 * + Bevacizumab Cetuximab * ou capecitabine;uft Pause thérapeutique Irinotecan ou FOLFIRI Cetuximab + Irinotecan/FOLFIRI FOLFOX FOLFOX Cetuximab + Irinotecan J Taieb, JFPD

41 Adjuvant Première ligne Seconde-ligne Troisième-ligne Quatrième-ligne 5-FU +Oxali +Irinotecan +Biothérapies? FOLFOX (LV5-FU2 *) 5-FU * FOLFIRI FOLFOX FOLFOX FOLFIRI IRI +Cetuximab +Bevacizumab * ou capecitabine;uft CAIRO FOCUS = 17 BOND2 mois + = 15 mois FFCD J Taieb, JFPD

42 Adjuvant Première ligne Seconde-ligne Troisième-ligne Quatrième-ligne Réponse tumorale Résecabilité? secondaire Meilleure survie? 5-FU +Oxali +Irinotecan +Biothérapies FOLFOX (LV5-FU2 *) * ou capecitabine;uft 5-FU * FOLFIRI FOLFOX Moins toxique Moins FOLFOX couteux Moins contraignant Moins FOLFIRI bonne IRI +Cetuximab +Bevacizumab survie? CAIRO Meilleure qualité de FOCUS = 17 BOND2 mois + = 15 mois vie? FFCD J Taieb, JFPD

43 Adjuvant Première ligne Seconde-ligne Troisième-ligne Quatrième-ligne Oxali/5FU Irinotecan/5FU 5FU Bevacizumab FOLFOX Cetuximab + Irinotecan/FOLFIRI Panitumumab Irinotecan/5FU Bevacizumab Cetuximab + Irinotecan/FOLFIRI FOLFOX FOLFOX (LV5-FU2 *) Oxali/5FU Bevacizumab Irinotecan ou FOLFIRI Cetuximab + Irinotecan/FOLFIRI Traitement d entretien FOLFOX Irinotecan Ou FOLFIRI Cetuximab + Irinotecan * ou capecitabine;uft LV5-FU2 * + Bevacizumab Cetuximab Pause thérapeutique Irinotecan ou FOLFIRI Cetuximab + Irinotecan/FOLFIRI FOLFOX FOLFOX Cetuximab + Irinotecan

44 Crescendo: 5-FU oral puis FOLFOX puis FOLFIRI ou l inverse (Etudes OPUS, CAIRO, FFCD ) Agressive d emblée: FOLFOXIRI ou bithérapie + biothérapie (Etudes CRISTAL, Hurwitz, FOCUS ) Pause programmée ou non : deux mois de traitement puis 2 mois de pause etc 3 mois de traitement puis pause jusqu à progression (Etudes OPTIMOX2, Labianca )

45 Le plus important est : 1- de prendre en considération le patient, son terrain, ses ATCD, son mode de vie, son désir. 2- que le patient puisse recevoir l ensemble des molécules efficaces pour sa maladie.

46 Évolution de la survie globale du cancer colorectal métastatique 12.1 mois 11 mois mois 6 mois Observation 5-FU* FUFOL LV5FU2 Goldberg R.; J Clin Oncol 22:23-30, 2004 FOLFOX FOLFIRI Biothérapies Avastin Erbitux

47 Les patients non opérables et non curables Augmenter la durée et la qualité de vie Traitement agressif d emblée justifié si maladie menaçante? Les patients atteints de maladie initialement non opérable mais potentiellement curable «Downstaging» tumoral pour rendre la maladie curable Traitement agressif d emblée? Les patients atteints de maladie métastatique curable c.a.d d emblée accessibles à une chirurgie 1 à 3 métastases dans un seul organe initialement Le nombre importe peu si l ensemble peut bénéficier d une résection R0

48 Chirurgie curatrice au stade métastatique Une minorité des patients est opérable d emblée mais certains peuvent le devenir Augmenter le taux de réponse à un traitement préopératoire : réduction tumorale Rendre résécable R0 le plus de patients possible

49 J1C1 J1C8

50 10 cycles (range 3-39) 800 n = 1104 Non résécable Initiallement NR Résecable % Resection Initiale % 87.5% Resection aprés Chimio 10% 33% 0 23% Adam R, et al., Ann Surgery Oct;240(4):

51 Survie globale: résecable d emblée vs aprés chimiothérapie Adam R, et al., Ann Surgery Oct;240(4):

52 Quelle chimiothérapie? Plutôt un traitement agressif pour optimiser les chance de réponse = «downstaging» FOLFOXIRI = trithérapie (Falcone JCO 2007) FOLFOX ou FOLFIRI + Cetuximab (BokemeyerJCO 2009, Van Cutsem NEJM 2009) FOLFOX ou FOLFIRI + Bevacizumab (Hurwitz NEJM 2004, Giantonio, JCO, 2008)

53

54 ITT population Données de résécabilité avec le Cetuximab Données des études OPUS et CRYSTAL CRYSTAL OPUS 7 p=0.0034* Pourcentage (%) , 5% 6 % Chirurgie à visée curative 4, 3 % 1, 5% Résection R0 Pourcentage (%) ITT population 3,6 % 6,5% 2,4%, 4,7% 0 Chirurgie à visée curative Résection R0 J Taieb JFPD 2008

55 Etude de Phase III 1ère ligne NO16966 Données de résection (population en IDT - prédéfinie, prospective) Chirurgie curative (ITT) Chirurgie hépatique (ITT) Chrurgie hépatique (patient avec méta hép isolées) p= 0.09 p= 0.09 p= % 12.6% Patients (%) 8.4% 6.1% Patients (%) 7.2% 5.0% Patients (%) n=59 n=43 n=50 n=35 n=36 n=26 Avastin (n=699) Placebo (n=701) Avastin (n=699) Placebo (n=701) Avastin (n=210) Placebo (n=207) XELOX / FOLFOX4 + Avastin XELOX / FOLFOX4 + placebo J Taieb, JFPD 2008 Saltz, et al. WCGC 2007

56 Résection secondaire pour tous? Taux de réponse Résection 2 aire 5FU-AF ~ 15-30% ~ 5% Bithérapie: 5FU-oxali/iri ~ 40-60% ~ 5-20% CIAH ~ 40-60% ~ 18% Trithérapie: FOLFOXIRI 60% 15% Bithérapie + ttt ciblée: Bevacizumab + 5FU-iri Bevacizumab + 5FU-oxali Cetuximab + 5FU-iri/oxali (KRAS WT) 45-68% 38-53% ~ 60%? 8% ~ 4-9% Trithérapie + ttt ciblée: FOLFOXIRI + bevacizumab 75% 16% Bithérapie + 2 ttt ciblées: Xelox + beva + cetux 44%?

57 Les patients non opérables et non curables Augmenter la durée et la qualité de vie Traitement agressif d emblée justifié si maladie menaçante? Les patients atteints de maladie initialement non opérable mais potentiellement curable «Downstaging» tumoral pour rendre la maladie curable Traitement agressif d emblée? Les patients atteints de maladie métastatique curable c.a.d d emblée accessibles à une chirurgie 1 à 3 métastases dans un seul organe initialement Le nombre importe peu si l ensemble peut bénéficier d une résection R0

58 Maladie métastatique opérable d emblée Une minorité des patients est opérable d emblée # 10 à 15% Chimiothérapie périopératoire par FOLFOX 3 mois avt + 3 mois après CHIR = standard Augmente le taux de survie sans récidive à 3 ans de 8% environ. Nordlinger B et al, Lancet 2007

59 Conclusion Le cancer colorectal un véritable enjeu de santé publique Une guérison aux stades précoces comme tardifs passe par une chirurgie carcinologique complète (R0) Même au stade métastatique un objectif de guérison/rémission doit être envisagé

60 Conclusion Les progrès des traitements médicaux des 15 dernières années ont permis: D augmenter le pourcentage de guérison des stades précoces opérés. 50%=> 72% de survie à long terme D améliorer les survies des stades avancés. Médianes: 6 mois => plus de 2 ans D améliorer le pourcentage de patients qui accèderont à une chirurgie de leurs métastases et leur survie à long terme.

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