Urgences douloureuses d origine rénale

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Jean-Marc Paquette
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1 Urgences douloureuses d origine rénale G. RIGOU CHU Bordeaux, Pellegrin Service d imagerie interventionnelle et urologique, Pr Grenier CAFCIM, 14 Mai 2011

2 Introduction Pratique quotidienne de l imagerie des urgences Généralement bénigne Ŕ Pathologie infectieuse Ŕ Pathologie obstructive lithiasique Cas de figure moins fréquent mais potentiellement grave: pathologie vasculaire Ŕ Infarctus rénal Ŕ Thrombose de veine rénale

3 Pyélonéphrite Aiguë Inflammation aiguë bactérienne souvent multifocale Définition clinique : +++ British Medical Research Council Bacteriuria Committee (1979) Ŕ douleurs lombaires Ŕ Fièvre, SFU Ŕ ECBU positif

4 Macro et Microscopie : bases de l imagerie Ŕ Vasoconstriction: anomalies néphrographie vasculaire Ŕ Obstruction des tubules renaux par les leucocytes: anomalies néphrographie tubulaire Macroscopie: Stries de démarcation nette, œdème rénal et péri rénal Rupture tissulaire, nécrose pouvant évoluer vers l abcédation

5 Pyélonéphrite Aigüe- Echographie foyer hypoéchogène foyer hyperéchogène Examen peu spécifique et peu sensible Foyer hypo ou hyper échogéne Foyer hypovascularisé (Attention à l infarctus!!!) => Le diagnostic est clinique

6 Rôle de l échographie Ŕ Eliminer une dilatation Ŕ Détecter une masse ou une collection rénale Ŕ Détecter un obstacle (lithiase ) Si présent: Indication de scanner avec injection

7 Pyélonéphrite Aiguë -TDM Phase vasculaire Phase tubulaire +++ TDM Ŕ très sensible Ŕ Rôle de la phase vasculaire: éliminer une pathologie ischémique Ŕ Importance de la phase tubulaire Zones hypoperfusées Hypodensités segmentaires à bords linéaires

8 Pyélonéphrite Aiguë Une urgence à éliminer: la PNA sur obstacle

9 Pyélonéphrite Aiguë

10 Abcès rénal Collection à l écho: faire un TDM Après drainage percutané Impact sur la durée de l antibiothérapie Indication de drainage percutané ou chirurgical (> 3 Ŕ 4 cm)

11 Importance du TDM «Collection» à l échographie Abcès CCC

12 Résolution sous traitement médical Abcès péri-rénal

13 Abcès péri-rénal Traitement chirurgical

14 Pyélonéphrite Aiguë Ŕ Cas particuliers Kyste infecté Echos flottants +++ scinti aux leucocytes marqués

15 Pyélonéphrite Aiguë - Cas particuliers Forme pseudo-tumorale Evolution à 3 sem. sous TTT

16 Pyélonéphrite Emphysémateuse Forme grave du patient diabétique Infection à germe banal (E. Coli, Klebsielles, Pseudomonas) Fermentation du glucose et production de gaz (azote, hydrogène, O2, CO2) TTT médical ± chirurgical

17 Pathologie obstructive lithiasique

18 Colique Nephretique Fréquente, parfois récidicante Mécanisme: Ŕ mise en tension brusque des cavités excrétrices urinaires Ŕ Le plus souvent d origine lithiasique Savoir manier la stratégie d imagerie +++ Ŕ Couple ASP / Échographie Ŕ TDM (quand doit on injecter?)

19 Colique Nephretique Urgence thérapeutique +++ : Ŕ Le plus urgent est de calmer le malade Urgence diagnostique : Ŕ Si fébrile Ŕ Si insuffisance rénale

20 Stratégie adaptée à la structure Dans un service d urgence équipé d un scanner En l absence de plateau technique équipé d un scanner Première crise TDM d emblée Récidive de crise Couple ASP / échographie Couple ASP / échographie Mais en cas de signes de gravité (Fièvre, IR) Orienter rapidement le patient vers un service d urgence pour TDM

21 Diagnostic TDM de CN Utiliser un protocole basse dose +++ TDM multi-barrette Ŕ 120 kvp, 200 mas, 2 mm Ŕ SS: 89,5% - SP: 94,7% - kappa: 0,87-0,98 Ŕ Irradiation: 300 à 400 mgy.cm pour 40 cm d hélice avec optimisation de dose 1,3 à 1,9 msv

22 Colique Néphrétique: ASP Toujours associé à l échographie Inconvénients : Ŕ Ne détecte que 50% des lithiases Ŕ SS: 45%, SP: 77% Avantage : Ŕ Sépare les lithiases opaques et transparentes Ŕ Importance pour la surveillance après TTT

23 Colique Néphrétique: Échographie Pas d urgence si CN simple Soulager le patient +++ La dilatation peut apparaitre secondairement (12 à 24 H) Regarder l aorte+++

24 Caractérisation et Détection TDM non injecté Ŕ Toutes les lithiases sont visibles Ŕ Sauf cristaux d Indinavir (HIV) Acide Urique 300 UH Cystine 500 à 1000 UH Struvite 500 à 1000 UH (coralliforme) Oxalate de calcium >1000 UH Brushite >1000 UH Ŕ Attention à la sous estimation (zoom +++)

25 Obstruction Ŕ Signes directs Dilatation des cavités excrétrices Ŕ 83% SS, 94% SP Ŕ 93% VPP, 85% VPN* Ŕ Piège : bassinet extra-sinusal (tiges calicielles normales) Dilatation de l uretère Ŕ 1 à 2 mm à l état normal Ŕ 87-90% SS, 90-93% SP, 90-92% VPP, 89-93% VPN*,** Ŕ Pièges: hypotonie (infection urinaire) *Smith, AJR 96 **Dalrymple, J Urol 97

26 Obstruction Ŕ Signes indirects Striations de la loge rénale Ŕ 76-82% SS, 90-93% SP, 87-92% VPP, 82-84% VPN Ŕ autres causes: pyélonéphrite, thrombose VR, infarctus, trauma Œdème rénal et péri urétéral Collection d urine extravasée (rupture de fornix) Corrélés au degré d obstruction et au pronostic d évacuation spontanée

27 Pièges - Phlébolithes Signe de la queue de comète => structure veineuse Phlébolite Signe de l anneau => épaississement paroi urétérale Lithiase

28 Indications TDM injecté Discordance clinique / imagerie: Ŕ absence de lithiase mais douleur violente: éliminer l infarctus+++ Doute sur un diagnostic différentiel Ŕ Pathologie ovarienne (torsion, hémorragie) Ŕ Appendicite, diverticulite Ŕ Aorte +++ Si fièvre Ŕ PNA associée?

29 Pathologie vasculaire

30 Infarctus rénaux Symptômes Ŕ Douleur lombaire brutale Ŕ Possibilité de fébricule Ŕ LDH élevés Mécanismes Ŕ Embolique Ŕ Dissection, hématome de paroi

31 Infarctus rénal Aspects TDM Aucun rehaussement aux phases vasculaire et tubulaire Rehaussement du cortex Rehaussement péri médullaire

32 Infarctus rénal - embolie Visualisation du thrombus dans l artére Origine cardiaque (Troubles du rythme, cardiopathie ischémique, anévrysme du VG ) Athérome aortique

33 Hématome intra-mural Epaississement irrégulier et spontanément dense de l artère rénale

34 Dissection des AR Mécanismes Ŕ Dissection spontanée, dysplasie fibro-musculaire Ŕ Dissection de l aorte étendue Ŕ Traumatisme artériel

35 Dissection spontanée des AR 2005 Homme de 45 ans, douleur brutale lombaire droite Dissection spontanée de l artère rénale Infarctus médio rénale TTT par stenting

36 2007 Même patient, douleur lombaire brutale GAUCHE Dissection spontanée de l artère rénale contro latérale

37 Thrombose de la veine rénale Etiologies (hors pathologie tumorale rénale) Primitive syndrome néphrotique (GNEM, MP, amylose, lupus) trouble hémostase traumatisme Secondaires à une compression extrinsèque tumeur, collection vaisseaux (malposition, anévrisme)

38 Thrombose de la VR Clinique Douleurs lombaires Hématurie Altération de la fonction rénale Echographie Gros rein hétérogène, perte de la différenciation cortico-médullaire Thrombus échogène, absence de signal couleur ET pulsé En intra rénal, IR élevés voir reflux holodiastolique

39 Thrombose - CT Thrombus Lacune non rehaussée Elargissement de la veine Estimer extension VCI, veine gonadique

40 Thrombose - CT Signes indirects Néphromégalie avec anomalies de la néphrographie Œdème de la loge Dilatation collatérales

41 Conclusion Les douleurs abdominales d origine rénale sont une situation courante en imagerie des urgences Les modalités d imagerie reposent sur des stratégies de prise en charge établies, et devront être hiérarchisées en fonction de la présentation clinique Un scanner devra toujours compléter l imagerie conventionnelle en cas de signe de gravité clinique L injection de produit de contraste sera réalisée en cas de pathologie infectieuse compliquée ou en cas de suspicion de pathologie vasculaire

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