RECOMMANDATION DE PRISE EN CHARGE AUX URGENCES DES AVC ET AIT DE L ADULTE EN PHASE AIGUË (<24H)

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1 RECOMMANDATION DE PRISE EN CHARGE AUX URGENCES DES AVC ET AIT DE L ADULTE EN PHASE AIGUË (<24H) Avril 2015

2 1. PREAMBULE Ces recommandations ont été élaborées dans le cadre d un groupe de travail régional coordonné par le RESURCA, constitué en 2013, et dont l objectif est d améliorer la prise en charge des AVC en urgence. Ces travaux sont complémentaires de ceux réalisés dans la structuration de la filière AVC en région. Ce document propose des recommandations sur l accueil, le tri, la démarche diagnostique, les examens complémentaires et l orientation des patients suspects d AVC ou d AIT en phase aiguë. L ensemble de ces éléments est issu des recommandations scientifiques actuelles. Composition du groupe de travail : Laurent D ARAUJO Coordonnateur Filière AVC Champagne-Ardenne Valérie BRUNET Urgences CH Saint Dizier Steven DAVID SAMU 08 Urgences CH Charleville Mézières Philippe LEMEL SAMU 51 CHU Reims Arnaud MALBRANQUE Urgences CH Troyes Marc NOIZET Coordonnateur RESURCA Céline MORETTO Urgences Groupe Hospitalier Aube Marne Isabelle PAJOT Urgences CH Epernay David PILLAY SAMU 52 CH Chaumont Julie SOUILLE Urgences CHU Reims Reco AVC-AIT Urgences - RESURCA

3 TABLE DES MATIERES 1. PREAMBULE ACCUEIL ET TRI, Rôle de l IOA INSTALLATION ET PRISE EN CHARGE, Rôle de l IDE DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ET ORIENTATION, Rôle du médecin... 6 Suspicion AVC (AIC ou AIT)... 6 Cas particulier d'ait CALCUL DU SCORE NIHSS Reco AVC-AIT Urgences - RESURCA

4 2. ACCUEIL ET TRI, Rôle de l IOA 1) Identifier précocement le patient pouvant présenter un AVC ou AIT. A partir des motifs de recours : Adressé pour AVC Adressé pour AIT Faiblesse ou engourdissement brutal uni ou bilatéral de la face Faiblesse ou engourdissement brutal uni ou bilatéral du bras Faiblesse ou engourdissement brutal uni ou bilatéral de la jambe Diminution ou perte de vision uni ou bilatérale Difficulté de langage ou de la compréhension Céphalées soudaines, sévères et inhabituelles, sans cause apparente Perte de l équilibre, instabilité à la marche ou chute inexpliquée (en particulier associés à l un des symptômes précédents). 2) Prioriser toutes les suspicions d AVC ou AIT en niveau «Prise en charge Immédiate» 3) Rechercher la date et heure supposée du début des symptômes (ou par défaut dernière heure où le patient a été vu sans déficit) et pour les signes régressifs signes présentés, durée, épisodes antérieurs à préciser 4) Installer et veiller au maintien du patient en décubitus avec surélévation maximale de la tête à 30 (sauf en cas de vomissements ou de trouble de la conscience, dans ces cas la PLS avec appui côté sain est recommandée). 5) Installer sans délai le patient en salle puis faire un appel à une IDE e tà un médecin sénior pour obtenir une prise en charge immédiate. 6) Noter le Poids 7) Prendre les constantes heure pouls TA saturation FR température glycémie glasgow 8) Assurer une oxygénation suffisante (SpO2 > 95%) Reco AVC-AIT Urgences - RESURCA

5 3. INSTALLATION ET PRISE EN CHARGE, Rôle de l IDE 1) Prendre les constantes avec feuille de surveillance Heure Pls TA D TA G SpO2 FR T Glycémie Glasgow Rq : au moins une prise tensionnelle doit être prise de manière bilatérale 2) Réaliser un ECG 3) Perfuser le patient avec du sérum physiologique et réaliser un prélèvement sanguin (NFS, plaquettes, CRP, fibrinogène, TP, TCA, INR, ionogramme, urée, créatinine, glycémie, groupe, RAI, HCG, troponine.) 4) Installer et veiller au maintien du patient en décubitus avec surélévation maximale de la tête à 30 (sauf en cas de vomissements ou de trouble de la conscience, dans lesquels cas la PLS avec appui côté sain est recommandée). 5) Réaliser des soins de nursing toutes les 4 heures 6) Surveiller l absence de globe vésical Reco AVC-AIT Urgences - RESURCA

6 4. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ET ORIENTATION, Rôle du médecin Confirmer la suspicion d AVC rapidement Réaliser un NIHSS Interpréter ECG HGT, recherche des ACSOS Heure de début des symptômes SUSPICION AVC (AIC ou AIT) Critères d appel UNV «Alerte thrombolyse»? cf OUI NON OUI PATIENT éligible à la THROMBOLYSE? (Délai, indication, complément d informations médicales, temps transport) cf NON Selon l autonomie avant le déficit : Appeler UNV pour avis sur la prise en charge Rechercher les CI à l IRM (cf ) ET Appeler UNV pour Alerte thrombolyse Anticiper le vecteur de transport en lien avec C15* Appeler Radiologue Reco Imagerie : 1. IRM 2. TDM sans + AngioTDM + TSA 3. TDM OUI Indication au TRANSFERT? NON Radiologue rappelle pour transmettre sans délai les résultats Organisation Transport OUI Présence AVC HEMORRAGIQUE? NON * Le centre 15 est en charge de rechercher la disponibilité/ proximité d un vecteur dans l attente de la confirmation du transfert Appeler UNV pour avis sur PEC Aspirine HBPM préventif HOSPITALISATION Si AIT Cf reco page 6 Reco AVC-AIT Urgences - RESURCA

7 1- Heure de début des symptômes :.. h.. ou dernière heure à laquelle le patient est vu sans déficit :.. h.. SUSPICION AVC (AIC ou AIT) 2- Facteurs de risques : tabac alcool HTA diabète dyslipidémie 5- Recherche des ACSOS : hypotension artérielle hypertension artérielle hypoxémie hyperthermie hyperglycémie 3- Antécédents : AVC hémorragique AVC ischémique 4- Traitement en cours : Aspirine Clopidogrel AVK Autres anticoagulants ou antiagrégants : Interprétation ECG : 7- Calcul du score NIHSS (cf page 8) : 8- Critères d exclusion de l appel du Neuro-vasculaire pour une alerte thrombolyse : Heure de début des symptômes heure d arrivée à l UNV ou sur une table Télé- AVC > 4h Patient grabataire, non autonome avant l AVC Si aucune case n est cochée poursuivez l interrogatoire médical ci-dessous puis contactez le neuro-vasculaire pour une «alerte thrombolyse», selon sectorisation : * UNV Reims au * UNV Troyes au Complément d informations médicales Affections en cours Malformation artério-veineuse cérébrale connue (non traitée) Rétinopathie hémorragique Hépatopathie sévère Pancréatite aiguë Grossesse Néoplasie majorant le risque hémorragique Pathologie neurologique évoluée (Parkinson, tumeur) Affections récentes Anticoagulant ou héparinothérapie active PL ou ponction d un vaisseau non compressible Endocardite infectieuse IDM < 21j Hémorragie digestive ou urinaire < 21j Antécédent d hémorragie sévère récente Accident Ischémique Cérébral < 3 mois TC sévère < 3 mois Péricardite Accouchement Ulcère gastroduodénal documenté (douleur ulcéreuse < 3 mois) Chirurgie majeure < 3 mois Antécédent d hémorragie intracrânienne (HSA, HSD, HED, parenchymateuse) Massage cardiaque externe Reco AVC-AIT Urgences - RESURCA

8 SUSPICION AVC (AIC ou AIT) 10- Recherche d informations pour imagerie par IRM Cérébrale pace-maker neuro-stimulateur pompe électrique implantable corps étranger métallique oculaire défibrillateur cardiaque stimulateur de croissance osseuse implants cochléaires coils, stents ou filtre implantés depuis < 6 semaines autres : clips neuro-chirurgicaux, valve cardiaque, clamps artériels ou carotidiens, implants oculaires ou péniens Demander alors de quand date la pose des matériels et/ou la référence de ceux-ci. Ainsi on pourra les référencer et savoir si la personne est apte à entrer ou non dans l IRM. 11- En présence d un AVC non-hémorragique et si contre-indication à la thrombolyse ASPEGIC 300 mg IVD HBPM à dose préventive en SC si alitement prolongé ou déficit MI Reco AVC-AIT Urgences - RESURCA

9 CAS PARTICULIER D AIT ATTENTION : uniquement après que le neuro-vasculaire ait éliminé une indication de thrombolyse 1/ exploration parenchymateuse : 1 er choix : IRM avec séquences neurovasculaires (Diffusion, Flair, T2EG, TOF) 2 e choix : scanner sans injection (à compléter alors par angioscanner cf ci-dessous) * si absence de signe d'avc récent et dans l attente des explorations étiologiques si elles ne sont pas réalisées dans le même temps : aspégic 300mg IVD + HBPM à dose préventive en SC si alitement prolongé * si et seulement si l exploration parenchymateuse ne peut être réalisée en urgence, l instauration d un traitement antiagrégant «peut être proposée» * une fois réalisées les explorations étiologiques immédiates (confère point suivant), ce traitement de sortie doit être confirmé ou modifié par l avis spécialisé 2/ exploration étiologique immédiate : exploration des vaisseaux 1 er choix : ARM avec injection 2 e choix : angioscanner 3 e choix : écho-doppler des TSA et Doppler transcranien, dans ce cas compléter par angioscanner ou ARM avec injection < 24h 3/ faire score ABCD2 (à communiquer au neurovasculaire) : Attention même un score bas ne suffit pas à autoriser la sortie du malade si les explorations minimales ci-dessus n ont pas été réalisées Reco AVC-AIT Urgences - RESURCA

10 CAS PARTICULIER D AIT 4/ prendre un avis spécialisé neurovasculaire * choix et chronologie des examens pour suite d'exploration, à discuter avec le neurovasculaire : Echocardiographie (ETT/ETO) en urgence très urgent si suspicion dissection, valvulopathie, valve mécanique, endocardite angioscanner ou ARM avec injection si a bénéficié du 3 e choix d exploration des vaisseaux recherche prolongée FA paroxystique (>60ans, épisodes inexpliqués, palpitations, ) biologie spécialisée, etc * confirmer le traitement mis en route, ou modifier pour une anti-coagulation à définir * d une manière générale, sortie envisageable si : avis spécialisé pris exploration parenchymateuse réalisée exploration des vaisseaux réalisée pas de sténose serrée des TSA pas d ACFA ou de forte suspicion de FA paroxystique pas de cardiopathie emboligène ni de dissection des TSA pas d AIT récidivant pas d AIT sous antiagrégant * programmer la ou les consultations spécialisées si sortie externe en accord avec le neurovasculaire * donner une information au patient et accompagnants sur les signes d AVC et l'appel immédiat des secours ( 15) et remettre Fiche Information. Reco AVC-AIT Urgences - RESURCA

11 5. CALCUL DU SCORE NIHSS SUSPICION AVC ou AIT 1a Vigilance: 7 Ataxie des membres 0 = Vigilant, réactif 0 = absente 1 = Somnolent, éveillable par des stimulations mineures 1 = présente sur 1 membre 2 = Stuporeux, requiert des stimulations douloureuses 2 = présente sur 2 membres 3 = Réponses réflexes ou aréactif et aréflexique 1b Orientation (âge, mois) 8 Sensibilité 0 = 2 réponses correctes 0 = normale 1 = 1 réponse correcte 1 = hypoesthésie minime à modérée à la piqûre 2 = aucune réponse correcte 2 = hypoesthésie sévère ou anesthésie 1c Commandes (ouverture des yeux, du poing) 9 Langage 0 = 2 tâches exécutées correctement 0 = normal 1 = 1 tâche exécutée correctement 1 = aphasie minime à modérée 2 = 0 exécutée correctement 2 = aphasie sévère 3 = mutisme, aphasie totale 2 Oculomotricité horizontale 0 = normale 10 Dysarthrie 1 = ophtalmoplégie partielle 0 = absente 2 = ophtalmoplégie complète, déviation forcée du regard 1 = minime à modérée 2 = sévère ou mutisme et rechercher tout trouble oculomoteur, diplopie, vision floue 3 Champ visuel 0 = normal 11 Extinction, négligence 1 = HLH partielle, extinction 0 = absente 2 = HLH complète 1 = extinction dans une seule modalité 3 = cécité bilatérale 2 = extinction > 1 modalité, anosognosie 4 Paralysie faciale 0 = absente 1 = affaissement du sillon naso-génien, asymétrie sourire 2 = paralysie inférieure complète ou presque 3 = paralysie faciale sup. et inf. ou diplégie faciale 5 Motricité membres sup. Droit / Gauche 0 = pas de chute, bras tenus 10 s / 1 = chute vers le bas avant 10 s, sans heurter le lit / 2 = effort contre la pesanteur possible, mais le bras tombe sur le lit / 3 = aucun effort contre la pesanteur / 4 = aucun mouvement / 6 Motricité membres inf. 0 = pas de chute, jambes tendues 5 s / 1 = chute vers le bas avant 5 s, sans heurter le lit / 2 = effort contre la pesanteur possible, mais la jambe tombe sur le lit / 3 = aucun effort contre la pesanteur / 4 = aucun mouvement / Reco AVC-AIT Urgences - RESURCA

12 Pour plus d informations, contactez-nous : RESEAU REGIONAL DES URGENCES CHAMPAGNE ARDENNE Centre Hospitalier 51 rue du Commandant Derrien BP Châlons-en-Champagne contact@resurca.com Reco AVC-AIT Urgences - RESURCA