La pneumatose intestinale de l adulte : du bénin au vital

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1 La pneumatose intestinale de l adulte : du bénin au vital H Pico, C Prost, J Soussan, T Bège*, S Coze, M Panuel, K Chaumoitre Service d Imagerie Médicale *Service de Chirurgie Digestive Hôpital Nord CHU Marseille

2 Définition Présence de gaz dans la paroi du tractus gastrointestinal Signe radiologique non spécifique, retrouvé dans de nombreuses situations cliniques de gravité variable Le scanner est l examen de référence pour détecter la pneumatose intestinale et avancer dans le diagnostic étiologique

3 Diagnostic différentiel Pseudopneumatose : présence d air trappé entre la muqueuse intestinale et les selles [1]

4 Diagnostic différentiel Pseudopneumatose : présence d air trappé entre la muqueuse intestinale et les selles [1] Pneumatose Pseudo-pneumatose

5 Diagnostic différentiel Pseudopneumatose : présence d air trappé entre la muqueuse intestinale et les selles [1] Diverticulose colique Diverticulose sigmoïdienne Pneumatose pariétale colique et grêlique

6 Physiopathologie [2] Gaz de la lumière du tractus intestinal Production de gaz par des bactéries Gaz d origine pulmonaire

7 Physiopathologie Augmentation de la pression intraluminale (traumatisme contondant, occlusion intestinale) Interruption de la muqueuse intestinale Augmentation de la perméabilité de la muqueuse intestinale (immunodépression )

8 Physiopathologie Interruption de la muqueuse gastrique avec aéroportie (ulcère)

9 Physiopathologie Envahissement bactérien de la paroi du tractus intestinal Pullulation bactérienne dans la lumière du tube digestif

10 Physiopathologie Rupture alvéolaire diffusion de l air le long des axes vasculaires vers le médiastin et le rétropéritoine jusqu au mésentère gaz présent dans la sous séreuse intestinale Augmentation de la pression intra abdominale secondaire à l obstruction pulmonaire

11 Caractéristiques de la pneumatose

12 Caractéristiques de la pneumatose Linéaire

13 Caractéristiques de la pneumatose Linéaire

14 Caractéristiques de la pneumatose Linéaire, Bulleuse

15 Caractéristiques de la pneumatose Linéaire, Bulleuse

16 Caractéristiques de la pneumatose Linéaire, Bulleuse, Kystique

17 Caractéristiques de la pneumatose Linéaire, Bulleuse, Kystique

18 Caractéristiques de la pneumatose Linéaire, Bulleuse, Kystique [3] Localisation: Estomac, Intestin grêle, Colon

19 Localisation de la pneumatose Atteinte gastrique Atteinte grêle Atteinte colique

20 Caractéristiques de la pneumatose Linéaire, Bulleuse, Kystique [3] Localisation: Estomac, Intestin grêle, Colon Atteinte étendue ou localisée

21 Caractéristiques de la pneumatose Linéaire, Bulleuse, Kystique [3] Localisation: Estomac, Intestin grêle, Colon Atteinte étendue ou localisée Association avec aéroportie, aéromésentérie, épanchement pleural (liquidien ou gazeux) [4]

22 Facteurs de gravité

23 Facteurs de gravité Clinique: âge 60 ans, syndrome occlusif, sepsis, défense / contracture abdominale

24 Facteurs de gravité Clinique: âge 60 ans, syndrome occlusif, sepsis, défense / contracture abdominale Biologie: Hyperleucocytose, augmentation des lactates, acidose

25 Facteurs de gravité Clinique: âge 60 ans, syndrome occlusif, sepsis, défense/contracture abdominale Biologie: Hyperleucocytose, augmentation des lactates, acidose Radiologique: pneumatose linéaire, étendue de l atteinte digestive, aéroportie/aéromésentérie, pneumopéritoine, absence de rehaussement pariétal digestif, thrombus/sténose serrée de l artère mésentérique [5]

26 Facteurs de gravité Défect pariétal de la paroi postérieure de l estomac Pneumatose pariétale linéaire Aéroportie Epaississement et défaut de rehaussement de la paroi postérieure de l estomac

27 Causes bénignes Maladies pulmonaires (asthme, bronchite, emphysème, fibrose pulmonaire ) Maladies systémiques (sclérodermie, lupus) Pathologies intestinales (maladie inflammatoire chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive ) Iatrogène (post opératoire, endoscopie) Médicaments Idiopathique Pneumatose kystique colique chronique

28 Causes bénignes Maladies pulmonaires (asthme, bronchite, emphysème, fibrose pulmonaire ) Découverte fortuite d une pneumatose grêle chez un patient avec BPCO. Pas de signes cliniques digestifs.

30 Causes bénignes Maladies systémiques (sclérodermie, lupus) Association pneumatose kystique colique et fibrose pulmonaire dans un contexte de syndrome de Gougerot - Sjögren

32 Causes bénignes Pathologies intestinales (maladie inflammatoire chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive ) RCH en poussée Epaississement des parois coliques

33 Causes bénignes Pathologies intestinales (maladie inflammatoire chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive ) Pneumatose pariétale du caecum

34 Causes bénignes Pathologies intestinales (maladie inflammatoire chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive ) Pneumatose pariétale du colon droit sans signe de gravité

35 Causes bénignes Pathologies intestinales (maladie inflammatoire chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive ) Pneumatose pariétale du rectum sur atteinte infectieuse

37 Causes bénignes Iatrogène (post opératoire, endoscopie, coloscopie virtuelle) Pneumatose pariétale iléale dans les suites d une endoscopie digestive Patiente asymptomatique

38 Causes bénignes Perforation rectale post endoscopie avec pneumatose pariétale et collection péri rectale (traitement médical)

42 Pneumatose kystique colique chronique [2] Mutiples kystes à contenu gazeux situés dans la sousmuqueuse ou la sous-séreuse du tube digestif Peu symptomatique ou asymptomatique Association possible avec un pneumopéritoine par rupture d un kyste sous séreux (ne justifie pas à lui seul un traitement chirurgical) Traitement médical symptomatique, antibiothérapie, oxygénothérapie hyperbare; traitement chirurgical exceptionnel

43 Pneumatose kystique colique chronique

44 Causes vitales Infarctus mésentérique [6] [7] Occlusion intestinale par strangulation ou volvulus Colites et entérites graves Ingestion de caustique Mégacolon toxique Traumatisme

45 Causes vitales Infarctus mésentérique Pneumatose linéaire Thrombus AMS Aéromésentérie Aéroportie

46 Causes vitales Infarctus mésentérique Aéroportie majeure Epanchement intra péritonéal liquidien Pneumatose bulleuse caecale

47 Causes vitales Infarctus mésentérique Aéroportie majeure Epanchement intra péritonéal liquidien Pneumatose bulleuse caecale Thrombus de l artère mésentérique supérieure avec sténose serrée

48 Infarctus mésentérique Reconstructions MinIP pneumatose, aéroportie, aéromésentérie

49 Causes vitales Infarctus mésentérique Occlusion intestinale par strangulation ou volvulus Colites et entérites graves Ingestion de caustique Mégacolon toxique Traumatisme

50 Causes vitales Occlusion intestinale par strangulation ou volvulus Pneumatose linéaire Syndrome occlusif Hernie étranglée sur éventration

52 Causes vitales Colites et entérites graves Epaississement des parois du colon sigmoïde avec infiltration de la graisse péricolique Pneumatose pariétale colique gauche Syndrome occlusif Epanchement intrapéritonéal liquidien

54 Causes vitales Ingestion de caustique Epaississement de la paroi gastrique qui apparait non rehaussée Pneumatose pariétale œsophagienne et gastrique

56 Mégacolon toxique [8] Forme grave de colite ulcéreuse Définition: Dilatation non obstructive segmentaire ou totale du côlon (> 5.5cm) associée à des signes de toxicité systémique (péritonite, anémie, syndrome inflammatoire biologique) Etiologies: inflammatoire (Crohn, RCH), infectieux (Clostridium difficile, CMV ), médicamenteuse

57 Mégacolon toxique In Schieber JR et al. The journal of Emergency Medicine 2013 Pneumatose intestinale colique associée à un épaississement des parois digestives et à une dilatation colique Patient présentant une douleur abdominale diffuse avec défense, diarrhées, fièvre

59 Traumatisme Causes vitales Traumatisme pénétrant (autolyse) avec pneumatose fundique sur perforation gastrique

60 Traitement de la pneumatose Médical Surveillance Traitement symptomatique Chirurgical Si présence de facteur de gravité

61 Conclusion Reconnaître et décrire la pneumatose intestinale Mécanismes physiopathologiques variés et souvent intriqués Nombreuses étiologies de gravité variable Préciser les facteurs de gravité radiologiques pour guider la prise en charge thérapeutique (médicale ou chirurgicale)

62 Bibliographie 1. Wang JH et al. Pneumatosis intestinalis versus pseudo-pneumatosis: review of CT findings and differentiation. Insights Imaging 2011;2: Khalil PN et al. Natural history, clinical pattern, and surgical considerations of pneumatosis intestinalis. Eur J Med Res 2009;14: Soyer P et al. Linear or bubbly: a pictorial review of CT features of intestinal pneumatosis in adults. J Radiol 2008;89: Wiesner W et al. Pneumatosis Intestinalis and Portomesenteric Venous Gas in Intestinal Ischemia: Correlation of CT Findings with Severity of Ischemia and Clinical Outcome. AJR 2001;177: Greenstein AJ et al. Pneumatosis Intestinalis in Adults: Management, Surgical Indications, and Risk Factors for Mortality; J Gastrointest Surg 2007;11: Kernagis LY et al. Pneumatosis Intestinalis in Patients with Ischemia: Correlation of CT Findings with Viability of the Bowe l. AJR 2003;180: Al-Talib A et al. Pneumatosis Intestinalis: Can We Avoid Surgical Intervention in Nonsurgical Patients? Case Rep Gastroenterol 2009;3: Sunil G Sheth et al. Toxic megacolon The lancet 14 February 1998, Pages

63 QCM d évaluation

64 QCM La pneumatose pariétale peut provenir : 1. De la production de gaz par des bactéries présentes dans la paroi du tube digestif 2. Du passage de gaz de la lumière vers la paroi du tube digestif 3. De l air dans les alvéoles pulmonaires

65 QCM La pneumatose pariétale peut provenir : 1. De la production de gaz par des bactéries présentes dans la paroi du tube digestif 2. Du passage de gaz de la lumière vers la paroi du tube digestif 3. De l air dans les alvéoles pulmonaires Réponses vraies: 1, 2, 3

66 QCM Les facteurs de gravité associés à la pneumatose pariétale et pouvant conduire à un traitement chirurgical sont 1. La douleur abdominale 2. Le caractère kystique de la pneumatose 3. Le pneumopéritoine 4. L absence de rehaussement des parois digestives

67 QCM Les facteurs de gravité associés à la pneumatose pariétale et pouvant conduire à un traitement chirurgical sont 1. La douleur abdominale 2. Le caractère kystique de la pneumatose 3. Le pneumopéritoine 4. L absence de rehaussement des parois digestives Réponses vraies: 3, 4