Bonjour à vous et bienvenu à la Croix-Rouge française,

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1 DOSSIER BENEVOLE Délégation de Le dossier bénévole de Bonjour à vous et bienvenu à la Croix-Rouge française, Nous sommes heureux de vous accueillir au sein des équipes de notre délégation. Pour que nous puissions mieux vous connaître et pour vous permettre d aider les autres au sein de la Croix-Rouge, vous allez remplir les deux fiches de présentation du dossier bénévole avec un responsable de la délégation. Nous vous remercions de votre coopération. Soyez la bienvenue, le bienvenu. Pour le conseil de la délégation Les deux fiches de présentation : Fiche 1 Pour vous connaître Fiche 2 Pour servir à la Croix-Rouge française En fonction des besoins, votre dossier doit être complété par : le bulletin d adhésion remis le : l autorisation parentale pour les mineurs le certificat médical et de vaccination remis le : la fiche conducteur de véhicule la fiche d ouverture de compte intranet la charte des équipiers secouristes la photocopie des diplômes et certificats de formation autre : remis le : Informatique et Libertés Les informations de votre Dossier bénévole seront enregistrées dans les fichiers informatiques de la Base Contacts Croix-Rouge française. Leur usage est exclusivement lié aux besoins internes de l association. Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous disposez d un droit de consultation, de modification et de suppression des informations vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit directement auprès de votre délégation de rattachement.

2 FICHE DE PRESENTATION (1/2) pour vous connaître Les informations avec une * renvoient à une table dans le guide pratique «Gérér le dossier bénévole» Votre identité et vos coordonnées : Avez-vous déjà été en lien avec la Croix-Rouge française OUI NON N I V O L Si oui, savez-vous si vous avez un Nivol Numéro d identification du Volontaire? NON OUI :. Civilité Mme Melle M. Titre* : Nom d usage Prénom Nom de Naissance Date de Naissance : dd / dd / dddd à : n du département : POUR LES MINEURS FAIRE SIGNER LA FICHE AUTORISATION PARENTALE Pays de naissance : Nationalité : Situation familiale * Adresse : : Nombre d enfants : Voie : Numéro Type Libellé Lieu Dit : Code postal Ville Pays : Courriel personnel Courriel professionnel Téléphones domicile : / bureau : / portable : Vos compétences et capacités : Profession : Niveau d étude * Catégorie socio-prof * : Compétences * Niveau : Notion, Pratique ou Expérimenté Si vous avez un permis de conduire, REMPLISSEZ LA FICHE CONDUCTEUR OUI NON Langues parlées Disponibilité Moyens informatiques * Moyens de transport * Groupe sanguin MERCI DE JOINDRE LA FICHE CERTIFICAT MEDICAL ET DE VACCINATION OUI usage est exclusivement lié aux besoins internes de l association. Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous disposez d un droit de consultation, de modification et de suppression des informations vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit directement auprès de votre délégation de rattachement. NON NOM et Prénon A archiver à la délégation pendant 5 ans Croix-Rouge française juin 2007

3 FICHE DE PRESENTATION (2/2) pour servir à la CRF Les informations avec une * renvoient à une table dans le guide pratique «Gérér le dossier bénévole» Vos nom et prénom : Votre activité à la Croix-Rouge française : Votre date d entrée à la Croix-Rouge française :. Actuellement, vous exercez ou vous allez exercer une ou plusieurs actions : Quelle(s) action(s) * Dans quelle délégation Date de début de l action Votre action principale (1seule réponse) Pour les questions administrative, vous êtes rattaché(e) à la délégation où vous exercez votre action principale, toutefois, vous pouvez demander à être rattaché(e) à une autre délégation, si OUI, précisez, délégation de. Actuellement êtes vous adhérent(e) à la Croix-Rouge française? OUI à quelle délégation locale : NON REMPLISSEZ LA DEMANDE D ADHESION. Vos liens avec la Croix-Rouge française Par le passé, avez-vous déjà eu un lien avec la Croix-Rouge française? OUI, j ai exercé une activité bénévole / élue / salariée (précisez la dernière fonction ou le dernier emploi + unité + années) : NON. Actuellement, avez-vous d autres liens au sein de la Croix-Rouge française? OUI NON Action / fonction / emploi Délégation / unité Date de début J exerce une activité bénévole Je suis adhérent(e) Je suis élu(e) d un conseil de délégation Je suis responsable d une activité Je suis salarié(e) Les formations que vous avez déjà suivies dans le secourisme, l action sociale, la vie associative Intitulé de la formation * Date examen ou session Lieu (ville + n de département) Organisme de formation../ / /../ / /../ / / JOINDRE LA PHOTOCOPIE DES DIPLOMES ET CERTIFICATS DE FORMATION. Personne à prévenir en cas d urgence : Prénom Nom Lien qui vous uni Adresse : Code postal Ville Pays Courriel Téléphones domicile : / bureau : / portable : usage est exclusivement lié aux besoins internes de l association. Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous disposez d un droit de consultation, de modification et de suppression des informations vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit directement auprès de votre délégation de rattachement.

4 AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) : Nom : Prénom :..... Adresse :.... Numéro Type Libellé Lieu-dit :.. Code postal et Ville :.... Pays :.. Adresse courriel Téléphone domicile. / bureau :. / portable :.. en tant que représentant(e) légal(e) de : Lien Parents Tuteur Légal Autre Ascendant Collatéral Nom de naissance : Prénom :..... Nom d usage : l autorise à : être adhérent de la Croix-Rouge française exercer des activités bénévoles Personne à prévenir en cas d urgence : Nom : Prénom :..... Adresse : :.... Numéro Type Libellé Lieu-dit :.. Code postal et Ville :.... Adresse courriel Téléphone domicile. / bureau :. / portable :.. date / / et signature : A archiver à la délégation sans limite de temps Croix-Rouge française juin 2007 Ces informations seront enregistrées dans les fichiers informatiques de la Base Contacts Croix-Rouge française. Leur usage est exclusivement lié aux besoins internes de l association. Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous disposez d un droit de consultation, de modification et de suppression des informations vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit directement auprès de votre délégation de rattachement.

5 CERTIFICAT MEDICAL ET DE VACCINATION Je soussigné(e) :, docteur en médecine, certifie que l examen clinique et psychique de Mme, Melle, M. né(e) le demeurant ne présente ce jour, à ma connaissance, aucune contre-indication cliniquement décelable, physique ou psychique, pour pratiquer des activités de : secouriste formateur logisticien aide aux personnes en situation de précarité Cher confrère, Vous allez examiner un bénévole de la Croix-Rouge française. rement. Dans le cadre de ses activités, les contraintes physiques et psychologiques sont variables en fonction des missions. Physique Psychologique Observations Secouriste Formateur Logisticien Aide aux personnes en situation de précarité : activité ou contrainte importantes + : activité ou contrainte modérées Etre capable de porter une charge lourde en milieu de stress important Etre capable de pratiquer un bouche-à-bouche et un MCE Etre capable de porter une charge lourde en milieu hostile Etre capable de mener des actions telles que accueil, aide alimentaire, Samu social. Les vaccins diphtérie, poliomyélite et tétanos doivent être à jour pour pouvoir exercer sur le territoire métropolitain. La vaccination de l hépatite B est vivement conseillée pour les secouristes et les formateurs. Bien confraternellement, Dr Yves Louville Médecin conseiller national déclare que cette personne est à jour des vaccins : date du dernier rappel Diphtérie Hépatite B Poliomyélite Méningite A + C Tétanos Fièvre jaune dernier test tuberculique Encéphalite japonaise BCG Fièvre typhoïde Hépatite B Rage date du dernier rappel Remis à l intéressé(e) pour faire valoir ce que de droit : Tampon, date et signature : A archiver à la délégation pendant 5 ans Croix-Rouge française juin 2007 Ces informations seront enregistrées dans les fichiers informatiques de la Base Contacts Croix-Rouge française. Leur usage est exclusivement lié aux besoins internes de l association. Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous disposez d un droit de consultation, de modification et de suppression des informations vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit directement auprès de votre délégation de rattachement.

6 FICHE DE CONDUCTEUR DE VEHICULE Concernant : Nom : Prénom : Nivol : Adresse : Code postal Ville : Téléphone domicile : / portable. / bureau : Vos permis de conduire : Permis Date d obtention Validité A moto B véhicule tourisme C transport marchandises D transport en commun EB EC ED Conduite véhicule sanitaire Pour être conducteur à la CRF : Les formations de conduite que vous avez suivies à la Croix-Rouge Date Type de formation Type de véhicule Durée de la formation Les audits de conduite que vous avez suivis : Résultats Date Vision espace maîtrise Test d évitabilité Documents présentés A archiver à la délégation pendant 5 ans Croix-Rouge française juin 2007 usage est exclusivement lié aux besoins internes de l association. Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous disposez d un droit de consultation, de modification et de suppression des informations vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit directement auprès de votre délégation de rattachement.

7 OUVERTURE DE COMPTE INTRANET Je soussigné(e) Civilité Mme Melle M. Nom d usage Nom de naissance Prénom Date de naissance : : dd / dd / dddd Fonction Si bénévole Nivol Si salarié date d embauche : dd / dd / dddd demande un accès à l intranet : Nom structure N de référentiel : Adresse de la structure Code postal Ville Téléphone : / fax.. Extrait de la charte informatique de la Croix-Rouge française : Tout utilisateur est responsable de l utilisation des ressources informatiques auxquelles il a accès. Il s engage à ne pas effectuer d opérations pouvant nuire au bon fonctionnement du réseau, à l intégrité de l outil informatique, et aux relations externes et internes de la Croix-Rouge française. En particulier, il s engage à ne pas communiquer ses identifiants et ses mots de passe à un tiers, ni à l intérieur ni à l extérieur, ainsi qu à ne pas permettre l utilisation des ressources informatiques de la Croix-Rouge française à des personnes non déclarées auprès du responsable de l unité. L utilisateur doit réserver l usage de ses ressources au cadre de son activité. Un usage privé des moyens de communication est toutefois exceptionnellement admis pour répondre à des situations d urgence. Date de la demande : / / Accord du responsable (date - nom fonction) Date / / A traiter par le démultiplicateur base contacts ou à adresser aux : Services centraux : Département des Systèmes d Information / Pôle déploiement & support / CAD Courrier = 98, rue Didot Paris cedex 14 Tél = Fax = Courriel = cadcrf@croix-rouge.fr A archiver pendant 5 ans Croix-Rouge française juin 2007 usage est exclusivement lié aux besoins internes de l association. Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous disposez d un droit de consultation, de modification et de suppression des informations vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit directement auprès de votre délégation de rattachement.

8 FICHE DE REGLEMENT DE COTISATION L adhérent : Structure d adhésion : N NIVOL NOM de Naissance Prénom :... : : Date de Naissance : dd / dd / dddd a réglé sa cotisation: Exercice : dddd Montant : Euros Pour être conducteur à la CRF : ceci n est possible que pour le règlement de cotisations liées à des adhérents de la même structure Nivol Nom d usage Prénom Taux Signature de l adhérent (NOM, Prénom et date) Signature du trésorier de la délégation (NOM, Prénom et date) A archiver à la délégation pendant 10 ans Croix-Rouge française juin 2007 usage est exclusivement lié aux besoins internes de l association. Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous disposez d un droit de consultation, de modification et de suppression des informations vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit directement auprès de votre délégation de rattachement.

9 FICHE DE MOUVEMENT BENEVOLE - ADHERENT Concernant : Nom : Prénom : Nivol :..... structure d adhésion :.. structure de rattachement :..... Demande de mutation : Je demande à être muté(e) : pour la structure d adhésion délégation actuelle : délégation future : pour la structure de rattachement délégation actuelle : délégation future : Pour être valable cette demande est soumise à la validation du bureau de la délégation dans laquelle la personne souhaite être mutée. Date de la demande : /.. /.. Demande de non renouvellement : Je demande à ne pas renouveler mon adhésion à la Croix-Rouge française, en conséquence je ne peux plus exercer d activité bénévole au sein de la CRF. Date de la demande : /.. /.. Perte de la qualité d adhérent : Décès de l adhérent Démission de l adhérent Non renouvellement de l adhésion sur décision du conseil de la DL Non paiement de la cotisation par l adhérent, malgré une relance écrite sans réponse, et sur décision du conseil de la DL La perte de qualité d adhérent entraîne l incapacité à exercer une activité bénévole et tous les droits afférents. NOM et Prénon A archiver à la délégation sans limite de temps Croix-Rouge française juin 2007 usage est exclusivement lié aux besoins internes de l association. Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous disposez d un droit de consultation, de modification et de suppression des informations vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit directement auprès de votre délégation de rattachement. Date de l événement ou de la décision du conseil :

10 BULLETIN D ADHESION Je demande à être adhérent(e) à la Croix-Rouge française : Civilité Mme Melle M. Nom d usage : Prénom :..... Nom de Naissance :..... Date de Naissance : dd / dd / dddd à :. nationalité :... POUR LES MINEURS FAIRE SIGNER UNE AUTORISATION PARENTALE. Profession :.. Adresse : :.. Voie :.... Numéro Type Libellé Lieu-dit :.. Pays :.. Code postal et Ville :.... Adresse courriel Téléphone domicile. / bureau :. / portable :.. Date de la demande : / / Agrément par le bureau de la délégation locale : Le bureau de la délégation de : décide d agréer cette adhésion à la Croix-Rouge française. Date de décision du bureau : dd / dd / dddd (date de l agrément de l adhésion et de la définition du régime de cotisation de l adhérent) Régime de cotisation : plein tarif tarif réduit Le Président de la délégation (NOM, Prénom) :... date / / et signature : A archiver à la délégation sans limite de temps Croix-Rouge française juin 2007 Ces informations seront enregistrées dans les fichiers informatiques de la Base Contacts Croix-Rouge française. Leur usage est exclusivement lié aux besoins internes de l association. Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous disposez d un droit de consultation, de modification et de suppression des informations vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit directement auprès de votre délégation de rattachement.

11 BULLETIN D ADHESION Je demande à être adhérent(e) à la Croix-Rouge française : Civilité Mme Melle M. Nom d usage : Prénom :..... Nom de Naissance :..... Date de Naissance : dd / dd / dddd à :. nationalité :... POUR LES MINEURS FAIRE SIGNER UNE AUTORISATION PARENTALE. Profession :.. Adresse : :.. Voie :.... Numéro Type Libellé Lieu-dit :.. Pays :.. Code postal et Ville :.... Adresse courriel Téléphone domicile. / bureau :. / portable :.. Date de la demande : / / Agrément par le bureau de la délégation locale : Le bureau de la délégation de : décide d agréer cette adhésion à la Croix-Rouge française. Date de décision du bureau : dd / dd / dddd (date de l agrément de l adhésion et de la définition du régime de cotisation de l adhérent) Régime de cotisation : plein tarif tarif réduit Le Président de la délégation (NOM, Prénom) :... date / / et signature : A archiver à la délégation sans limite de temps Croix-Rouge française juin 2007 Ces informations seront enregistrées dans les fichiers informatiques de la Base Contacts Croix-Rouge française. Leur usage est exclusivement lié aux besoins internes de l association. Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous disposez d un droit de consultation, de modification et de suppression des informations vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit directement auprès de votre délégation de rattachement.