Quels renseignements tirer de l analyse du liquide articulaire?

Transcription

1 La Rhumatologie au quotidien Quels renseignements tirer de l analyse du liquide articulaire? M M O. Razanaparany, O. H Rakotonirainy, H. Rakotoarivelo, F. Andrianjafison, H. Rakotomalala, S. Ralandison La Rhumatologie au Quotidien, février 2014

2 Cas clinique HDM: Homme de 55 ans, obèse présentant depuis 5 jours une douleur genou droit, insomniante, limitation douloureuse des mouvements, après avoir assisté un Gala (2 jours auparavant) Exacerbation de la douleur lors de la marche et persistante au repos Fièvre non chiffrée

3 Cas clinique ATCD: Goutteux connu, sans traitement de fond Examen clinique: Fièvre à 39 C, Limitation douloureuse des mouvements du genou droit, très inflammatoire Autres articulations: normales

4 Cas clinique Biologie : Syndrome inflammatoire: CRP à 90 mg/l, hyperleucocytose /mm3 à PNN Acide urique: 400µmol/L Radiographie : normale, pas de pincement articulaire, pas d érosion

5 Cas clinique Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? Crise de goutte Arthrite septique

6 Cas clinique La ponction articulaire est-elle indiquée? Oui ( à visée diagnostique et thérapeutique)

7 Cas clinique Résultats d analyse du liquide articulaire: Macroscopie: puriforme, trouble avec des dépôts Cytologie: leucocyte /mm3, PNN 90% Présence de microcristaux d urate de sodium Culture: négative

8 Cas clinique Comment interprétez vous ce résultat? Liquide purulent Avec présence de microcristaux Pas de germe Crise de goutte

9 Introduction Epanchement articulaire: gonflement liquidien lié à différents phénomènes «qui agressent» la membrane synoviale Traduction d une souffrance intra-articulaire d étiologies diverses

10 Introduction Intérêts: Analyse du liquide synovial : étape clé du diagnostic en rhumatologie -> différencier les pathologies mécaniques des pathologies inflammatoires articulaires Tout épanchement articulaire inexpliqué doit être ponctionné

11 Objectifs Interpréter le résultat d analyse du liquide synovial Poser les hypothèses diagnostiques en fonction des caractéristiques du liquide synovial

12 Plan Physiologie du liquide articulaire Indications d une ponction articulaire Précautions avant, pendant et après une ponction articulaire Analyse du liquide synovial Orientation étiologique Conclusion

13 Physiologie du liquide articulaire Liquide synovial : secrété par la membrane synoviale (synoviocytes), très peu volumineux < 3,5 ml Chimique: eau, sels minéraux, glucose, acide urique, protéines (13-20g/L), acide hyaluronique +++ Cellule < 200 cellules/mm3

14 Physiologie du liquide articulaire Rôles: Lubrifiant (hyaluronate+++) Nutrition (pour le cartilage qui n est pas vascularisé) Élimination de produits métaboliques (lactate, CO2) provenant du cartilage

15 Indications d une ponction articulaire Diagnostique: Pour différencier une arthrite inflammatoire d une arthrite non inflammatoire Pour diagnostiquer une arthrite septique Thérapeutique: Pour soulager la douleur Pour la stabilité articulaire Pour éliminer les éléments agressifs

16 Précaution avant, pendant, après ponction articulaire Avant: Identifier les contre-indications (relatives) : thrombopénie, patient sous AVK, lésion au point de ponction, bactériémie Pendant: Respect des règles d asepsie +++ Après: Recherche de complications dans les 24H (fièvre, exacerbation de la douleur après infiltration)

17 Analyse du liquide articulaire Analyses macroscopiques Analyse Cytologie: nombres et type de cellules/ml (tube hépariné) Analyse microbiologie (examen direct + culture) Recherche de microcristaux par différentes techniques (au microscope optique, microscopie par lumière polarisé, coloration)

18 Analyse du liquide articulaire Le LA doit être envoyé en: Cytologie pour contage cellulaire Bactériologie Anatomo-pathologie pour recherche microcristaux et cellules anormales Biochimie Réfrigérateur pour archive (microcristaux et PCR)

19 Analyse du liquide articulaire Les autres analyses : Analyse biochimique: protéines (intérêt discutable) Analyse immunologique, biologie moléculaire (amplification génique)

20 Analyse du liquide articulaire Les analyses macroscopiques Analyse Cytologie: nombres et type de cellules/ml (tube hépariné) Analyse microbiologie (examen direct + culture) Recherche de microcristaux par différentes techniques (au microscope optique, microscopie par lumière polarisé, coloration)

21 Analyse du liquide articulaire: macroscopie Analyse macroscopique Caractéristiques Normal Mécanique Inflammatoire Septique Volume < 3,5 ml > 3,5 ml > 3,5 ml > 3,5 ml Viscosité Très élevée Élevée Faible Variable Couleur Claire ou paille Citrin Jaune, trouble, puriforme Jaune, vert, purulent NB: Liquide hémorragique ou xanthochromique

22 Analyse du liquide articulaires Cytologie -> 5 types de liquide articulaire Type de liquide Cellules/mm3 PNN (%) Normal < 200 < 25% Mécanique < 25% Inflammatoire > 50% Purulent > voire > 90% Hémorragique Présence de GR en grand nombre

23 Analyse du liquide articulaires Autres cas particulier: Liquide à prédominance lymphocytaire, monocytaire ou éosinophilie

24 Orientation étiologique en fonction des caractéristiques du liquide articulaire Liquide mécanique: Poussée d arthrose Traumatisme Pathologies méniscale et chondrale (chondrite) Algodystrophie, fissure, ostéonecrose (réactionnelle)

25 Orientation étiologique en fonction des caractéristiques du liquide articulaire Liquide inflammatoire: Arthrite microcristalline Rhumatisme inflammatoire (RIC, connectivite, vascularite) SPA Arthrite réactonnelle RAA

26 Orientation étiologique en fonction des caractéristiques du liquide articulaire Liquide purulent: Arthrite septique constituée Arthrite microcristalline (goutte)

27 Orientation étiologique en fonction des caractéristiques du liquide articulaire Liquide hémorragique: Agression aigue (traumatisme, infection, microcristaux ) Trouble coagulation: hémophilie A, rarement hémophilie B, maladie de Willebrand Tumeur synoviale (SVN) ou osseuse ou cartilage

28 Orientation étiologique en fonction des caractéristiques du liquide articulaire Liquide lymphocytaire: Classiquement: arthrite virale, tuberculose Autres affection: PR débutante, SPA

29 Orientation étiologique en fonction des caractéristiques du liquide articulaire Liquide monocytaire: Virale Rhumatismes inflammatoires (PR, arthrite réactionnelle, LES, psoriasis, sarcoïdose)

30 Orientation étiologique en fonction des caractéristiques du liquide articulaire Liquide eosinophile: Parasitaire Chez les patients allergiques

31 Orientation étiologique en fonction des caractéristiques du liquide articulaire Présence de cellules particulières: Ragocytes ou «Reumatoid arthritis cells» Cellules LE

32 Conclusion Analyse du liquide articulaire : étape clé dans l orientation diagnostique en rhumatologie Place importante de la cytologie/ bactériologie/ recherche de microcristaux Liquide lymphocytaire: fréquent, non spécifique Découverte d autres éléments (ragocyte, cellules LE), bien que non demandé dans la pratique courant, conforte le diagnostic de certaines pathologies

33 Misaotra tompoko!