Pharmacologie des curares et monitorage de la curarisation

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1 Pharmacologie des curares et monitorage de la curarisation

2 Naguib M et al. Anesthesiology 2002; 96:

3 Naguib M et al. Anesthesiology 2002; 96:

4 C Dépolarisant C non Dépolar.

5 C Dépolarisant C non Dépolar. Agonistes Ach Antagonistes compétitifs Lésions dénervations musculaires => up-regulation Augmentation effet Résistance Diminution nombre de récepteurs (myasthénie) Résistance Augmentation effet

6 Up and down-regulation

7 Action des C non Dépolarisants Blocage plusieurs récepteurs Ach Installation paralysie : 75% des récepteurs bloqués Bloc complet = 92% des récepteurs bloqués

8 Succinylcholine

9 Pseudocholinestérases plasmatiques Délai action : 30 à 60 sec Durée moyenne 9 min (6-13) Dose : Adulte = 1 mg/kg poids réel Enfant = 1,5 mg/kg (espace extra- cellulaire sup)

10 Durée prolongée Fortes doses Anomalies métabolisme hypothermie faible niveau enz: : grossesse, I.Rénale, atteinte hépat, médicaments (néostigmine( néostigmine, cyclophosphamide, IMAO, ) aberration génétique hétérozygote (1/50) durée 20 à 30 min homozygote (1/3000) durée 6-8h => ventilation méca

11 Potentialisation Certains AB : clindamycine,, colistine, tétracycline, streptomycine, lincomycine Anti-arythmique: quinidine, I.Ca, lidocaïne Inhibiteurs cholinestérases Halogénés Anesthésiques locaux Lithium Magnésium

12 Effets secondaires - 1 Choc anaphylactique: 25% des acc.. liés aux curares (62% soit 1 à anesth) ) / 5% d utilisation Bradycardie (récept( muscar.) E > A Fasciculations => myalgies 5 à 83% à H48. Rôle pré-curarisation, midazolam? Augmentation tonus masséter, PIO, PIG mais SIO, PIC (précurarisat( précurarisat ou lido IV?)

13 Effets secondaires - 2 HyperK+ + : 0,5 meq/l. Attention si up-regulat regulat Curarisation prolongée Hyperthermie maligne (contexte particulier) 1/ à 1/ anesthésies Spasme masséter annonciateur 1/100! Halogénés

14 Contre-Indications Actd HM Myopathies: Duchenne, Steinert Allergie curares Déficits congénitaux pseudocholinestérases HyperK+ + patente ou risque TDR cardiaque, I Card Plaie G.O. (pré-curarisation) CI => induction propofol/morphinique ou rocuronium mais attention durée prolongée (Magorian T et al. Anesthesiology 1993; 79: 913-8)

15 Curares non dépolarisants

16 Traité d Anesthésie. d B Dalens

17 Mivacurium CI si I R sévère (accumulat( accumulat composé cis-cis cis) Dose: 0,2 mg/kg (Le Corre F et al. Anesth Analg 1999; 89: ) Perf continue: TOF avant (déficit enz) Variabilité interindividuelle Pas de décurarisation avec néostigmine => prolonge durée bloc Curarisation résiduelle SSPI = 24% / durée 8 8 (Bevan DR et al. Anesthesiology 1996; 84: 362-7)

18 Atracurium-Cisastracurium Voie Hofmann + estérases plasmatiques (Atr( Atr) ph et t dpdt Pas d accumulation d => perfusion continue Cisatracurium = 15% atracurium 3 fois + puissant, pas d histaminolibération Conservation réfrigérateur j pour cisatracurium à t ambiante Attention avec thiopental (précipitations)

19 Rocuronium Dérivé vécuronium,, 5 à 8 fois - puissant Elimination par foie +++ et reins + Durée augmente avec doses Délai et durée augmentent chez sujet âgé (DC) et cirrhotique ISR mais risque si ID

20 Interférence curarisation Hypot prolonge durée bloc Equilibre acide-base acidose respiratoire (+ action et prolonge durée) autres = controversé HypoK+ + et hypoca2+ augmentent durée HyperMg2+ potentialise bloc

21 Interférence curarisation 2 Age: Nx-nés : augmentation sensibilité Halogénés: diminution besoin de 15% Desf > Sévo Medts: : antibiotiques, antiarythmiques,, AL, Maladies intercurrentes: SLA (+), LED (-); brulés (-); Guillain-Barré (+), 1/2plégie (- côté malade), Duchenne (+), myasthénie (+), myotonie (+), => Variations interindividuelles++++ => monitorage

22 Curares et Sfar Conférence de consensus Prise en charge des voies aériennes en anesthésie adulte, à l exception l de l intubationl difficile Indications de la curarisation en anesthésie. 1999

23 Conf Consensus Sfar 2002

24 Intubation sans curare «Peut être proposée si curarisation pas nécessaire pour chirurgie (Grade C)» Sfar % lésions laryngées post-anesth = passage sonde intubation Prix hémodynamique à payer : limite ASA 3 et 4 Propofol+morphine => bonnes conditions 75% Lidocaïne IV améliore conditions? (Davidson JA et al. Br J Anaesth 1993; 70: 163-6)

25 Indication CD Estomac plein ID non prévue ou ventilation impossible Xie réglée pour des actes brefs chez l adultel uniquement (Sfar( 1999) Sismothérapie

26 Traité d Anesthésie. B Dalens

27 Monitorage curarisation

28 Indications Curarisation = TOF ou Td4 Orbiculaire de l œl œil = bloc profond Adducteur pouce Décurarisation => curarisation résiduelle Tests manuels Tests instumentaux OBLIGATOIRE (médico( médico-légal??)

29 Curarisation : TOF ou Td4 Curarisation minimale pour CHAQUE individu Réponses fonction degré de bloc disparition 4e impulsion = 75% de bloc disparition 3e impulsion = 80% de bloc disparition 2e impulsion = 90% de bloc

30 Curarisation résiduelle

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32 Curarisation résiduelle Fréquent: 5-10% curares intermédiaires FDR indept de compl respiratoires postop (Berg H et al.. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: ) Définition = T4/T1 < 0,9 Antogonisation = > diminut mortalité à H24 (Arbous MS et al. Anesthesiology 2005; 102: ) Microinhalation,, inconfort, angoisse, agitation T4/T1 > 0,6 => troubles déglutition => risques fausse route x 5 même si diaphragme normal (Sundman E et al. Anesthesiology 2000; 92: )

33 Curarisation résiduelle Facteurs de risque hypot, halogénés, médts, tbles métaboliques durée d action d curare sensibilité des m. des voies aériennes sup Patients à risque âgés, urgence, ASA > 2, Xie abdo, Xie > 3h Décurarisation: moy 15 min pour T TOF MecAP > 90%

34 Tests manuels HLT 5 sec (idem pour Leg test) Se/Sp Sp T4/T1 = 0,9 : 0,11/0,87 Min T4/T1 à 0,4 => limites Retrait canule contre résistance Min T4/T1 à 0,7 Pb réalisation si IOT Vt,, VE, EtCO2, CV => non atteint si CR P insp maxi -50 cmh2o : fiable; pb réalisat

35 Tests instrumentaux Ce sont les seuls tests fiables! Adducteur pouce : forte Se curare + cinétique décu lente Effet hypot = réponse musculaire diminue de 6% / d C

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37 Tests instrumentaux TOF visuel : pas discriminant quelque soit expérience T4/T1 à 0, mesure par accéléromètre +++ DBS 3,3 sup au T4/T1 manuel mais = T4/T1 maxi à 0,6 (Drenck NE et al. Anesthesiology 1989; 70: ) Tétanos Douloureux, influence halogénés

38 Effet monitorage Diminue incidence curarisation résiduelle Etude * Monitorage augmenté de 2 à 60% des cas Incidence CR diminuée de 62 à 3% Si curare => monitorisation obligatoire +++ surtout si pas indispensable pour Xie! Guide décurarisation ou demi-décu décu pour atracurium * Baillard C et al. Br J Anaesth 2005; 95: 622-6

39 Baillard C et al.. Conférence actualisation - Sfar 2006

40 Conclusion Indications large encore à ce jour Souvent mal utilisés => rapport bénéfices/risques défavorable Doses suffisantes Monitorage curarisation et curarisation résiduelle large Décurarisation fréquente