Etude de la couverture vaccinale dans le canton de Vaud après la première campagne de vaccination contre le papillomavirus (HPV), année scolaire

Transcription

1 Etude de la couverture vaccinale dans le canton de Vaud après la première campagne de vaccination contre le papillomavirus (HPV), année scolaire Dr. Virgile Woringer, pédiatre FMH, MPH Service de santé des écoles de la ville de Lausanne, chef du projet cantonal HPV 25 janvier 2010

2 A. Introduction Le 17 novembre 2007, à l instar des pays européens, le Département de l Intérieur a édicté une ordonnance sur la prise en charge de la vaccination contre le papillomavirus, qui prévoyait que les coûts du vaccin et de la prestation technique seraient couverts par l assurance de base obligatoire, sans franchise ni participation, dans le cadre de programmes cantonaux, pour les jeunes de 15 à 19 ans. La campagne de vaccination devait se dérouler du 1 er janvier 2008 au 31 décembre 2012 et devait satisfaire aux exigences minimales suivantes l information des groupes cibles et de leurs parents/représentants légaux sur la disponibilité des vaccins et les recommandations de l OFSP et de la CFV est assurée, l achat des vaccins est centralisé, la vaccination complète (schéma de vaccination selon les recommandations de l OFSP et de la CFV) est l objectif visé, les prestations et les obligations des responsables du programme, des médecins chargés de la vaccination et des assureurs maladie sont définies, la collecte des données, le décompte, les flux informatif et financier sont réglés, aucune franchise n est prélevée sur cette prestation. Les négociations qui ont eu lieu au niveau national entre les assureurs maladie et les responsables cantonaux de la santé ont abouti en avril 2008 à un prix unique est pour la première année de la campagne de Fr prestation technique comprise (contre Fr en pharmacie). Les cantons prennent en charge les frais de la campagne de vaccination, et se font rembourser par leur consortium cantonal des caisses maladie. Ces dispositions, connues mais prises de manière successive sur quelques mois, ont conduit à un certain nombre d incertitudes dans le public, qui pensait comme d habitude que la gratuité de la vaccination serait acquise dès l annonce initiale du chef du département si on la faisait auprès du médecin à son cabinet, malgré que le prix ordinaire en pharmacie soit d une centaine de francs plus élevé. B. Planification B1. principes La préparation du plan cantonal vaudois avait commencé bien avant ces décisions, dès l automne 2007, au sein d un groupe ad hoc comprenant principalement : le Dr. Eric Masserey, pédiatre FMH, MPH, médecin cantonal adjoint (DSAS), le Dr. Olivier Duperrex, pédiatre FMH, MPH, médecin responsable cantonal pour la santé scolaire (DSAS et DFJC), Mme Monique Archambault, infirmière-cheffe à l OMSV, Mme Monique Grand, infirmière-cheffe au service de santé des écoles de la ville de Lausanne (SSE), Mme Margaretha Mignon, licenciée en sciences hospitalières, infirmière responsable de l éducation pour la santé (SSE), le Dr Virgile Woringer, pédiatre FMH, MPH, chef du service de santé de la ville de Lausanne (chef de projet pour cette campagne de vaccination), le Dr. François de Techtermann, pédiatre FMH, représentant du groupement des médecins scolaires vaudois (GMSV), et le Dr. Bernard Vaudaux, pédiatre FMH, médecin adjoint en infectiologie au DMCP (CHUV). Malgré l annonce de la campagne, relativement peu de matériel d information avait été fourni par l OFSP, hormis un canevas de brochure tout public, adaptable aux différentes régions 2

3 linguistiques, et une documentation scientifique de base très complète. Le soin était implicitement laissé aux cantons d élaborer leur propre démarche, malgré qu il y ait eu dans la presse plus d avis critiques sur des points en partie secondaires qu une discussion utile de type santé publique. Le prix du vaccin à lui seul nécessitait une organisation très contrôlée. On a prévu de plus de faire usage de la ristourne de 2% sur le prix pour payement à 30 jours prévue par le fabricant pour financer une partie de la campagne. Les problèmes à résoudre étaient de: de développer préalablement à toute communication une réflexion sur la valeur de santé publique de cette démarche de vaccination généralisée, au point de vue éthique, médical, et économique, élaborer en fonction des élèves, de leurs parents, et du grand public des moyens d information adéquats, utilisables jusqu à la fin de la campagne, et de trouver les canaux de communication pertinents, élaborer une campagne de vaccination qui permette aux différents bénéficiaires un accès facile à la prestation, pour la majorité dans le cadre de leur vie scolaire, organiser une gestion par un réseau cantonal particulier garantissant la disponibilité des vaccins, un approvisionnement échelonné, et un recueil sûr des prestations effectuées, Il avait été fixé d emblée qu une vaccination générale de «rattrapage» serait faite pour toute la tranche d âge qui pouvait en bénéficier, en combinant une vaccination déployée dans les lieux de formation et un accès à la prestation en cabinet médical. Cette prestation en cabinet médical doit persister jusqu à fin B2. pratique Cette phase de planification a nécessité de fixer 3 périodes dans l année scolaire durant lesquelles se ferait la vaccination, d une durée à calculer, de manière à laisser des intervalles de 2 mois entre les 1 ère et 2 ème doses et de 4 mois entre la 2 ème et la 3 ème doses selon les indications scientifiques. Une période libre au mois de juin devait être prévue puisque les établissements scolaires secondaires ont des échéances scolaires qui compliquent déjà leur organisation, et pour le rattrapage de cas particuliers en fin de campagne. Les directions d enseignement concernées avaient été averties au printemps par le DFJC de fixer en collaboration avec les médecins et infirmières scolaires une organisation qui permette effectivement de prendre en compte les besoins pédagogiques et le temps nécessaire à vacciner. On a organisé 2 types d équipes différents, l un pour le secondaire inférieur, et l autre pour secondaire supérieur et les écoles professionnelles concernées. Le secteur secondaire inférieur englobait tous les établissements secondaires de la scolarité obligatoire et les institutions du SES accueillant des élèves de cet âge. Le niveau secondaire supérieur comprenait les gymnases, les écoles d enseignement professionnel, les écoles de formation d apprentis, les OPTI, le COFOP, et les institutions du SES de l âge correspondant. Les écoles de grade supérieur dépendant des Institutions rattachées à la Direction des affaires universitaires et celles rattachées à la Direction de la HEP (Université, Hautes écoles, école de 3

4 gestion, Ecole hôtelière, etc.) n étaient pas concernées par la campagne même si elles accueillaient des élèves de moins de 20 ans révolus. Les écoles privées, dûment renseignées sur le projet, ont bénéficié d un contact avec le chef de projet comme soutien dans l organisation de la campagne en leur sein, pour les médecins privés qu elles ont désignés. La durée de ces périodes a été fixée pour l ensemble du canton à 7 semaines en fonction du temps dévolu à la prestation technique de 5 minutes par élève, et le nombre d élèves à prendre en charge, en théorie de quelques 28'000. Une phase d information préalable de 4 semaines était prévue dès la rentrée scolaire, avant la vaccination de la première dose. Au-delà de l année d introduction, la prestation doit rester accessible en milieu scolaire, dans le canton de Vaud pour les 7 ème année dès l année scolaire , et simultanément au cabinet médical afin d intégrer les cas particuliers (changement d opinion dans le sens d une acceptation, décision positive indépendante de l avis des parents pour une adolescente en fonction de sa capacité de discernement, retour en Suisse après l année d introduction, requérant d asile, réfugié, etc.). Une programmation interne à chaque établissement a été faite au printemps 2008 avec les médecins scolaires, pour les 3 périodes de vaccination de l année scolaire suivante, de manière à faire passer environ une classe par heure, journées d activité particulière ou de congé étant exclues. La répartition du travail prévue était que : l infirmière titulaire devait s occuper, le cas échéant avec une infirmières supplémentaire, de l information préalable durant les 4 semaines dévolues à cette activité, distribuer les documents, renseigner tous les enseignants et les parents qui le demandaient, recueillir les acceptations écrites de la vaccination, mettre à jour les liste de classes pour les vaccination à faire, organiser les contacts avec le enseignants de l établissement, veiller au moment de la vaccination au tournus des classes, et faire les rattrapages pour les doses manquées dès que possible, une équipe de 2 infirmières constituée soit avec des infirmières scolaires travaillant en heures supplémentaires, soit avec des infirmières intérimaires, viendrait selon un planning établi pour exécuter la seule prestation technique de vaccination. Ce dispositif permettait de laisser à l infirmière titulaire sa liberté de mouvement et d aider en cas de malaise de manière que cela n interfère pas trop avec le déroulement de la séance de vaccination. Des séances d information ont été organisées pour les parents des élèves concernés dans chaque établissement de la scolarité publique. Le médecin scolaire était sollicité de participer aux séances de vaccination à la place d une infirmière de l équipe, dans la mesure de ses possibilités, étant entendu que le programme ne pouvait être modifié en raison de son manque de disponibilité. Cette contrainte nouvelle était justifiée par le fait que la programmation et l engagement des infirmières pour les séances de vaccination faites à plusieurs devaient être tout à fait réglés plusieurs mois d avance et ne pouvait ensuite être modifiés. La rétribution des différents participants se ferait à l heure, au tarif cantonal pour les médecins. 4

5 Pour la vaccination des personnes qui n étaient pas en formation, la possibilité de s adresser au médecin privé a été prévue avec garantie de la gratuité, et la prestation technique du médecin payée directement par l Etat sur la base d un formulaire complété. Au-delà de la campagne qui s est déroulée dans les lieux de formation, la possibilité de se faire vacciner en privé si l on répond aux conditions de résidence et d un âge inférieur à 20 ans révolus au moment de la première dose reste valable jusqu à fin Cela a fait l objet d une information spécifique aux communes vaudoises, aux différentes organisations s occupant de jeunes, et aux médecins privés à l automne 2009 au moyen d une affichette et de la brochure d information aux élèves. C. Réflexion de santé publique sur la vaccination contre le HPV La discussion sur la valeur de santé publique de cette vaccination nouvellement introduite n a pas été développée de manière suffisante, ou du moins n a pas été présentée de manière que les enjeux soient bien compris du public, ni des confrères praticiens installés. Nous sommes dans une situation où la carcinogenèse virale, conceptualisée dès 1975, a été confirmée par le Prof Harald zur Hausen pour le cancer du col de l utérus en 1983 pour les virus HPV 16 et en 1984 pour le type 18 (il a obtenu en 2008 le prix Nobel, conjointement au Prof Luc Montagnier et au Prof Françoise Barré-Sinoussi pour le HIV). Cela a permis de mettre au point d un vaccin efficace qui permet d éviter la carcinogenèse induite par la contamination virale, à titre réellement préventif. Les conditions sont donc totalement modifiées par la mise au point d un vaccin efficace qui empêche la carcinogenèse d apparaître. L ancienne prise en charge se limitait aux moyens connus, au dépistage par le frottis (Papanicolaou dès 1950), et à l intervention chirurgicale, donc clairement à des mesures uniquement thérapeutiques suite à un dépistage positif. L ampleur quantitativement insuffisante du dépistage en Suisse, où globalement seule 1 femme sur 2 seulement l est correctement, laisse une énorme lacune, qui se paye par la morbidité et la mortalité que l on sait (le frottis est remboursé par les caisses maladie tous les 2 ans). La maladie est à transmission strictement interhumaine, par contact, à l analogue de l hépatite B. Le but n est pas d atteindre un certain taux de couverture vaccinale dans la population pour obtenir une immunité de groupe suffisante qui évite ou restreint sa propagation, qui n est d ailleurs pas saisonnière. Il convient de vacciner le maximum de personnes pour qu elles soient personnellement protégées et qu elles ne puissent de ce fait pas non plus transmettre la maladie. La diminution de l incidence et de la prévalence des conséquences d une possible infection sera en relation directe de la proportion de femmes vaccinées, et apparaîtra avec un retard d une décennie ou plus par rapport à la vaccination en fonction du développement des lésions. La diminution possible d une circulation du virus chez les hommes (non vaccinables actuellement) et qui, non contaminés, ne seront pas non plus vecteurs de transmission, n est pas encore discutée au plan scientifique. On a donc une opportunité unique, facile d administration par rapport aux «modifications des conditions de vie» et en particulier de l alimentation (quand elles sont utiles), d influencer l apparition d un cancer, pour un coût annuel 6 fois moins élevé que les mesures de dépistage actuelles (et qui ne touchent actuellement que la moitié des femmes environ en Suisse!). 5

6 C est sur ces opportunités qu il convenait d axer la présentation, où une mesure préventive de base qui aboutit à une non-apparition de la maladie s ajoute à des mesures de dépistage déjà en place, pour un coût somme toute marginal. Le seul point à discuter encore, mais qui ne peut l être à ce stade, est celui de la modification des indications, de la forme et de la fréquence des contrôles des dépistages dans les années à venir, chez les personnes vaccinées et non-vaccinées. D. Information des professionnels de la santé et du public Cette information des professionnels de la santé scolaire a eu lieu en 4 séances régionales réunissant les médecins et les infirmières appelés à collaborer au printemps L information des professionnels a été structurée de manière à : les renseigner sur les aspects purement immunologiques de la vaccination, pour les vaccins vivants et les vaccins inactivés les plus courants, afin de consolider leurs connaissances (Dr B.Vaudaux), présenter le problème de l infection par les papillomavirus du point de vue clinique et les aspects de santé publique (Dr V.Woringer), situer les infections à papillomavirus dans le spectre des maladies infectieuses, et de rappeler les notions de base de santé publique et d infectiologie qui sont à la base de leur classification, et de rappeler les décisions fédérales qui ont mis en route cette campagne de vaccination nouvelle (Dr E.Masserey), présenter les bases du dispositif de vaccination cantonal, dans la mesure où se tenants et aboutissants n ont pas été présentés à l ensemble des participants déjà sollicités de fixer des dates et des disponibilités dans le cadre scolaire (Mme M. Archambault), discuter dans le détail les aspects pratiques du déroulement, sur la base d un dialogue avec les infirmières scolaires titulaires des établissements scolaires (Dr V.Woringer). Dans chaque établissement secondaire, des séances d information destinées aux parents ont eu lieu, où étaient aussi invités les médecins de la région, avec intervention sur demande locale du chef de projet. Les infirmières scolaires ont informé les jeunes filles et les garçons sur cette vaccination par une discussion d une période scolaire qui a eu lieu en classe ou de manière groupée. Pour chaque établissement une semaine avait été consacrée à cette phase d information. Un premier flyer de style «manga» a été conçu sur la base du modèle fédéral, et distribué au printemps à toutes les jeunes filles et leurs parents. A l automne, une bande dessinée, au format de brochure, de 32 pages, de promotion de la vaccination de la vaccination contre le HPV a été conçue par un groupe ad hoc comprenant Mme M. Archambault et Mme M. Mignon, et le dessinateur M. Bûche, dans le cadre du master en étude avancée en santé publique, IMSP, Université de Genève. Cette brochure a été distribuée à chaque élève garçon ou fille dans les établissements, et mise gratuitement à disposition des médecins installés. 6

7 Une affichette, basée sur les dessins de la brochure, au format A3, a été élaborée et distribuée aux communes lausannoises et aux professionnels en contact avec des jeunes, dans le but est de rappeler la poursuite de la campagne jusqu à fin 2012 et les moyens de se faire vacciner avant 20 ans. Tous ces moyens d information ont aussi été mis à disposition, gratuitement, des écoles membres de l Association vaudoise des écoles privées. Pour le grand public, un jeu de questions-réponses a été élaboré fin 2007, inséré dans le site SANIMEDIA du Service de la santé publique, et proposé à d autres structures s occupant de jeunes (ProFa, etc.). E. Déroulement de la campagne de vaccination La vaccination scolaire a commencé selon la planification à l automne 2008, après la phase d information, dès la fin du mois de septembre et jusqu à fin juin La vaccination a eu lieu par classe à l infirmerie de l établissement, durant les heures scolaires, en même temps que le rattrapage d autres vaccins (Di, Te, Per, Pol), ou la primo-vaccination contre l hépatite B, sur la base des indications du carnet de vaccination. [Le rappel de la 2ème dose, voire le cas échéant l administration de la première dose du vaccin ROR (rougeoleoreillons-rubéole) posait problème. Les indications scientifiques pour le vaccin contre le HPV ne certifiaient en effet pas sa compatibilité avec le vaccin ROR. La vaccination ROR a donc été déplacée, ou faite préalablement.] Pour la vaccination en cabinet médical, les directives du Service de la santé publique fixaient qu il fallait une ordonnance médicale pour chaque dose retirée à la pharmacie, gratuitement, le médecin étant remboursé pour sa prestation technique après annonce sur formulaire ad hoc. Les règles valables pour une éventuelle consultation lors de cette vaccination sont celle de la Lamal. Approvisionnement Vu le prix du vaccin et la remise de 2% accordée pour paiement à 30 jours, une planification rigoureuse des doses nécessaires dans le secteur scolaire, au jour près, était indispensable. Afin de rapprocher les stocks des utilisateurs, un réseau de 16 pharmacies a été crée dans le canton, pour servir de lieu de stockage d une capacité certes limitée à environ 600 doses, mais qui évitait de longs trajets aux infirmières pour aller chercher le vaccin. Les infirmières ne devaient pas faire de stocks dans leurs frigos d infirmerie au-delà de la consommation quotidienne et d une petite marge, et ne venir chercher les vaccins nécessaires que la veille du jour d utilisation, pour éviter les risques de perte. Les commandes, au minimum hebdomadaires, étaient soumises à plusieurs contraintes de : prévoir exactement les besoins au jour le jour, en tenant compte des modifications du programme de vaccination, tenir compte de l absence de livraison les lundis, 7

8 maintenir une réserve correspondant aux capacités de stockage des pharmacies, vérifier le stock chaque fin de semaine, pour tenir compte de l utilisation effective des vaccins. Ceci a très bien fonctionné grâce à la collaboration des pharmacies engagées, et le stock initial de 8'000 doses pour la commande initiale des 2 premières semaines de vaccination, estimée sur un 100% de candidates, a pu être réduit selon utilisation à un stock résiduel de 390 doses à la fin des vaccinations. Les pharmacies commandaient les doses nécessaires pour les médecins privés par le circuit habituel de leurs grossistes. F. Méthodes statistiques D après le recensement fédéral, le collectif éligible était évalué pour le canton de Vaud à environ 28'000 personnes dans le groupe d âge de 14 à 20 ans. Mais cela n était pas suffisant puisque certaines femmes, éligibles par l âge, seraient de fait exclues par le choix de la vaccination en milieu de formation. Cette planification ne renseignait que sur le nombre maximal de candidates à la vaccination. Un recueil exact était donc nécessaire. Une base de donnée (Excel) a été créée pour recenser précisément à la fois le nombre de jeunes filles vaccinées, l origine cantonale (pour des questions d assurance), le niveau scolaire, la filière pour les 7 ème années seulement, la date de naissance (avant/après le 1 er janvier 1988, pour des problèmes d assurance), le nombre de personnes vaccinées respectivement pour la 1 ère, 2 ème et 3 ème doses. Pour la vaccination scolaire, chaque établissement ou lieu de formation (en tout 106) disposait d une feuille particulière dans le fichier Excel, contenant les renseignements pour les 3 doses successives, de manière à vérifier les renseignements donnés par les infirmières. Chaque établissement était tenu de communiquer dans les 2 semaines suivant la vaccination les renseignements demandés. L élaboration de macros a permis, en totalisant par catégorie, de suivre en temps réel l évolution de la couverture pour l ensemble du canton. Les données de la vaccination en cabinet ont été collectées par les ordonnances pour remise de vaccin reçues dans les pharmacies, et ont fait l objet d une saisie particulière. Ce sont ainsi 5'023 doses qui ont été utilisées. G. Résultats Résultats globaux et par secteur de la vaccination scolaire 8

9 Sur 25'278 jeunes filles et femmes éligibles dans les établissements et lieux de formation choisis, on a vacciné pour la 1 ère dose 14'359 personnes (56,80%), pour la 2 ème 14'198 (56,17%), et pour la 3 ème 14'054 (55,60%), soit une perte à chaque dose d environ 0,5%. Hors scolarité obligatoire, seuls 269 élèves sur 13'543 proviennent d un autre canton romand ou d encore plus loin, soit 2%. [Tous les nombres d élèves vaccinées sont exacts, tandis que le nombre total de personnes éligibles a pu varier de manière insignifiante au gré des mutations en cours d année scolaire, et seul l effectif éligible pour la première dose a été établi.] Pour le secteur secondaire inférieur, y compris les enfants relevant de l enseignement spécialisé, des classes de raccordement et de développement, on a vacciné dans un collectif de 9'820 jeunes filles pour la 1 ère dose élèves (69,3%), pour la 2 ème dose élèves (68,7%), et pour la 3 ème dose (69,3%). En 7 ème année de scolarité, le pourcentage décroît graduellement de 76,7% en VSO, à 68,4% en VSG, et 56,1% en VSB. Globalement, la couverture de 7 ème année est de 65,6%, contre 69,7% pour les 8 ème et 71,9% pour les 9 èmes, et même 71,9% pour les classes de 10 ème de raccordement. Pour les gymnases, le taux de couverture cantonal est de 50,1%, avec une perte entre les doses de l ordre de 0,5%. Dans les écoles professionnelles, le taux moyen est de 39,0% (perte de 0,9% entre les doses). Dans les OPTI, on obtient 70,2% (perte de 2% entre chaque dose). Résultats de la vaccination scolaire par région ou régions urbaines Les résultats ont aussi été regroupés par région, soit Alpes vaudoises, Broye, CRENOL, Côte et ville de Lausanne, pour les analyser après classement dans les 3 catégories d élèves décrites ci-dessus (OPTI exclus). En comparant les résultats pour la 1 ère dose (voir annexe), on observe une décroissance des taux de couverture en passant de la scolarité obligatoire à 67% - 72%, aux gymnases à 43% - 58%, puis aux écoles professionnelles à 34% - 42%. Une certain effet régional est remarqué, avec des taux plus bas dans les régions Broye et surtout Côte, particulièrement pour la scolarité obligatoire (- 5%) et les gymnases (-14%), pour des effectifs comparables entre régions. En regroupant pour la scolarité obligatoire (classes de 7 ème, 8 ème et 9 ème ) les résultats des villes de Nyon, Yverdon, Vevey et Montreux, on obtient un taux moyen de 68,9%, comparable à celui de la ville de Lausanne (74,0%). Résultats de la vaccination en privée en cabinet médical, globaux et par district 9

10 Les résultats sont détaillés dans les 11 districts vaudois, plus la ville de Lausanne qui a été détachée de son district pour l analyse. Ce sont en tout doses qui ont été retirées dans les pharmacies. Le détail des ordonnances faites par les médecins permet dans une proportion très élevée de situations de connaître l âge de la jeune fille. Le tableau montre qu il y a eu un quart de ces doses utilisées pour des jeunes filles de 11 à 15 ans, et trois quart de 16 à 20 ans. La population des districts est connue par le Service cantonal de recherches et d information statistiques (SCRIS), qui donne pour la dernière fois en 2008 l effectif des filles des différentes communes et districts. Sur la base du domicile du cabinet médical où la vaccination a eu lieu, et de ces effectifs d enfants, on obtient en divisant le nombre de doses par district par ces effectifs le taux de couverture additionnel ainsi obtenu. Ces taux varient de 1% à 8% par district et globalement pour toutes les doses retirées en pharmacie sur l ensemble du canton le taux moyen est de 4,0%. On note qu à Lausanne et Nyon, région aussi urbanisée, les taux additionnels sont les plus élevés, par opposition à des régions à prédominance rurale, l Ouest lausannois et le district de Lausanne sans la ville de Lausanne ne présentant pas les mêmes caractéristiques. Si l on fait la répartition du nombre de doses administrées par médecin, on voit que la plupart des médecins a administré moins de 20 doses, alors qu à l autre extrême certains ont dépassé la centaine de doses. H. Discussion Le contexte médiatique, une prédominance de critiques, et une discussion avortée sur les vrais enjeux faisaient craindre que la campagne ne soit pas un succès. Nous avons dû au niveau cantonal prendre le relais et compenser ces lacunes. Après voir correctement et extensivement informés d abord les professionnels directement impliqués dans la campagne, et tenu des conférences avec les parents, les différents problèmes en relation avec les sujets d incompréhension potentielle ont été en majorité résolus. Le changement des habitudes de programmation a été un élément réellement nouveau pour les professionnels de la santé en milieu scolaire, et bousculait quelques habitudes et des possibilités d adaptation locales aux aléas. La bonne collaboration, la discipline de l immense majorité d entre eux a fait que les problèmes ont été surmontés, sans qu il y ait rupture de stock ou obstacle mis à la vaccination des élèves aux moments prévus. La hiérarchie connue pour les vaccinations déjà introduites des taux de couverture décroissant en passant de la VSB, à la VSG puis à la VSO est retrouvé intégralement. La précédent expérience de la vaccination contre l hépatite B, introduite en 3 doses en 1997, est un point de comparaison utile pour une campagne se déroulant dans les mêmes régions, pour une maladie encore moins connue du grand public, et dont l impact sur la santé des femmes était beaucoup moins médiatisé que pour le cancer du sein. 10

11 La comparaison, par exemple pour la ville de Lausanne, entre le taux de couverture obtenu la première année de vaccination contre l hépatite B en 1997, 58,7%, et celui pour la vaccination pour le HPV, 70,1%, est très encourageant. C est le reflet d une tendance générale, lente, d élévation des taux de couverture complète en fonction de l âge de tous les vaccins traditionnels de l ordre de 1,0% à 1,5% par an. [Le taux de couverture moyen dans le canton de Vaud ne peut être calculé parce que l année scolaire ne correspond pas à l année civile qui sert de base au calcul de la couverture dans le privé]. I. Conclusion Cette campagne de vaccination a permis de transmettre et de discuter des notions encore inconnues du grand public : la carcinogenèse virale, l atteinte primaire asymptomatique, l absence de moyen simple de détecter la persistance in situ du virus, le long délai jusqu à l apparition des premières lésions détectables, la transmission de l infection par des partenaires qui ne pouvaient être vaccinés efficacement, la protection seulement partielle par la vaccination en raison de la multiplicité des virus infectants, l utilité de se vacciner même si l on avait déjà eu des relations sexuelles (risque dépendant du nombre de partenaires), la nécessité établie de continuer les contrôles de dépistage, l incertitude sur la nécessité d un rappel de vaccination ultérieur, et in finem le potentiel d économie de la vaccination généralisée malgré le prix unitaire surprenant et élevé de la dose de vaccin. D après les résultats à l issue de cette campagne initiale d introduction de la vaccination, on note un certain nombre d éléments favorables : une couverture vaccinale élevée d emblée, supérieure à celle de l hépatite B en 1997, pas de vrai gradient du taux de couverture au niveau de la scolarité obligatoire entre l Est et l Ouest du canton de Vaud, comme cela avait été le cas pour l hépatite B en raison de la polémique française (présente aussi pour le HPV!), des taux comparables entre ville et campagne, aucune réaction de type allergique vrai. Parmi les éléments moins satisfaisants, on note la persistance de l effet bien connu, inverse, entre les compétences scolaires et le taux de couverture mis en évidence au niveau des 3 filières de 7 ème année, et dans les gymnases dont les élèves sont tous issus de VSB, le taux de couverture relativement faible dans les écoles professionnelles, en opposition avec la position des élèves, à priori plus impliqués dans la vie active et plus proches de 11

12 la fin de leur formation. Cet élément pourrait être dû au système de formation duale, qui fait que les apprentis ne suivent que 2 jours de cours, et que la vaccination est ainsi plus difficile à organiser, comme les occasions perdues d être rattrapées. Quoi qu il en soit, le fait de vacciner une proportion élevée de la population féminine jusqu à 20 ans révolus. Cela est très encourageant et permettra certainement de mesurer dans le futur, avec quelques années d avance, les effets de réduction de la carcinogenèse chez les personnes vaccinées. 12

13 total 4 régions scolarité obligatoire Effectif total des filles dans l'établissement par filière de formation dose HPV 1ère 2ème 3ème Taux couverture 1ère dose 7ème VSO % 7ème VSG % 7ème VSB % 8ème (filles) % 9ème (filles) % 10ème RACC % SESAF /Développement /Autres % taux de couverture moyen 69.3% 68.7% 69.3% total filles total 4 régions - gymnases Effectif total des filles dans l'établissement par filière de formation dose HPV 1ère 2ème 3ème gymnase (nées avant 1er janvier 1988) gymnase (nées après 1er janvier 1988) taux de couverture moyen 50.1% 49.5% 48.8% total filles

14 total 4 régions - écoles professionnelles Effectif total des filles dans l'établissement par filière de formation dose HPV 1ère 2ème 3ème école professionnelle (avant ) école professionnelle (après ) taux de couverture moyen 39.0% 38.8% 37.3% total filles total OPTI Effectif total des filles dans l'établissement par filière de formation dose HPV 1ère 2ème 3ème OPTI (avant ) OPTI (après ) taux de couverture moyen 70.2% 68.3% 66.0% total filles

15 Alpes vaudoises - scol obl Effectif total des filles dans l'établissement par filière de formation 1ère 2ème 3ème Broye - scol obligatoire Effectif total des filles dans l'établissement par filière de formation * 1ère 2ème 3ème 7ème VSO ème VSG ème VSB ème (filles) ème (filles) ème RACC SESAF /Développement /Autres taux de couverture moyen 71.8% 70.1% 72.2% 69.0% 68.4% 67.8% total filles CRENOL - scol obligatoire Effectif total des filles dans l'établissement par filière de formation 1ère 2ème 3ème COTE - scol obligatoire Effectif total des filles dans l'établissement par filière de formation 1ère 2ème 3ème 7ème VSO ème VSG ème VSB ème (filles) ème (filles) ème RACC SESAF /Développement /Autres taux de couverture moyen 70.7% 69.8% 70.0% 66.8% 67.3% 68.4% total filles

16 gymnase (nées avant 1er janvier 1988) gymnase (nées après 1er janvier 1988) Alpes vaudoises - gymnases Effectif total des filles dans l'établissement par filière de formation 1ère 2ème 3ème Broye -gymnases Effectif total des filles dans l'établissement par filière de formation 1ère 2ème 3ème taux de couverture moyen 58.0% 58.2% 59.7% 42.9% 42.7% 41.2% total filles gymnase (nées avant 1er janvier 1988) gymnase (nées après 1er janvier 1988) CRENOL - gymnases Effectif total des filles dans l'établissement par filière de formation * 1ère 2ème 3ème COTE - gymnases Effectif total des filles dans l'établissement par filière de formation * 1ère 2ème 3ème taux de couverture moyen 52.8% 51.9% 49.8% 43.8% 43.1% 44.3% total filles

17 Alpes vaudoises - écoles prof Effectif total des filles dans l'établissement par filière de formation * 1ère 2ème 3ème Broye - écoles prof Effectif total des filles dans l'établissement par filière de formation * 1ère 2ème 3ème école professionnelle (avant ) école professionnelle (après ) taux de couverture moyen 33.4% 32.3% 31.8% 39.9% 42.0% 38.7% total filles CRENOL - écoles prof COTE - écoles prof Effectif total des filles dans l'établissement par filière de formation * 1ère 2ème 3ème Effectif total des filles dans l'établissement par filière de formation * 1ère 2ème 3ème école professionnelle (avant ) école professionnelle (après ) taux de couverture moyen 41.6% 40.8% 39.8% 35.2% 35.0% 32.6% total filles

18 TOTAL - scolarité obligatoire pour la 1ère dose Alpes vaudoises Broye Crenol Côte Lausanne effectif vaccinées taux de couverture effectif vaccinées taux de couverture effectif vaccinées taux de couverture effectif vaccinées taux de couverture effectif vaccinées taux de couverture Taux couverture 1ère dose 7ème VSO (filles) % % % % % 79.1% 7ème VSG (filles) % % % % % 69.1% 7ème VSB (filles) % % % % % 56.8% 8ème (filles) % % % % % 70.2% 9ème (filles) % % % % % 72.4% 10ème RACC (filles) % % % % 69.6% SESAF/Dév/Autres (filles) % % % % 77.3% OPTI (avant ) 0 0 OPTI (après ) % total filles % total OPTI Taux global 70.1% taux de couverture moyen par région % % % % % 18

19 Nombre de doses en cabinet médical privé et proportion du collectif des jeunes filles vaccinées en fonction de l'année en cours % % 600 année en cours % 3.0% 2.0% proportion effectif proportion des vaccinées en privé % 0 11ème 12ème 13ème 14ème 15ème 16ème 17ème 18ème 19ème 20ème nombre de doses 0.0% 19

20 Taux de couverture additionnel obtenu par la vaccination en cabinet médical privé en fonction du district 7.0% 6.0% 5.0% 4.0% 3.0% 2.0% doses taux de couverture en privé 1.0% 0.0% Gros-deVaud Jura-Nord vaudois Lausanne (- ville) Lausanne Ville Lavaux-Oron Morges Nyon Ouest lausannois Riviera-Pays d'enhaut district 20 Broye-Vully Aigle nombre de doses taux de couverture additionnel