HORMONOLOGIE - REPRODUCTION Acidocétose : bases physiologiques et biochimiques, principaux signes sémiologiques

Transcription

1 19/03/2015 NAUD Romain L3 CR : AUDOAURD Justine Hormonologie Reproduction Pr P. Darmon 10 pages Acidocétose : bases physiologiques et biochimiques, principaux signes Plan A. Généralités B. Cétogenèse I. Physiologie : le jeûne II. Rappel sur la cétogenèse et les corps cétoniques C. Physiopathologie de l'acidocétose diabétique D. Circonstances de survenue I. Déficit absolu en Insuline II. Déficit relatif en Insuline Formes cliniques particulières E. Clinique de l'acidocétose I. Première phase : phase de cétose simple II. Deuxième phase : phase d'acidocétose F. Diagnostic G. Examens complémentaires H. Diagnostics différentiels I. Complications de l'acidocétose I. Infections II. Complications hématologiques J. Traitements Complications digestives I. Base du traitement II. Surveillance du traitement K. Complications du traitement I. Hypoglycémie et hyperkaliémie II. Œdème cérébral Surcharge hydrosodée IV. Hypophosphorémie 1/10

2 A. Généralités L acidocétose diabétique est une complication métabolique aiguë potentiellement grave et parfois létale. Son incidence est très difficile à évaluer, c est très variable en fonction de l âge, du sexe, de la prise en charge des patients, etc. C est de l ordre de 5 à 15 épisodes / patients diabétiques / an. Elle peut engager le pronostic vitale (2-5% de mortalité dans les pays développés et 5-24% dans les pays en développement). Il n y a aucune donnée en France. Ce sont des données assez anciennes, c est aujourd hui en amélioration notamment grâce à la prévention, l éducation des patients ainsi que leur prise en charge. L'acidocétose correspond à une carence absolue (cas du diabète de type I car la cellule β n'arrive plus à sécréter de l'insuline) ou relative (cas des insulino-résistances où le pancréas va quand même créer de l'insuline, c est une carence relative car il en faudrait beaucoup plus pour avoir le même effet que chez une personne non diabétique) en insuline. Elle est associée à une élévation des hormones de contre régulation, c est-à-dire glucagon, catécholamines, cortisol, et hormone de croissance GH, liée à une situation de stress ou d'infection. On utilise couramment le terme de coma acido-cétosique. Mais c est un abus de langage, il y a rarement un vrai coma (environ 10% des cas). Il peut y avoir une perte de connaissance, des confusions ou bien de la stupeur. On parle d acido-cétose mais il serait plus logique de parler de céto-acidose d un point de vue temporel car c est avant tout une accumulation de corps cétonique. Il faut savoir la reconnaître, la prévenir et la traiter. B. Cétogenèse I. Physiologie : le jeûne Les corps cétoniques se retrouve lorsque la balance glucagon/insuline est un peut particulière, c'est à dire lorsque l'on a une augmentation des taux des glucagon et une baisse des taux d'insuline. C'est ce que l'on a par exemple à distance des repas, en situation de jeûne, on a une diminution de l insuline et hausse du glucagon afin de maintenir un taux constant de glucose. On augmente dans ce cas les voies cataboliques comme par exemple la lipolyse. Ceci libère des Acides Gras (AG) qui vont être β-oxydés au niveau de la mitochondrie au niveau hépatique. Ceci forme les corps cétoniques qui vont servir de substrats énergétique au muscle et au cerveau. Il y a donc une cétogenèse physiologique lors des jeûnes, mais ce n'est pas celle qui nous intéresse aujourd'hui. Celle qui nous intéresse c'est celle du patient diabétique qui va se passer lorsqu'il est en carence insulinique ainsi qu'en augmentation des taux des hormones de contre-régulation. 2/10

3 II. Rappel sur la cétogenèse et les corps cétoniques Les corps cétoniques sont des acides forts (le β-hydroxybutyrate qui est majoritaire et l Acétoacétate) qui se retrouvent dans le sang et les urines. Il y a aussi l acétone qui va se retrouver dans l haleine des patients (car il est très volatil) où on a une «odeur de pomme reinette». Concernant la cétogenèse, le prof en a brièvement parlé. Voici le schéma de la voie métabolique mais le cours du Dr Saveanu est beaucoup plus ccomplet. C. Physiopathologie de l'acidocétose diabétique On a une carence insulinique et une hausse des hormones hyperglycémiantes : hausse de la lipolyse et des AG libres donc hausse de la cétogenèse, comme lors du jeûne. Lorsque les corps cétoniques s accumulent, vu que ce sont des acides forts va s installer une acidose métabolique. D un autre côté, vu qu'on a une carence insulinique, on va avoir une hausse de la production de glucose (glycogénolyse et néoglucogenèse) au niveau du foie. On a de plus une insulinorésistance due aux hormones de contre-régulation. l'hyperglycémie apparaît Cette hyperglycémie entraîne une glycosurie (apparaît pour une glycémie > 1,80g/L) qui peut être majeure. Ceci entraîne un appel d eau (fuites hydriques) et on a une diurèse osmotique (polyurie) entraînant une déshydratation. On aura donc aussi une polydipsie pour compenser la polyurie. La déshydratation va aggraver l accumulation des corps cétoniques dans le sang et donc l acidose. 3/10

4 D. Circonstances de survenue L'acidocétose concerne principalement le diabète de type I car on aura une carence absolue en insuline par destruction auto-immune des cellules β. Soit c est un mode d entrée dans la maladie (on parle «d'acidocétose inaugurale» qui va permettre de poser le diagnostic) soit elle sera présente dans la maladie déjà diagnostiquée. Mais l'acidocétose ne concerne pas que le diabète de type 1, elle concerne aussi le diabète de type 2, le diabète de type 1 lent, diabète de type 1B, ou d autres pathologies. Pratiquement tous les diabètes peuvent avoir une acido-cétose. Ceci s'explique par une hausse de l'insulino-résistance ayant les mêmes conséquences que la carence insulinique. I. Déficit absolu en Insuline Il se retrouve dans le diabète de type 1. Il y a alors deux solutions. L'acidocétose permet la découverte du diabète : on a une entrée de la maladie dans 30% des acidocétoses dans le diabète de type 1. L'acidocétose fait parti d'un diabète déjà diagnostiqué et traité. La carence insulinique peut alors être un arrêt accidentel ou volontaire de l'insulinothérapiee. L'arrêt accidentel de l insulinothérapie a lieu lors d'un problème technique avec le dispositif d injection, d'une dysfonction de la pompe à insuline par obstruction du cathéter par exemple, etc. L incidence est en régression (grâce à l éducation et la fiabilité du matériel). Il faut noter qu'il y a deux fois plus d acidocétose sous pompe (étude DCCT) que sous injection avec une incidence de 3% des patients / année. L'arrêt volontaire de l insulinothérapie peut être du à une sous-insulinisation par peur de l hypoglycémie, à un arrêt des injections et de l autosurveillance glycémique, à un déni de la maladie (surtout chez les adolescent qui ne peuvent plus le supporter), ou à des trouble du comportement alimentaire très fréquents dans le diabète de type 1 (20% des acidocétoses récidivantes). Ces troubles du comportement alimentaire concernent souvent des jeunes filles qui ont compris que lorsqu'elles ne font pas leur insuline et qu'elles restent à 3g/L de glycémie, elles perdaient du poids, la glycémie étant diminuée par la glycosurie. Très rarement le déficit absolu en insuline peut être du par des agents pharmacologiques qui ont une action toxique directe sur les cellules β (pentamidine, hydantoïne, tacrolimus). II. Déficit relatif en insuline Il est dans la plupart des cas du à un accroissement brutal des besoins en insuline (insulinorésistance) du à : des infections graves : une infection sévère comme un sepsis fait augmenter nettement les besoins en insuline et si le patient n'augmente pas ses doses d insuline, il va se retrouver avec un déficit relatif en insuline. De plus, quand on est malade et qu'on a de la fièvre on mange moins, ce qui fait qu'on a tendance à s'injecter moins d'insuline pour pallier la baisse d'apport énergétique, ce qui aggrave encore plus la crise. un IDM, un AVC car les hormones du stress sont sécrétées et elles induisent une insulino-résistance et donc une hausse des besoins en insuline un traumatisme, un stress chirurgical (pour les mêmes raisons que l'idm ou l'avc) certains médicaments : des corticoïdes, des β-mimétiques, des antipsychotiques de dernière génération des grossesses insuffisamment surveillées (3 ème trimestre où il y a une hausse des besoins en insuline) des endocrinopathies (hyperthyroïdie, phéochromocytome, hypercorticisme), pancréatite, etc. car dans 4/10

5 ces maladies les hormones sécrétées en excès augmentent l'insulino-résistance (hormones thyroïdiennes, catécholamines, corticoïdes, etc.). Mais aucune cause n est retrouvée dans 2% des cas. Formes cliniques particulières a. Acidocétose chez le sujet Africain C est un diabète atypique avec tendance à la cétose. Il y a une prédominance masculine. Ce diabète ne touche en réalité pas que les africains. La découverte se fait sur une symptomatologie typique du type I, mais avec AC négatifs. Il y a des périodes d'acidocétose puis de rémission prolongée suite à un traitement oral comme pour le diabète de type 2 équilibrant très bien le patient. Puis quelques années après, l'évolution va pencher vers une récidive (avec une sidération de la sécrétion de l'insuline, le mécanisme n'est toujours pas connu). A terme, on peut devenir insulinodépendant (50% des cas). b. Acidocétose chez la femme enceinte Elle a lieu plutôt au troisième trimestre, chez la patiente diabétique. Lors d'une infection, d'un traitement par β- mimétique (lors de facteurs favorisant une insulinorésistance en quelque sorte) la patiente va avoir un excès de corps cétoniques qui vont pouvoir passer la barrière foeto-placentaire et ces corps cétoniques vont pouvoir provoquer des hypoxies fœtales ou bien des Mort Fœtale In Utero (MFIU). C'est donc très important à diagnostiquer. c. Acidocétose sous pompe à insuline L'apparition est très rapide, due à un problème technique, une obstruction du cathéter Une éducation du patient est nécessaire. IV. Quelques chiffres sur l'acidocétose diabétique Les différents types de diabète : 2/3 des acidocétoses diabétiques se font sur un diabète de type 1 et 1/3 sur un diabète de type 2 La répartition en fonction de l'âge : 18% ont moins de 18 ans 56% sont entre 19 et 44 ans (la grande majorité est dans cette tranche, c'est une complication plutôt de la personne avant ans) 24% sont entre 45 et 65 ans 2% ont plus de 66 ans Le sex ratio est de 1 et 45% des gens ne sont pas caucasiens («No white»). E. Clinique de l'acidocétose I. Première phase : phase de cétose simple Symptômes liés à l hyperglycémie : asthénie, syndrome polyuropolydipsique, perte de poids crampes nocturnes, troubles visuels. L'asthénie peut entraîner des troubles d accommodation du cristallin et donc des troubles visuels. 5/10

6 Le Syndrome cardinal correspond à l'association du syndrome polyuropolydipsique et de l'amaigrissement alors que les gens continuent à manger. Symptômes liés à la cétose : douleurs abdominales, nausées, vomissements, anorexies, haleine à l odeur caractéristique d acétone. Le risque principal si on ne voit pas ces signes, c'est la déshydratation. A ce stade, le patient diabétique bien éduqué peut éviter l aggravation de la cétose simple vers l acidocétose. Le patient peut donc se gérer lui-même (insuline, boire, etc.) II. Deuxième phase : phase d'acidocétose Symptômes liés à l hyperglycémie (avec le syndrome cardinal par exemple) et à la cétose vus précédemment Symptômes liés à l acidose métabolique : Polypnée > 20 cycles / minute, dyspnée ample et bruyante en deux temps (ou Kussmaul en 4 temps au maximum avec pause inspiratoire et expiratoire) Troubles de la conscience : obnubilation dans 70% des cas (ce sont des patients un peu vaseux) ; coma calme de profondeur variable, sans signe de localisation avec aréflexie ostéotendineuse dans 10% des cas ; ces signes sont absents dans 20% des cas. Troubles digestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales qui peuvent faire égarer le diagnostic et faire penser à une urgence chirurgicale surtout chez l enfant (crise d appendicite par exemple) Parfois la vasodilatation périphérique entraîne une perte de chaleur et donc une hypothermie sévère (pouvant être <35 ) pouvant être de mauvais pronostic et pouvant signer une infection sévère. Symptômes liés à la déshydratation : dus à une compensation insuffisante de la diurèse osmotique, aux vomissements, etc. Déshydratation extra cellulaire : pli cutané, hypotension, tachycardie. On a un risque majeur de collapsus (vasodilatation secondaire à l acidose) Déshydratation intracellulaire : soif sécheresse buccale, hypotonie des globes oculaires F. Diagnostic La clinique très évocatrice fait réaliser : La glycémie capillaire Une bandelette urinaire (glycosurie, cétonurie qui est plus importante pour le diagnostic) Une cétonémie (β-hydroxyburyrate en particulier) capillaire L acidocétose diabétique se définit le plus souvent par : hyperglycémie > 2.5g/L, glycosurie franche cétonurie + à +++ ou cétonémie > 3mmol/L mais ça commence à devenir positif au dessus de 0,6 mmol/l acidose métabolique avec bicarbonates < 18mmol/L avec un ph qui va diminuer 6/10

7 Pour les croix de la cétonurie, il a expliqué que c'est le système de notation des bandelettes urinaires au sujet de la cétonurie (allant de 1 croix à 4 croix par exemple). G. Examens complémentaires Il y en a plusieurs à réaliser, afin de diagnostiquer les complications de l'acidocétose : Glycémie Ionogramme sanguin On peut avoir une fausse hyponatrémie (Na corrigée = Na mesurée * (glycémie 1)) ou une hypernatrémie s il y a une déshydratation sévère intracellulaire. La natrémie peut donc être diminuée, normale ou élevée. On a une déplétion potassique constante (il a insisté sur le fait qu'on l'a toujours) due à de nombreux facteurs, notamment la fuite urinaire mais attention car une hyperkaliémie est constatée dans 30% des cas lors de la phase initiale de la prise en charge, elle est due à l'acidose. Cette hyperkaliémie transitoire sera vite transformée en hypokaliémie. Cette hypokaliémie va vite s'aggraver lors de la mise en place du traitement insulinique (cf. plus bas). Les bicarbonates sont < 18mmol/L Osmolalité plasmatique modérément augmentée ( mOsm/kg) On a un trou anionique : [sodium (chlore + bicarbonate)] > La phosphorémie est généralement augmentée (liée à l'acidose, à une petite insuffisance rénale fonctionnelle, à l'insulinopénie). Ici aussi lors du traitement le phosphore va migrer dans la cellule sous l'effet de l'insuline (tout comme le potassium). Il faut donc faire attention lors du traitement (cf. plus bas ici aussi). Urée, créatinine, protides, hématocrite (pour chercher une déshydratation extracellulaire ou une insuffisance rénale fonctionnelle) Gaz du sang (ph < 7.30 = acidose mais souvent le ph est même <7) NFS (hyperleucocytose à PNN qui signe une déshydratation, un stress ou une infection) ECG (retentissement de la dyskaliémie, troubles de la repolarisation, etc.) Triglycérides (hypertriglycéridémie par inactivation de la lipoprotéine lipase (due à la carence insulinique) et/ou majoration de la synthèse hépatique des VLDL) En fonction du contexte seront discutés : Hémocultures par exemple lors d'une possible infection ou on fera aussi un ECBU, une radio du thorax, etc. Troponine si suspicion d'infarctus β-hcg pour savoir s'il y a une grossesse inconnue Amylase, lipase (elles sont classiquement augmentées, donc on ne les dose seulement si on a des signes cliniques) pour voir s'il y a une pancréatite aiguë dans quel cas elles seront beaucoup augmentées HbA1c (pour évaluer l ancienneté du déséquilibre glycémique car la modification de l hémoglobine glyquée met plus de temps à se modifier que la glycémie) 7/10

8 H. Diagnostics différentiels Circonstances de la survenue Acidocétose diabétique Insulinopénie relative ou absolue Acidocétose alcoolique Alcoolisme chronique et/ou pancréatite Coma hyperosmolaire Diabète type 2, sujet âgé, déshydratation Acidose lactique Hypoxie, oligoanurie, metformine Glycémie 2-6 g/l Normale ou basse > 8g/L Variable Acétonémie +++ Variable Normale ou une croix ph Bas Bas Normal Bas Cause du trou anionique Corps cétoniques β-hydroxybutyrate Normal Lactates Déshydratation Modérée Non Sévère Modérée +/- Chez certains diabétiques, on peut avoir une cétose de jeûne avec une absence de glycosurie et une absence d acidose. I. Complications de l'acidocétose I. Infections Ici les patients sont fragiles, ils peuvent s'infecter. Les infections les plus courantes sont les pneumopathies, infections urinaires et les mycoses (on évite les sondes). Cas particulier (selon le prof c'est «dans les livres, j'en ai jamais vu personnellement mais si ça traîne vous serez au courant»): mucormycose pour les patients immunodéprmés, ils ont une sinusite aiguë, une rhinorrhée muco-sanguinolante et un œdème de la face. Le traitement est chirurgical et antibiotique. II. Complications hématologiques Ce sont des patients très déshydratés. On observe des troubles de la coagulation (surtout si hyperosmolarité associée), des risques de complications thrombo-emboliques. On fait alors une prévention par HBPM si mauvais état veineux et/ou hyperosmolarité. Complications digestives On peut avoir des gastrites hémorragiques (de stress notamment, on peut saigner sur un gros stress) mais aussi une pancréatite aiguë (10-15% des acidocetoses). Il y a un diagnostic différentiel qui est l élévation non spécifique de l amylase et de la lipase au cours de l acidocétose. Le diagnostic de pancréatite aiguë doit donc être évoqué si : amylase > 3N (VPP = 69%) ou lipase > 3N (VPP = 52%) ou hypertriglycéridémie > 10g/L. Il faut confirmer par scanner. 8/10

9 J. Traitements I. Base du traitement Il repose sur : La restauration de la volémie (par un sérum salé isotonique puis glucosé) car ce sont des gens déshydratés. On commence en général par 1-2L de sérum physiologique pendant les deux premières heures puis on sera entre 3 et 6 L pendant les 24 premières heures. Il existe cependant de nombreux protocoles. La correction de la carence insulinique (insulinothérapie en IV car c'est le plus rapide et le plus efficace. On commence en général par 10 unités par heure puis on réadapte au fur et à mesure du temps), de l acidocétose (bicarbonates, si ph < 7 donc très bas) et des désordres hydro-électriques (surtout pour l hypokaliémie +++ «on ne vous loupera pas si vous loupez ça dans votre réponse») En général, on ne traite pas l'acidose car en traitant la carence insulinique ainsi que les désordres hydroélectriques/la volémie, l'acidose va se corriger toute seule. Le traitement du facteur déclenchant Elle requiert à une hospitalisation en urgence : soit en réanimation (si ph<7, hypokaliémie dès le début, trouble de la conscience avec coma profond ou défaillance cardio-vasculaire) soit en service de diabétologie (la plupart du temps) ou alors en médecine interne ou médecine générale II. Surveillance du traitement Elle est d'abord clinique avec TA, FC, FR, diurèse et conscience notamment. Première heure : 2x/h puis 1x/h les 4h suivantes puis toutes les 2-4h Elle est ensuite biologique : Initiale (glycémie horaire, cétonurie, cétonémie, ionogramme, urée, créatininémie, GDS, ECG) Par la suite : ionogramme, réserve alcaline, toutes les heures puis toutes les 4h On fait aussi des soins de nursing et des préventions des complications du décubitus. K. Complications du traitement I. Hypoglycémie et hyperkaliémie On réalise une prévention par supplémentation et surveillance du potassium. En effet, l'hypokaliémie entraîne des risques de trouble du rythme cardiaque et de détresse respiratoire. On supplémente même les patients ayant une kaliémie normale puisqu'avec l'insuline, le potassium va rentrer dans les cellules et va entraîner une hypokaliémie. Pour un patient qui rentre avec une hyperkaliémie (rappel : 30% des cas), on traite pendant une heure ou deux puis on supplémente quand même. Si les patients sont en hypokaliémie, on supplémente directement. On peut administrer par exemple 15-18g de potassium 2-3 fois par jour. On continue les contrôles du traitement (ionogramme, ECG, etc.) 9/10

10 L'hypoglycémie est une autre complication. On surveille donc de près la glycémie capillaire puis ensuite on administre non plus du sérum physiologique mais du sérum glucosé, d'abord à 5 puis à 10%. Ceci prévient l'hypoglycémie. Puisque la maladie est liée à une carence en insuline, on en apporte beaucoup. Mais comme l'insuline est hypoglycémiante, il faut aussi apporter des quantités importantes de glucose. II. Œdème cérébral Avec l'hypokaliémie et l'hypoglycémie ils forment les trois complications principales du traitement de l'acidocétose diabétique. Il y a un risque de mortalité et de morbidité (surtout chez les enfants). Il peut apparaître si on traite trop vite une hyperglycémie, question d'osmolarité par le sucre et d'attirance de l'eau par le sucre. Quelqu'un qui est à 5g/L on ne le descend pas directement à 1g/L. La deuxième cause est l'hyperydratation (ici il parlait de l'hyperhydratation qu'on apporte pour traiter cette acidocétose). Il faut donc réhydrater de façon progressive. On peut avoir des troubles de la conscience et un coma d apparition secondaire (amélioration biologique). La prévention se fait en évitant une baisse trop rapide de la glycémie, il faut donc faire attention aux apports hydrosodés en excès (< 50mL/kg pendant les 4 premières heures) Surcharge hydrosodée La cause est la correction trop rapide de l hypovolémie qui cause une altération de la membrane alvéolocapillaire (acidose + hyperventilation). Les facteurs favorisants sont l âge, l insuffisance rénale ou cardiaque. Le diagnostic différentiel est un IDM silencieux. La prévention se fait par réhydratation progressive, surveillance (FC, FR, TA, diurèse et auscultation). IV. Hypophosphorémie Elle se démasque avec la correction de l acidose. Il n est pas banal d arriver à une hypophosphorémie mais quand elle y est elle peut entraîner des signes neurologiques (avec des paresthésies, dysarthrie, des tremblements), musculaires (faiblesse, myalgie), cardiaques ou hématologiques (anémie hémolytique par exemple). Bon courage pour le cours, l'acidocétose diabétique n'aura dorénavant plus de secret pour vous! 10/10